汪洋

急性闌尾炎是臨床最常見的外科急腹癥, 自1886年開始多以開腹手術(shù)治療為主, 其治療效果明顯, 但也存在弊端。如容易發(fā)生切口感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥, 切口感染延長患者的住院時間, 導(dǎo)致額外的醫(yī)療經(jīng)費支出及切口延遲愈合, 增加患者的痛苦［1］。近年來腹腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床,腹腔鏡闌尾切除術(shù)亦日益成熟, 已被更多的醫(yī)生和患者所接受。腹腔鏡技術(shù)手術(shù)時間短, 切口感染率低且術(shù)后并發(fā)癥少, 明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。本文通過回顧性分析135例行闌尾切除術(shù)患者的臨床資料, 探討不同術(shù)式對本病的臨床效果和安全性的差異, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年1月~2018年2月治療的135例闌尾炎患者作為研究對象, 其中男85例, 女50例, 年齡13~66歲, 平均年齡(25.5±15.1)歲, 患者有轉(zhuǎn)移性右下腹痛、腹脹、發(fā)熱等臨床癥狀, 術(shù)前均經(jīng)彩超或CT明確診斷為闌尾炎。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣、患者意愿及自身條件將所選患者分為A組(行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療, 90例)和B組(行小切口闌尾切除術(shù)治療, 45例), 再根據(jù)是否為單孔手術(shù)將A組進一步分為A1組(行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù), 45例)與A2組(行多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù), 45例)。A1組患者中, 術(shù)后病理診斷急性單純性闌尾炎28例, 急性化膿性闌尾炎5例, 壞疽性闌尾炎2例, 慢性闌尾炎10例；A2組患者中, 術(shù)后病理診斷急性單純性闌尾炎14例, 急性化膿性闌尾炎15例, 壞疽性闌尾炎2例, 慢性闌尾炎14例；B組患者中, 術(shù)后病理診斷急性單純性闌尾炎22例, 急性化膿性闌尾炎10例, 壞疽性闌尾炎5例, 慢性闌尾炎急性發(fā)作8例。A1、A2、B組患者闌尾炎類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 A組患者取仰臥位, 采用靜吸復(fù)合麻醉下進行手術(shù)。于臍部切口注入二氧化碳(CO2)人工氣腹, 控制成人腹壓 11~14 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa), 兒童 10~12 mm Hg。置入10 mm Trocar觀察腹腔內(nèi)情況。若腹腔粘連不嚴重, 腹腔積液不多, 可行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(A1組), 向下延長切口2.0~2.5 cm, 呈倒三角型置入2枚5 mm Trocar和l枚10 mm Trocar；若腹腔粘連嚴重則行多孔法(A2組), 臍上切口造氣腹, 進鏡觀察腹腔情況后, 分別于下腹臍兩側(cè)約4 cm處左右對稱做兩處切口, 左側(cè)探入抓鉗, 右側(cè)探入分離鉗并離斷闌尾根部血管, 抓鉗提拉闌尾后以超聲刀或電刀夾住闌尾系膜,然后凝固切斷至闌尾根部, 電凝灼燒闌尾殘端, 將闌尾置入無菌安全套內(nèi)自臍上切口提離出腹腔。如若出現(xiàn)闌尾化膿,則應(yīng)反復(fù)沖洗腹腔膿液。B組行小切口開腹手術(shù)。對患者行硬膜外麻醉后, 于右下腹麥?zhǔn)锨锌诨蛴覀?cè)經(jīng)腹直肌做相應(yīng)切口, 切口長4~5 cm逐層入腹。沿結(jié)腸起始處找到闌尾根部,分離結(jié)扎闌尾系膜并游離闌尾, 自闌尾根部完整切除闌尾患端, 切除完畢后將闌尾殘端包埋。檢查無誤后逐層關(guān)閉腹腔,如果出現(xiàn)嚴重粘連, 則需留置引流管引流。

1. 3 切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合①或②均可診斷為切口感染。①依據(jù)醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)［2］, 符合以下幾條中的一條即可做出診斷：手術(shù)切口持續(xù)存在膿性分泌物；手術(shù)切口持續(xù)存在紅腫熱痛；經(jīng)引流管持續(xù)引出深部切口內(nèi)的膿液, 或腹腔穿刺抽出中等以上量的膿液；手術(shù)切口自然裂開, 或經(jīng)醫(yī)師再次切開的傷口出現(xiàn)膿性分泌物伴壓痛；二次手術(shù)探查患者的病理標(biāo)本探查到涉及切口膿腫或其他感染的確切證據(jù)。②病原學(xué)診斷：臨床疑診切口出現(xiàn)感染, 實驗室病原學(xué)診斷支持臨床診斷, 即切口內(nèi)分泌物培養(yǎng)陽性者。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察所有患者手術(shù)完成情況, 比較A組與B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、切口感染情況的差異, 并記錄切口愈合情況；觀察A1與A2組患者中轉(zhuǎn)其他手術(shù)情況。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù), A組手術(shù)時間(38±6)min短于B組的(56±8)min、術(shù)中出血量(12±5)ml少于B組的(25±11)ml、手術(shù)切口長度(2.5±0.8)cm短于B組的(5.5±1.1)cm、切口感染率0低于B組的13.33%, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。A、B組切口均愈合。A1組患者中, 1例轉(zhuǎn)為多孔法手術(shù), 2例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；A2組患者中1例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。改變手術(shù)方式者均因闌尾穿孔腸粘連嚴重, 術(shù)后病理診斷為急性化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎, A1及A2組其余患者均未中轉(zhuǎn)其他手術(shù)。

表1 A組與B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、切口感染情況比較［ , n(%)］

注：與B組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)切口長度(cm) 切口感染A組 90 38±6a 12±5a 2.5±0.8a 0a B組 45 56±8 25±11 5.5±1.1 6(13.33)t/χ2 14.6542 9.4512 18.0517 12.5581 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.01

3 討論

闌尾炎是臨床常見的外科急腹癥, 發(fā)病率約為1：1000,各年齡段及妊娠期婦女均可發(fā)?。?］, 以青年男性為好發(fā)人群。急性闌尾炎多因闌尾梗阻、闌尾感染等因素引起, 慢性闌尾炎病因不確切, 可能原因為急性闌尾炎去除病因后殘留感染、病情反復(fù)遷延不愈所致。急性闌尾炎發(fā)病迅速, 可于短時間內(nèi)并發(fā)闌尾穿孔或壞疽, 臨床癥狀嚴重, 嚴重威脅著患者的身心健康。開腹闌尾切除術(shù)自1902年由OCHSNER 首次發(fā)表沿用至今, 已存在上百年的歷史, 其通過腹部切口切除炎癥壞死的闌尾, 切口長度4~5 cm, 治療效果得到廣泛認可,但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大, 切口感染、腸粘連、腸梗阻等一直是外科治療的難點, 對于急性化膿性闌尾炎, 切口感染是闌尾炎術(shù)后發(fā)生率相對較高的術(shù)后并發(fā)癥［4］, 切口感染造成的延遲愈合可延長患者恢復(fù)時間, 增加手術(shù)費用, 增加患者的痛苦。部分外科醫(yī)師利用約1~2 cm小切口切除闌尾, 使手術(shù)得到了很大改進, 但開腹闌尾切除手術(shù)并不完美, 有文獻報道開腹闌尾切除術(shù)切口感染率約為7%, 術(shù)后腸粘連發(fā)生率達70%~90%［5］, 其感染率并不低。

近年來隨著腹腔鏡闌尾切除術(shù)的發(fā)展, 其創(chuàng)傷小, 安全性高, 可有效減少腸粘連的發(fā)生率等優(yōu)點日益顯著, 且術(shù)后患者的胃腸道功能恢復(fù)較快, 已經(jīng)越來越被臨床醫(yī)師和患者所接納。開腹闌尾切除術(shù)手術(shù)視野大, 腸管和網(wǎng)膜易粘連,且粘連程度多超過切口, 各種醫(yī)療器械的使用增加了空氣污染的幾率, 長時間的手術(shù)使內(nèi)臟組織長期暴露在空氣中, 使污染的機會增大。關(guān)腹過程中更換皮巾、沖洗腹壁及手術(shù)人員縫合傷口的過程增加了手術(shù)時間致傷口感染的發(fā)生。在手術(shù)過程中鈍性分離皮下組織和肌肉時, 損傷小血管是不可避免的, 進而增加了出血量且延長傷口愈合時間, 直接增加了患者的痛苦。與開腹闌尾切除術(shù)相比, 腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)為了避免手術(shù)過程中對腹腔臟器損傷, 通過建立人工氣腹可對腹腔粘連情況進行預(yù)估, 以便采取正確的手術(shù)方式。觀察孔位于臍旁遠離手術(shù)切口, 不影響腹腔鏡直視術(shù)野, 采用小切口可有效避免損傷血管, 且可有效減少術(shù)中的出血量。串入氣腹針時通過旋轉(zhuǎn)氣腹針, 避免對粘連臟器的損傷, 通過腹腔鏡直視下的器械分離, 可有效分離粘連組織, 最大程度地保護腸管, 對于有臟器損傷的部位, 采用電凝或夾閉, 使手術(shù)過程更加安全［6-8］。本研究結(jié)果顯示, 所有患者均順利完成手術(shù), A組手術(shù)時間(38±6)min短于B組的(56±8)min、術(shù)中出血量(12±5)ml少于B組的(25±11)ml、手術(shù)切口長度(2.5±0.8)cm短于B組的(5.5±1.1)cm、切口感染率0低于B組的13.33%, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但是腹腔鏡闌尾切除術(shù)并不能完全取代開腹闌尾切除術(shù), 由于患者病情狀況有差異, 對于闌尾穿孔腸粘連比較嚴重, 腹腔鏡手術(shù)困難者需轉(zhuǎn)入開腹手術(shù)。因此外科醫(yī)師應(yīng)充分了解腹腔鏡的適應(yīng)證, 遵循腹腔鏡手術(shù)原則, 才是保證手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

綜上所述, 闌尾手術(shù)沒有定式, 難以達到統(tǒng)一規(guī)范, 隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展, 腹腔鏡技術(shù)的日益完善, 越來越受到醫(yī)師和患者的青睞, 其臨床效果得到肯定。腹腔鏡下闌尾炎切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)快, 腸粘連的發(fā)病率低, 手術(shù)過程安全可靠,值得臨床廣泛推廣。