唐玉梅(TANG Yu-mei)，魯 強 (LU Qiang) ，尹 東(YIN Dong)

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院, 廣西 南寧 530021; 2 武漢大學人民醫(yī)院, 湖北 武漢 430060)

·綜述·

金黃色葡萄球菌定植對骨科手術部位感染的影響

唐玉梅(TANG Yu-mei)1，魯 強 (LU Qiang)2，尹 東(YIN Dong)1

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院, 廣西 南寧 530021; 2 武漢大學人民醫(yī)院, 湖北 武漢 430060)

金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus，SA)是骨科術后引起手術部位感染(surgical site infection，SSI)最常見的病原體，且仍有不斷升高的趨勢；其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)感染引起的危害最大。SA在正常人群的定植較為普遍，探討SA與骨科SSI的關系，采取有效的干預措施，從而降低SA(尤其是MRSA)引起的SSI對提高患者預后及降低醫(yī)療成本具有重要意義。本文對SA定植的流行病學、SA定植對骨科SSI的影響及去定植的干預效果做以下綜述。

1 金黃色葡萄球菌的病原學特點和定植

SA是導致骨科患者發(fā)生SSI的重要病原菌。根據耐藥性可將SA分為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus，MSSA)和MRSA。隨著預防性抗菌藥物的廣泛應用，MRSA引起的骨科SSI逐漸增多[1-4]；由于MRSA耐藥性高，治療費用高，給臨床抗感染治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)。Teterycz等[5]回顧性分析了1999—2008年日內瓦大學附屬醫(yī)院葡萄球菌感染引起的SSI病例，結果表明SSI MRSA感染的患者治愈難度最高、后遺癥較多。Peel等[6]指出在澳大利亞髖關節(jié)和膝關節(jié)置換手術后發(fā)生SSI致醫(yī)療成本每年增加9 700萬美元。研究[7-8]指出SSI是延長脊柱融合術及關節(jié)置換術患者住院時間及引起患者再次手術的主要原因。因此，能夠預防骨科患者SA感染導致SSI的方法引起了廣大研究者的極大關注。

Owens等[9]指出，大多數引起SSI的病原菌是患者自身的定植菌；目前，已經有研究證實SA定植是引起SSI的危險因素。SA在正常人群的定植非常普遍，常見的定植部位為鼻腔、腹股溝、腋窩及肛周區(qū)域；鼻腔SA定植可增加住院患者醫(yī)院感染的風險，尤其是骨科患者SSI。一方面，骨科患者病程較長、術后臥床時間較長、大部分為年老體弱患者、合并癥較多等，這些因素是造成SA定植的主要原因；但是，骨科患者急診手術較多，對其進行SA篩查和干預不太現實。另一方面，骨科手術大部分涉及關節(jié)假體、生物材料及內固定材料等，但骨組織本身血液循環(huán)較差，這些植入物容易缺血引起感染，一旦出現感染則治愈難度增加，從而導致手術失敗；植入物一般花費較高，手術失敗不僅給患者造成身體痛苦和經濟負擔，還可能出現肢體傷殘等后遺癥。因此，明確SA定植與骨科SSI的關系，采取有效的干預措施，從而降低SA(尤其是MRSA)SSI發(fā)病率對提高患者預后及降低醫(yī)療成本具有重要意義。

2 SA人體內定植的流行病學特點

SA具有共生菌和致病菌雙重特性，人鼻前庭是其主要的定植部位，由于篩查人群不同，SA定植率存在一定差異。正常人群中約20%存在鼻腔SA的持續(xù)定植，60%存在鼻腔SA的間歇定植。有研究[10-15]顯示正常人群中鼻腔MSSA定植者占20%～36.4%，MRSA定植者占0.6%～6%。此外，在腋窩、腹股溝和胃腸道等部位皆有SA定植[11]。

由于骨科患者的人群特殊性及發(fā)生SSI引起的后果嚴重，骨科醫(yī)務人員更加重視對SA定植的相關研究。柴東燕等[14]對100例骨科I類切口手術患者進行術前鼻腔SA定植篩查，SA定植率為6.0%，且均為MSSA，未發(fā)現MRSA。石林等[15]對579例擇期骨科手術患者進行術前鼻腔SA定植篩查，SA定植率和MRSA定植率分別為11.9%和6.0%。Sousa等[16]對1 028例關節(jié)置換術患者進行術前鼻腔SA定植篩查，結果顯示SA定植率和MRSA定植率分別為22.2%和0.8%。Kim等[17]對7 019例擇期矯形外科手術患者進行術前鼻腔SA定植篩查，SA定植率和MRSA定植率分別為22.6%和4.4%。Thakkar等[18]對519例脊椎手術后發(fā)生手術部位MRSA感染的患者進行研究分析，顯示患者術前鼻腔篩查SA定植率為26%，MRSA定植率為4.8%。另有其他研究[19-20]顯示長期住院、高齡、慢性疾病(如哮喘、糖尿病或肝炎)、血液透析、連續(xù)性不臥床性腹膜透析、免疫抑制等患者的定植率更高。Campell等[21]回顧分析了1 708例脊柱和關節(jié)手術患者，顯示肥胖和哮喘是MRSA定植的獨立危險因素。

近年來，醫(yī)務人員鼻前庭SA定植亦受到較高關注。國內外文獻[15, 22-23]報道長期在醫(yī)院工作的醫(yī)務人員普遍存在鼻咽部SA定植。在一項減少醫(yī)務人員SA和MRSA定植的研究[24]中顯示，35.7%骨科醫(yī)生MSSA篩查呈陽性，1.5%骨科醫(yī)生MRSA篩查呈陽性。醫(yī)護人員和高風險患者MRSA定植率比較差異無統(tǒng)計學意義，但是，醫(yī)務人員中MSSA定植率較高。提示骨科患者不僅可以通過自身定植SA導致SSI，也可以通過醫(yī)務人員將SA傳播給患者，醫(yī)務人員鼻腔定植SA也是引起骨科患者SSI的重要危險因素。

3 SA定植與骨科SSI的相關性

目前，大部分SA定植與感染的相關性研究主要集中在SA菌血癥的非手術患者，通過對患者鼻腔內和血液中分離的菌株做基因分型，顯示兩者具有高度相關性，約80%引起菌血癥的菌株與鼻腔菌株的基因分型相同[25]。定植菌是一種引起術后感染的潛在病原菌，而鼻腔內MRSA定植患者較MSSA定植患者發(fā)生SA感染的危險性更大。由于MRSA的多重耐藥及耐萬古霉素SA的出現，鼻腔內SA定植已成為人們重點關注的問題。鼻腔外其他部位SA定植是否可以增加SSI的發(fā)生率，目前的研究仍存在爭議。許多研究證實SA定植(特別是鼻腔內的定植)可以導致SSI發(fā)病率增高，尤其是在骨科手術患者中，甚至是引起SSI的唯一獨立危險因素[26]。Kim等[17]一項關于7 019例骨科患者的前瞻性研究結果顯示，通過術前對患者鼻腔SA定植進行篩查，MRSA定植患者SSI發(fā)病率為0.97%，高于無MRSA定植患者(0.14%)。Yano等[27]的一項關于2 423例患者持續(xù)26個月的前瞻性觀察性隊列研究結果證實，術前存在鼻腔內MRSA定植患者術后MRSA感染發(fā)病率(6.3%)高于術前無MRSA定植患者(0.5%)；因此，建議進行骨科手術前對鼻腔內MRSA定植患者給予干預和處理。但是，也有前瞻性隨機對照試驗顯示術前對MRSA定植患者給予去定植未獲得相關收益，SA定植與骨科SSI的相關性不大。Baratz等[28]研究顯示去定植雖然能降低鼻腔內MRSA定植，但未能減低髖關節(jié)術后感染發(fā)病率。Sousa等[16]一項前瞻性隨機試驗研究顯示，術前SA定植者人工關節(jié)術后SSI發(fā)病率(3.9 %)與無SA定植者(2%)比較，差異無統(tǒng)計學意義。

4 骨科手術患者SA定植的干預措施

4.1 一般干預措施 已經有許多研究[29-30]證實術前住院時間延長會增加SSI，由于醫(yī)療機構是各種致病菌定植和交叉?zhèn)鞑ポ^多的場所之一，即使給予醫(yī)院感染預防控制措施，長期住院仍是MRSA定植與感染的危險因素。因此，縮短患者術前住院時間是減少SA定植的有效措施，也是外科感染防治指南的共識。

大多數骨科SSI是在術中發(fā)生的，感染的病原菌主要來自患者皮膚體表定植菌；可以通過術前沐浴減少患者術前皮膚定植的細菌量。世界衛(wèi)生組織(WHO)全球SSI預防指南中指出雖然患者術前沐浴可以降低SSI發(fā)病率，但并無循證醫(yī)學證據支持。英國國家健康與臨床卓越研究所(NICE)和高干預性醫(yī)療行為(HII)指南建議患者術前使用香皂沐浴。美國疾病控制與預防中心(CDC)指南中將術前使用抗菌產品淋浴作為“強烈推薦”的干預措施。目前，臨床試驗中唯一用于術前沐浴的消毒劑為洗必泰，即葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate，CHG)。由于重復使用洗必泰淋浴有殘留效果，最佳實踐方案應為至少給予兩次淋浴，例如手術前一晚及手術當日早晨均給予患者CHG沐浴或淋浴[31-32]。但是，也有文獻[33]報道術前1 h使用洗必泰濕巾擦浴并不能減少全關節(jié)置換術SSI。另外，有研究[34]提示，矯形外科手術前洗必泰淋浴能減少皮膚表面病原菌數量，但并不能降低切口感染發(fā)病率，淋浴時機與次數可能是研究中的干擾因素。一項臨床研究Meta分析[35]顯示，與普通肥皂相比，使用洗必泰抗菌皂進行術前沐浴后SSI發(fā)病率無明顯降低。因此，最新的2014年版美國醫(yī)療保健流行病學學會/美國感染病學會(SHEA/IDSA)指南并未對使用抗菌劑淋浴或沐浴得出定論。

MRSA定植或感染患者可以導致MRSA的傳播，因此，有條件者應將MRSA定植或感染患者收治于單間病房。醫(yī)務人員體內MRSA定植對于患者也是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素之一。手衛(wèi)生和接觸隔離是降低MRSA醫(yī)院感染的有效手段，手衛(wèi)生可以減少30%耐藥菌引起的醫(yī)院感染[36]。醫(yī)務人員對MRSA定植或感染患者進行診療時，應該穿隔離衣并且佩戴一次性手套和口罩，且在戴手套前及脫手套后進行手衛(wèi)生[36]。目前，大量研究[37]證明，兩種藥物聯合的備皮溶液(即乙醇聯合碘酒或氯己定)較單一藥物備皮溶液(如聚維酮碘)可以更好的降低SSI發(fā)病率；三種消毒劑效果比較，碘伏與乙醇聯合使用時SSI發(fā)病率最低[38]。局部消毒措施不能去除皮脂腺、其他腺體和毛囊中的微生物，隨著手術時間的延長，這些微生物有可能傳播至皮膚表面，所以消毒產品的持久抑菌能力比較重要。

4.2 術前鼻腔內SA篩查和去定植 骨科醫(yī)生已經達成共識，遠隔手術部位的共存感染的充分治療(如尿路感染)對預防SSI有效；而無臨床癥狀的遠隔手術部位的微生物定植是否可以增加SSI發(fā)病率仍存在不同意見。術前是否需要給予抗菌藥物干預去定植也尚無定論。MRSA感染的發(fā)病率高及感染發(fā)生后難治使得預防MRSA感染對骨科手術尤為重要。預防性使用抗菌藥物，術前對MRSA定植進行篩查及對篩查陽性患者給予去定植已經受到臨床醫(yī)生的重視。皮膚SA的去定植，鼻腔SA篩查和去定植可能是降低心血管和骨科SSI有用的干預措施[39-40]。目前，由于莫匹羅星軟膏或氣霧劑耐受性好，能有效清除鼻腔SA定植，已經成為最常應用的局部抗菌藥物或消毒劑。雖然長期應用可能會導致SA耐藥，但是短期內(5 d)應用未觀察到耐藥發(fā)生。鼻腔內有耐藥菌定植的患者被證實定植菌可以傳播至鼻腔以外的其他部位，從而引起該菌株內源性感染。

多項研究[18, 41-43]證實同時給予鼻腔去定植和洗必泰沐浴可以降低MRSA感染所致SSI。采用鼻腔篩查和莫匹羅星軟膏鼻內用藥去除MRSA定植及洗必泰沐浴等方法后，關節(jié)置換手術后MRSA引起的SSI發(fā)病率下降[44-45]。然而，下列研究得出的結論卻并不一致：Rao等[46]的一項關節(jié)置換術患者的前瞻性隊列研究雖然發(fā)現去定植的患者SSI發(fā)病率降低，但是需要前瞻性臨床隨機對照試驗進一步證實；另外，有研究[16]則認為關節(jié)置換術后SA感染與鼻腔SA定植無直接因果關系，去定植后并不能使患者獲益。

最近幾年一些莫匹羅星的替代藥物逐漸上市，這些替代藥物包含聚維酮碘或乙醇。李情操等[47]使用安爾碘III、醋酸氯己定涂抹患者雙側鼻腔，SA清除率高于對照組。虞敏等[13]使用安爾碘Ⅲ對鼻腔內SA定植患者給予去定植干預，患者耐受性好，鼻腔內SA清除率達到77.8%。Torres等[48]研究發(fā)現，術前1 h應用5%碘伏涂抹患者鼻腔與傳統(tǒng)莫匹羅星涂抹鼻腔方法相比，去除MRSA定植后SSI發(fā)病率無統(tǒng)計學差異；但是，碘伏涂抹方法能降低醫(yī)療成本。應用皮膚抗菌劑降低SSI的研究已證實皮膚抗菌劑對病原體(如SA)去定植的效果良好[49-50]。由于皮膚抗菌劑費用低、使用簡便，僅需在手術操作前應用，可以取得良好的患者依從性；此外，尚未有相關研究報道使用皮膚消毒劑引起抗菌藥物耐藥[51]；因此，皮膚抗菌劑具有良好的應用前景。

目前，關于術前篩查、SA去定植及抗菌劑沐浴能否降低SSI的風險尚無明確結論。盡管近期WHO和美國多個衛(wèi)生機構在預防SSI指南[52-53]中推薦篩查SA定植情況，對高危手術如骨科和心臟手術患者在圍手術期使用抗SA藥物給予去定植，仍需更多的研究證實SA篩查和去定植的效果。隨著快速篩查技術的普及，簡化SA定植者的檢出流程，此類研究也可能因此更加容易完成，有利于控制SA在醫(yī)療環(huán)境中的傳播。

4.3 術前預防性使用糖肽類藥物 清潔切口手術常規(guī)預防性使用第一代或第二代頭孢菌素，萬古霉素不常規(guī)作為預防性抗菌藥物[52]。但是，只有糖肽類藥物(萬古霉素))對MRSA有效，部分醫(yī)生建議加用萬古霉素作為術前預防用藥。我國《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版》[36]指出，對MRSA定植或感染患者如不能確定已經根除MRSA，外科手術時需靜脈給予糖肽類抗菌藥物預防感染，但不建議口服萬古霉素。Walsh等[54]研究結果顯示，對MRSA定植者全身預防性使用萬古霉素，能減少90%心臟手術后切口MRSA感染。Soriano等[55]的研究顯示與單用1.5 g頭孢呋辛相比，聯合應用600 mg替考拉寧和1.5 g頭孢呋辛作為骨科手術術前預防用藥后總感染發(fā)病率及MRSA感染發(fā)病率分別由5.07%和2.73%降至2.36%和0.19%。

但是，也有許多研究并不支持此種方案。Tyllianakis等[56]對435例初次全髖和全膝關節(jié)置換術患者進行前瞻性隨機臨床研究，這些科室MRSA和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusepidermidis，MRSE)感染發(fā)病率均超過25%，應用頭孢呋辛、夫西地酸和萬古霉素作為關節(jié)置換手術的預防性用藥，三組患者SSI發(fā)病率無統(tǒng)計學差異；說明即使MRSA和MRSE感染發(fā)病率均超過25%，也不建議將夫西地酸和萬古霉素作為關節(jié)置換手術的預防性用藥。另外，有研究[57]顯示，脊柱手術時聯用萬古霉素作為預防性用藥并不能降低感染風險。近年來，一項關于加用萬古霉素作為常規(guī)預防性抗菌藥物的研究顯示，通過對1 828例首次行全髖或全膝關節(jié)置換的患者進行回顧性分析，結果顯示術前預防性聯用萬古霉素無明顯獲益，且增加了患者急性腎損傷的風險[58]。鑒于循證醫(yī)學的證據不足，應充分評估SSI的綜合風險后再決定是否應用糖肽類藥物作為預防性抗菌藥物。目前，需要更多的大型、多中心隨機對照試驗探討最佳的骨科預防用藥、藥物的用法用量及用藥時間等一系列問題，從而更好地控制MRSA引起的術后感染。

5 總結與展望

骨科手術包括了人工關節(jié)置換和脊柱內固定矯形等重要手術，骨科患者SSI是醫(yī)院感染監(jiān)測工作的重要內容之一。SSI的影響因素較多，且各因素之間可以相互影響。目前，主要依靠優(yōu)化患者術前評估、預防性應用抗菌藥物、術中嚴格執(zhí)行無菌操作、縮短手術時間、術后傷口保護等措施預防骨科患者SSI，SA定植對骨科SSI的影響并不明確。近年來，有學者提出集束化干預(bundled intervention)的預防策略，對降低SA定植患者的SSI取得較好的效果。Schweizer等[59]進行了一項關于擇期心臟及骨科手術患者預防SSI的多中心研究，在術前患者鼻腔SA篩查的基礎上，對SA陽性患者采用標準流程給予去定植干預(莫匹羅星滴鼻、CHG清潔皮膚以及萬古霉素聯合頭孢唑林或頭孢呋辛)，結果顯示SA篩查、術前給予去定植及靶向抗菌藥物的預防性使用相結合的術前感染預防方案可有效降低SA引起SSI的風險。Kawamura等[60]對3 299例骨科清潔手術患者進行回顧性性分析，提示術前SA篩查、對MRSA定植或感染患者實施接觸隔離及以頭孢唑林為基礎的預防用藥方案(有植入物可選擇萬古霉素)，可以降低MRSA引起的SSI發(fā)病率(0.97% vs 2.18%)。單一的干預措施不能取得較好效果，需要開展新的研究，探尋更有效的方案預防和減少骨科患者SSI的發(fā)生。

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ImpactofStaphylococcusaureuscolonizationonorthopedicsurgicalsiteinfection

(1 People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530021, China; 2 Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China)

2017-03-20

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經費計劃課題(桂衛(wèi)z20170301)

唐玉梅(1965-)，女(漢族)，湖南省衡陽市人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

尹東 E-mail:tangin2002@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2018.01.021

金黃色葡萄球菌; 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌; MRSA; 定植; 手術部位感染; 矯形外科; 脊柱; 關節(jié)置換; 綜述

R619+.3

A

1671-9638(2018)01-0087-06

孟秀娟、陳玉華)