王臨虹，趙更力

(1. 中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心，北京 100050；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034)

子宮頸癌是婦女常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害婦女的生命健康。在世界范圍內(nèi)，子宮頸癌是女性的第四大惡性腫瘤，2012年世界衛(wèi)生組織(WHO)估計全球子宮頸癌新發(fā)病例數(shù)為52.8萬，死亡人數(shù)為26.6萬，其中85%的病例發(fā)生在中低收入國家[1]。根據(jù)我國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年子宮頸癌新發(fā)病例數(shù)估計為9.89萬，死亡人數(shù)約3.05萬[2]。近年來，我國子宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢，子宮頸癌的防治作為公共衛(wèi)生問題已引起中國政府的高度重視和關(guān)注。為促進(jìn)我國子宮頸癌防控工作的開展，2015年國家衛(wèi)生計生委婦幼健康服務(wù)司委托中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會組織制定了《子宮頸癌綜合防控指南》，并于2017年8月由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行(書號：ISBN 978-7-117-24716-0/R·24717)。該《指南》參考了世界衛(wèi)生組織和國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，內(nèi)容涵蓋了子宮頸癌的一、二、三級預(yù)防，從臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生和衛(wèi)生管理三個方面進(jìn)行了全面的闡述。

1子宮頸癌的一級預(yù)防

該《指南》指出，子宮頸癌的一級預(yù)防的主要措施包括開展健康教育和接種HPV預(yù)防性疫苗。健康教育是由一系列有組織、有計劃的信息傳播和教育活動組成，旨在幫助個體或群體掌握衛(wèi)生保健知識、樹立健康觀念，從而建立有益于健康的行為和生活方式，實現(xiàn)減少疾病和死亡、保護(hù)健康，提高生活質(zhì)量的最終目的。隨著HPV預(yù)防性疫苗的問世，子宮頸癌的綜合防控策略已經(jīng)逐漸從對適齡婦女定期篩查的二級預(yù)防，提前至對女性進(jìn)行HPV疫苗接種的一級預(yù)防，通過減少HPV感染，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療子宮頸癌前病變，以及對子宮頸浸潤癌及時治療來降低子宮頸癌的疾病負(fù)擔(dān)。

1.1健康教育

在宮頸癌綜合防控項目中，健康教育必須貫穿始終。健康教育的目標(biāo)人群為青少年女孩和適齡婦女、與子宮頸癌防控相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和社區(qū)人員、政策制定者、衛(wèi)生管理人員、非政府組織、社會團(tuán)體和媒體人等。健康教育的具體目標(biāo)包括提高大眾對疾病的認(rèn)知、正確認(rèn)識預(yù)防性HPV疫苗接種、子宮頸癌定期篩查的重要性、癌前病變治療的目的意義以及提高醫(yī)護(hù)人員子宮頸癌防控的基本知識和技能等。

1.2預(yù)防性HPV疫苗

目前在世界范圍內(nèi)，僅有三種預(yù)防性HPV疫苗研發(fā)成功，包括針對HPV 6、11、16、18 型的四價疫苗，針對16、18 型的二價疫苗和針對6、11、16、18、31、33、45、52、58的九價疫苗，分別于2006年、2007年和2014年相繼上市。目前四價疫苗和二價疫苗已在全球130多個國家和地區(qū)上市，截至2017年3月，71個國家和地區(qū)(37%)已將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃，另外11個國家(6%)同時將男孩接種HPV疫苗納入國家免疫計劃[3]。二價HPV疫苗和四價HPV疫苗分別于2016年7月和2017年5月獲得我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準(zhǔn)，在我國內(nèi)地成功上市。其中二價HPV疫苗的接種對象為9～25歲的女性，接種程序為0、1、6月；四價HPV疫苗的接種對象為20～45歲的女性，接種程序為0、2、6月，兩種疫苗均采用肌肉注射的方式。

大量的臨床試驗和國外大樣本長期隨訪數(shù)據(jù)顯示[4]，隨訪2～9.4年的不等時間，疫苗預(yù)防6個月、12個月的HPV持續(xù)感染有效率分別為96.9%～100%和94.3%～100%，對子宮頸上皮內(nèi)病變有90.4%～100%的保護(hù)效果。中國臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，四價HPV疫苗隨訪至第78個月時，預(yù)防HPV16或18相關(guān)的CIN2、CIN3、原位腺癌和子宮頸癌的保護(hù)效力為100%(95%CI：32.3%～100%)； 對HPV6、11、16或18相關(guān)的CIN1、CIN2、CIN3 原位腺癌和子宮頸癌的保護(hù)效力也是100%(95%CI：70.9%～100%)。 二價HPV疫苗隨訪至72個月，對HPV16/18相關(guān)的6個月持續(xù)感染和(或)CIN1+、CIN2+的保護(hù)率分別是97.1%和87.3%，對HPV31/33/45相關(guān)6個月持續(xù)感染和CIN2+的保護(hù)率分別是51.6%和74.9%，對HPV31相關(guān)的CIN1+的保護(hù)率達(dá)到100%。預(yù)防性HPV疫苗的不良反應(yīng)與流感疫苗、乙肝疫苗等類似，大部分接種對象沒有或僅有輕微的不良反應(yīng)，嚴(yán)重的局部或全身性不良反應(yīng)很少發(fā)生。大量監(jiān)測數(shù)據(jù)亦證明了疫苗的長期安全性。2017年5月WHO更新的文件認(rèn)為：三種已經(jīng)上市的二價、四價和九價HPV 疫苗均具有良好的安全性和有效性[5]。

2子宮頸癌的二級預(yù)防

《子宮頸癌綜合防控指南》提出二級預(yù)防的主要措施包括對所有適齡婦女定期開展子宮頸癌的篩查；對確定為子宮頸癌前病變患者及早進(jìn)行治療；對于已經(jīng)接受HPV疫苗的女性，如果已經(jīng)到了篩查年齡，仍然需要定期進(jìn)行篩查。

目前子宮頸癌篩查方法有多種，由于受篩查方法本身、技術(shù)人員操作水平、操作環(huán)境等因素的影響致使每種方法都有一定的局限性，沒有任何一種篩查方法可以完全避免假陽性或假陰性。所以應(yīng)選擇盡量準(zhǔn)確且適宜本地衛(wèi)生技術(shù)條件和經(jīng)濟(jì)水平的篩查技術(shù)。目前常用的子宮頸癌篩查方法包括細(xì)胞學(xué)篩查方法、醋酸染色肉眼觀察法和HPV檢查技術(shù)。篩查的起始年齡和終止年齡各國略有不同。美國推薦對21歲以上有性生活史的女性開始進(jìn)行篩查[6]，歐洲定為25歲以上。WHO建議在30歲或以上的女性中篩查[7]。鑒于我國目前子宮頸癌發(fā)病年齡特點，推薦篩查起始年齡在25～30歲[8-9]。65歲及以上女性若既往10年內(nèi)每3年1次連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢查無異?；蛎?年1次連續(xù)2次HPV檢測陰性，無CIN病史，則不需要繼續(xù)篩查。

《指南》也對特殊人群的篩查提出了建議，對HPV疫苗接種者，應(yīng)該同非接種者一樣，定期接受子宮頸癌篩查；對有妊娠意愿的女性應(yīng)在孕前檢查時，詢問近一年內(nèi)是否進(jìn)行過子宮頸癌篩查，如沒有，應(yīng)建議進(jìn)行子宮頸癌篩查，或在第一次產(chǎn)檢時進(jìn)行；對存在高危險因素的婦女，如HIV感染婦女、免疫抑制婦女、宮內(nèi)己烯雌酚暴露婦女，既往因CIN2、CIN3、AIS、子宮頸浸潤癌接受過治療的婦女應(yīng)縮短子宮頸癌篩查間隔。

經(jīng)子宮頸癌篩查結(jié)果陽性或異常者，需接受陰道鏡檢查或組織病理學(xué)診斷，以確定是否存在子宮頸癌前病變或子宮頸浸潤癌。癌前病變的治療方法選擇，取決于病變的范圍、程度和位置、醫(yī)務(wù)工作者的能力和治療費用等。

3子宮頸癌的三級預(yù)防

《子宮頸癌綜合防控指南》指出，對子宮頸癌進(jìn)行治療的三級預(yù)防的主要措施是根據(jù)臨床分期開展適宜的手術(shù)、放療、化療及姑息療法。子宮頸浸潤癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)參考國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年的分期，目前應(yīng)用的仍為臨床分期，強調(diào)由2名高年資醫(yī)師經(jīng)過三合診的婦科檢查，以腫瘤的大小和在盆腔及遠(yuǎn)隔器官的播散范圍為基礎(chǔ)，在治療前進(jìn)行病變范圍的臨床評估。對于微小浸潤的子宮頸浸潤癌，主要根據(jù)病灶起源上皮的浸潤寬度和深度作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。現(xiàn)在除婦科檢查外，同時參考影像學(xué)(CT、MRI、CT-PET)測量的子宮頸大小，在術(shù)前進(jìn)行更準(zhǔn)確的分期。

《指南》還全面的概述了子宮頸癌項目組織管理等相關(guān)內(nèi)容。該《指南》的發(fā)布為指導(dǎo)和規(guī)范子宮頸癌防控工作和項目的開展提供了依據(jù)。

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[9]中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(CSCCP)專家委員會.中國子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識(二)[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2017,18(3):286-288.