重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤中心 李雨聰 周琦

眾所周知，子宮頸癌是威脅全球女性健康的最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。還記得百變歌后梅艷芳嗎？演繹眾生，最終一曲“女人花”絕唱于世間；還記得金雞影后李媛媛嗎？那如水般柔情的美麗，最終紅顏薄命。奪去她們生命的正是子宮頸癌。如果她們對(duì)子宮頸癌多一些了解，如果定期得到篩查，如果得到適合的治療，如果……或許她們可以繼續(xù)美麗。

什么是子宮頸癌呢？子宮頸癌是指在子宮頸口附近發(fā)生的惡性腫瘤，早期子宮頸癌以及癌前病變往往沒(méi)有任何癥狀,如果不做檢查，很容易被忽視，癌前病變階段發(fā)展緩慢，通常講子宮頸癌前病變階段通過(guò)良好管理、恰當(dāng)治療，完全可以治愈，早期子宮頸癌治愈率高，不會(huì)因此導(dǎo)致面臨生命威脅，但當(dāng)腫瘤長(zhǎng)成了如同菜花一樣觸目驚心的病灶時(shí)，就會(huì)侵蝕大血管引起大出血，這個(gè)階段，我們稱為中晚期子宮頸癌，不積極治療，病情進(jìn)展迅速，最后導(dǎo)致死亡。

我國(guó)是“子宮頸癌大國(guó)”，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2015年大約有11萬(wàn)女性新發(fā)子宮頸癌，有3萬(wàn)多女性死于子宮頸癌。對(duì)于子宮頸癌這個(gè)惡魔，早在19世紀(jì)70年代，人類就開(kāi)始和它交手過(guò)招了，當(dāng)時(shí)的武器主要是手術(shù)刀，但是因?yàn)槭中g(shù)技巧、并發(fā)癥、麻醉等因素，直至20世紀(jì)前半期，手術(shù)治療子宮頸癌的死亡率一直居高不下。后來(lái)我們知道了子宮頸癌的病因，即高危型HPV持續(xù)感染是導(dǎo)致子宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)?。全世界的科學(xué)家，一邊通過(guò)HPV疫苗研究與開(kāi)發(fā)，健康知識(shí)宣教，做好篩查，我們稱為子宮頸癌的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，把子宮頸癌扼殺在搖籃之中，減少子宮頸癌的發(fā)生；一邊對(duì)手術(shù)治療、放射治療進(jìn)行優(yōu)化改良，探索各種對(duì)付子宮頸癌的新方法。

近幾年，子宮頸癌的防與治在全球越來(lái)越受重視，所以子宮頸癌的診斷和治療方面進(jìn)展頗多，降低了發(fā)病率和死亡率。在發(fā)達(dá)國(guó)家，使用疫苗早，子宮頸癌篩查好，子宮頸癌發(fā)病率明顯下降，晚期子宮頸癌明顯減少，而在我國(guó)，子宮頸癌還面臨發(fā)病率高、晚期病率高的雙重壓力。今天，我們談?wù)劦昧俗訉m頸癌該怎么辦？

1 如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷子宮頸癌？

子宮頸癌早期一般沒(méi)有癥狀，或者有不嚴(yán)重的不規(guī)則排液和出血，特別是性交出血，但這些癥狀是非特異的，即其他的婦科疾病也可能有這些癥狀。其實(shí)子宮頸癌可以被早期發(fā)現(xiàn)，只要定期體檢，細(xì)胞學(xué)、HPV等檢測(cè)發(fā)揮“哨兵”作用，通過(guò)這些方法做子宮頸癌篩查，一旦發(fā)現(xiàn)異常，采取陰道鏡“瞄準(zhǔn)”病變，最后組織病理“火眼金睛”，就能明確診斷。

我們說(shuō)明確了子宮頸癌診斷，確定了性質(zhì)，婦科醫(yī)生將通過(guò)手檢查初診，了解盆腔病變范圍，然后會(huì)采用全身和盆腔影像學(xué)檢查，比如磁共振成像（MRI）檢查就顯得十分重要，需要通過(guò)這些檢查判斷子宮頸病變鄰近臟器，以及遠(yuǎn)處的組織器官是否有侵犯或轉(zhuǎn)移，從而確定分期，為制訂治療方案做準(zhǔn)備。

2 子宮頸癌如何治療？

治療前需要結(jié)合各種檢查和醫(yī)生評(píng)判，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，疑難患者，我們提倡由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論決定方案，特別是分期晚或復(fù)發(fā)的患者，需要綜合評(píng)估后選擇手術(shù)、放療或化療等綜合治療，有望獲得最好的治療效果。

（1）手術(shù)治療

早期子宮頸癌可以選擇手術(shù)治療，以根治性治療為目的進(jìn)行手術(shù)切除，要切除子宮頸原發(fā)病灶，通常是全子宮及足夠?qū)挼臒o(wú)腫瘤邊界，子宮頸淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)，我們稱之為子宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)能完整切除腫瘤，同時(shí)手術(shù)范圍大會(huì)使發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的概率相應(yīng)增加，因此子宮頸癌的手術(shù)治療必須個(gè)體化對(duì)待，根據(jù)不同的分期和腫瘤的大小等選擇不同的術(shù)式。對(duì)于符合條件有保留生育要求的年輕患者，可以施行保留生育功能的根治性子宮頸切除術(shù)。隨著腹腔鏡以及機(jī)器人手術(shù)技巧的日益成熟，腹腔鏡/機(jī)器人子宮頸癌根治術(shù)也在運(yùn)用，也顯現(xiàn)出其恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。最近一些臨床研究提示，腹腔鏡/機(jī)器人根治性子宮頸癌手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)的無(wú)疾病進(jìn)展和總生存期顯著降低，因此盡管微創(chuàng)子宮頸癌根治術(shù)在我國(guó)廣泛開(kāi)展，但如何能安全有效的運(yùn)用于子宮頸癌的治療，還應(yīng)該有更多的臨床證據(jù)和更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累。

（2）放射治療

放療是用各種不同能量的射線照射腫瘤，殺滅癌細(xì)胞的一種治療方法。放療主要是利用放射線來(lái)破壞腫瘤細(xì)胞的DNA分子結(jié)構(gòu)，使DNA分子鏈斷裂，從而使腫瘤細(xì)胞凋謝死亡。子宮頸癌是放射線敏感的腫瘤，所以放療是子宮頸癌重要的治療手段，可以用于任何分期的子宮頸癌，對(duì)于不能手術(shù)的子宮頸癌，放療更是唯一重要的治療方法。放療無(wú)絕對(duì)禁忌證，只要患者一般狀況良好，即可接受治療。宮頸癌放療包含體外照射及腔內(nèi)照射。體外照射可以理解為放射線穿過(guò)皮膚照射腫瘤和腫瘤旁組織，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，目前體外照射可以有三維適型調(diào)強(qiáng)等精準(zhǔn)放療，最大限度殺傷腫瘤，最好地保護(hù)鄰近器官；腔內(nèi)照射是子宮頸癌放療的重要部分，不可替代，是用特殊的容器把放射源放入患者子宮頸部位，和腫瘤“短兵相接”“近身格斗”，以取得更好的治療效果。放療有根治性放療和輔助放療之分，可以聯(lián)合手術(shù)、化療、分子靶向治療，提高晚期子宮頸癌治療療效，成為宮頸癌綜合治療和規(guī)范化療治療的趨勢(shì)。

（3）化學(xué)治療

對(duì)于晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的子宮頸癌，可以采取化療。通常采用的方法有：同步放化療，是指在初始治療選擇放療的同時(shí)，同期化療以增加放療的敏感性，藥物選擇以順鉑為主或聯(lián)合其他藥；少數(shù)子宮頸癌可以采用手術(shù)前行2～3個(gè)療程的新輔助化療，目的在于縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，為患者爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)，也以順鉑為主，但目前研究認(rèn)為，這種方法要謹(jǐn)慎選用。姑息化療，主要用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的子宮頸癌，藥物選擇：順鉑、紫杉醇等。

（4）靶向治療

貝伐珠單抗是子宮頸癌治療中最常用的一種抗血管生成藥物，也是首個(gè)被美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的通過(guò)抑制血管生成發(fā)揮抗癌作用的宮頸癌靶向藥物。有研究表明，貝伐珠單抗與化療聯(lián)合治療復(fù)發(fā)型宮頸癌具有明顯的療效。其他抗血管生成的靶向藥物包括舒尼替尼、帕唑帕尼，還處在臨床研究中。

（5）免疫治療

免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)應(yīng)用于子宮頸癌的治療，免疫檢查點(diǎn)抑制劑就是通過(guò)共刺激或共抑制信號(hào)等一系列途徑以調(diào)節(jié)T細(xì)胞活性來(lái)提高抗腫瘤免疫反應(yīng)的治療方法，它可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，重新啟動(dòng)免疫功能，靶向性殺傷腫瘤，避免正常組織受到破壞。目前有PD-1、PD-L1等，多用于晚期、復(fù)發(fā)患者。美國(guó)FDA批準(zhǔn)的3種免疫檢查點(diǎn)抑制劑中的“帕博利珠單抗”，在治療PD-1受體陽(yáng)性晚期子宮頸癌患者中顯示出良好的抗腫瘤活性和可控的安全，可以用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的子宮頸癌患者的治療，有許多的PD-1、PD-L1制劑正在應(yīng)用于臨床。

3 婦科腫瘤醫(yī)生想說(shuō)的話

如果罹患子宮頸癌，不要諱疾忌醫(yī)，無(wú)論確診是什么分期，越早治療效果越好，治療應(yīng)選擇專科腫瘤醫(yī)院或腫瘤治療中心，子宮頸癌的規(guī)范化治療、初始治療的選擇直接決定治療的療效。子宮頸癌最佳治療方案取決于患者的年齡、腫瘤分期、病理類型、生育要求、有無(wú)合并癥、相應(yīng)的醫(yī)療資源配置，再注重綜合治療，同時(shí)更要個(gè)體化治療，對(duì)于病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)的病例，建議參加多學(xué)科聯(lián)合診療，參加臨床試驗(yàn)，嘗試新的治療，最大限度地提高療效。