楊 潔，石學(xué)敏

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

石學(xué)敏，國(guó)醫(yī)大師，中國(guó)工程院院士，從事針灸臨床科研工作50余年，從70年代起帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研究針刺治療中風(fēng)病，首次提出和創(chuàng)立“醒腦開(kāi)竅”針刺法[1]，歷經(jīng)多層次、多方位、多角度的臨床和基礎(chǔ)研究，該針?lè)ǔ蔀橐惶卓茖W(xué)的、規(guī)范的治療方法，并在行業(yè)內(nèi)獲得認(rèn)可。吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)癥狀之一，其發(fā)生率在22%～65%[2]，表現(xiàn)為患者在進(jìn)食時(shí)不能將食物經(jīng)口腔順利送入胃中，在生理方面，攝入不足引起脫水、電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良[3]。另外，吞咽功能減退可導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎甚至窒息，而肺感染是腦卒中病死率增高的主要原因之一。在心理上對(duì)患者身體的康復(fù)回歸社會(huì)也是一種信心打擊。因此吞咽功能的恢復(fù)直接影響了腦卒中患者的結(jié)局。卒中后吞咽障礙的早期診斷和有效干預(yù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)十分重要。在此背景下，石院士帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研究不斷深入，在“醒腦開(kāi)竅”針刺法的基礎(chǔ)上提出了“通關(guān)利竅”針刺法。大量的臨床研究結(jié)果及基礎(chǔ)機(jī)理研究表明“通關(guān)利竅”針刺法治療卒中后吞咽障礙是有效的治療手段之一。目前該針刺方法不僅應(yīng)用于中風(fēng)后吞咽障礙，而且對(duì)于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等引起的吞咽障礙也有一定療效。筆者有幸?guī)煆氖希雎?tīng)老師教誨，感觸頗深，在石老的指導(dǎo)下，并且通過(guò)整理石老的著作和臨床跟師所見(jiàn)，現(xiàn)試以闡述石老治療吞咽障礙的學(xué)術(shù)思想。

1 針刺法則的確立

1.1 調(diào)神導(dǎo)氣

石老通過(guò)對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的潛心研究，并整合后世醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的不同認(rèn)識(shí)，開(kāi)創(chuàng)了中風(fēng)病的第3種病機(jī)認(rèn)識(shí)——“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”。這得益于導(dǎo)師敏銳的觀察和獨(dú)立的思考，他認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生并非單一因素導(dǎo)致，然而中風(fēng)病的共同表現(xiàn)卻是喎僻不遂，這說(shuō)明存在著都會(huì)引動(dòng)最后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和病理轉(zhuǎn)歸的總病機(jī)。中風(fēng)病在腦府[4]，長(zhǎng)期的氣血陰陽(yáng)失衡積蓄的病理因素,諸如風(fēng)、火、痰濁、瘀血上擾腦竅，最后引發(fā)中風(fēng)?！案[”即腦竅、清竅，腦竅閉阻，腦神藏而不現(xiàn)，不能支配腦神所主的功能，如語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)、吞咽功能等。廣義的神應(yīng)指的是腦神、元神，不僅包括人的意識(shí)狀態(tài)、精神活動(dòng)，還應(yīng)支配一切外在的生命活動(dòng)，體現(xiàn)在視聽(tīng)嗅觸、五臟六腑功能正常、形體的協(xié)調(diào)平衡與陰平陽(yáng)秘。早在《靈樞·本神》[5]就指出神損不僅表現(xiàn)為神志異常，提到“神傷則恐懼自失，破胭脫肉”“意傷則惋亂，四肢不舉”“魂傷則狂妄不精，不精則不正，當(dāng)人陰縮而攣筋”，從而在病理上闡述了神受損不僅表現(xiàn)為精神、意識(shí)的障礙，也包括了各種器官、筋骨、肌肉、肢體功能的障礙。因此石老注重調(diào)神，提出針刺調(diào)神治百病，這種觀點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不謀而合，調(diào)神即改善人體的高級(jí)神經(jīng)中樞的功能[6]。因此“竅閉神匿”的病機(jī)概括了不僅針對(duì)神志障礙的病人，而是對(duì)各種不同類(lèi)型、不同時(shí)期的中風(fēng)患者均適用，這其中也包括中風(fēng)后遺癥?！罢{(diào)神導(dǎo)氣”旨在切斷這一最根本的病理轉(zhuǎn)歸，是治療中風(fēng)后吞咽障礙的首要治則。

1.2 滋補(bǔ)三陰

中風(fēng)病多發(fā)生于中老年人，《素問(wèn)·上古天真論》[7]中提到女子“七七任脈虛，太沖脈衰少”，男子“七八肝氣衰，筋不能動(dòng)；八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”生理上的自然衰老，再加上后天的調(diào)攝失宜，如起居無(wú)常，五志過(guò)極，飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，過(guò)勞過(guò)逸，氣機(jī)失調(diào)，人體最后的結(jié)局是下焦肝腎不足，陰陽(yáng)失調(diào)，在一定誘因如大怒、勞累等因素的影響下引發(fā)了中風(fēng)病的發(fā)生。是以在臨床上石老著重提出醫(yī)者要明確患者的體質(zhì)情況，因人而異，標(biāo)本同治，對(duì)于中風(fēng)病“滋補(bǔ)三陰，調(diào)和陰陽(yáng)”則是其治本大法。

1.3 通關(guān)利竅

明代李時(shí)珍曰:“腦者元神之府……人之中氣不足，清陽(yáng)不升，則頭為之苦傾，九竅為之不利”，說(shuō)明關(guān)竅不利是腦神之病，腦竅蒙蔽，神不導(dǎo)氣于口舌咽喉等關(guān)竅，吞咽的生理功能遭到破壞。

綜上所述，根據(jù)辨病論治與辨證論治相結(jié)合的原則，確立了“通關(guān)利竅”針刺治療卒中合并癥——吞咽障礙的治療法則，即“調(diào)神導(dǎo)氣，滋補(bǔ)三陰，通關(guān)利竅”。

2 針刺腧穴的選擇

“得神者昌，失神者亡”，腦是神的物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，治腦即是治神。神不僅主持人體精神意識(shí)思維活動(dòng)，又為身形之主，形神互用，神為主導(dǎo)，保持著形體的協(xié)調(diào)和穩(wěn)定。晉代嵇康曰：“精神之于形骸，猶國(guó)之有君也。神躁于中而形喪于外，猶君昏于上，國(guó)亂于下也。”此外，神與五臟的關(guān)系密不可分，可調(diào)和臟腑功能，《靈樞·本神》開(kāi)篇便說(shuō):“凡刺之法必先本于神。血、脈、營(yíng)、氣、精神，此五臟之所藏也，至其淫泆離臟則精失，魂魄飛揚(yáng)，志意恍亂，智慮去身”,“是故用針者，觀察病人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡得失之意”。因此“通關(guān)利竅”針刺法以調(diào)神為基本大法，選取的主穴是內(nèi)關(guān)、人中、三陰交。

2.1 內(nèi)關(guān)

屬心包經(jīng)之絡(luò)，可調(diào)理心神、疏通氣血，內(nèi)關(guān)對(duì)神的影響是通過(guò)心主血脈來(lái)實(shí)現(xiàn)的，血由水谷精微化生，是神的重要物質(zhì)基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明腦是代謝最旺盛、需要血供最豐富的器官，一旦血供減少，那么對(duì)腦功能的損害是不可避免的。內(nèi)關(guān)穴對(duì)心臟有雙向保護(hù)作用，先刺內(nèi)關(guān)主要是為了增加心輸出量和心肌收縮力，提高冠脈血流和腦灌注量，減輕腦組織損傷。此外，內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，通陰維脈，陰維脈上行與任脈會(huì)于頸部，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，對(duì)咽部功能起到調(diào)理的作用。

2.2 人中

又名水溝、鬼宮、鬼市[8]，歷代認(rèn)為它是醒神急救的要穴，《類(lèi)經(jīng)圖翼》載：“千金云：此穴為鬼市，治百邪癲狂”。人中位于督脈，督脈與腦和諸臟腑關(guān)系密切，《難經(jīng)》曰：“督脈起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入于腦。”督脈為陽(yáng)脈之海，主一身之陽(yáng)，腦位于人體最高部位，陽(yáng)氣主升、主動(dòng)，頭腦是陽(yáng)氣最充沛的地方。因此針刺人中可激發(fā)督脈、開(kāi)竅啟閉、寧神醒腦、調(diào)整陰陽(yáng)。

2.3 三陰交

中風(fēng)病多屬上實(shí)下虛之證，下虛即是肝脾腎不足，腦髓是腦神的物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，由先天之精所化和后天之水谷精微濡養(yǎng)，水谷精微的產(chǎn)生依賴于肝脾腎的功能正常。選取三陰交滋補(bǔ)肝脾腎，填精以充養(yǎng)腦髓，以圖治本，也體現(xiàn)了“調(diào)神導(dǎo)氣，滋補(bǔ)三陰”的基本治療原則。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴。足太陰脾經(jīng)“連舌本，散舌下”，足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，夾舌本”，足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，此三陰經(jīng)皆與舌咽相關(guān)，起到疏通經(jīng)絡(luò)之功。

2.4 其他

風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)：此三穴為少陽(yáng)經(jīng)穴位，少陽(yáng)作為機(jī)體之中樞，針刺可起到暢達(dá)三焦、通利樞機(jī)之效。風(fēng)池、完骨為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，又是腦部局部腧穴，《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》：“凡十一臟取決于膽也?！备呤孔谠凇端貑?wèn)直解》如此描述：“生陽(yáng)上升，無(wú)所偏倚，猶中正之官，識(shí)量惟膽”。膽通于春氣，膽之經(jīng)氣率領(lǐng)其余諸經(jīng)氣血上行濡養(yǎng)腦竅和腦髓[9]。翳風(fēng)：為手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，翳為遮蔽之意，本穴在耳后陷中能治風(fēng)邪所致疾患，主要體現(xiàn)為近治作用，開(kāi)郁熄風(fēng)、通關(guān)利竅，可治療本經(jīng)病候“嗌腫、喉痹”，《針灸大成》記載翳風(fēng)穴“主耳聾耳鳴，口眼斜，脫頜頰腫，口噤不開(kāi)，不能言”，說(shuō)明翳風(fēng)通過(guò)促進(jìn)咀嚼、食塊的形成和運(yùn)送來(lái)改善患者在準(zhǔn)備期、口腔期的功能障礙。三穴并用激發(fā)人體臟腑正氣、充養(yǎng)腦髓、通利關(guān)竅?，F(xiàn)代基礎(chǔ)研究風(fēng)池、完骨穴多集中于對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎—基底動(dòng)脈的影響，可提高動(dòng)脈血流速度并改善腦組織供血，恢復(fù)腦干的傳導(dǎo)和反射功能。咽后壁點(diǎn)刺：為局部刺激，有很好提高咽后壁神經(jīng)反應(yīng)的作用。

3 針刺手法的量學(xué)規(guī)定

“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，是針刺手法的基本原則，由于針刺治療的特殊性，同一穴位針刺方向、深度、施術(shù)方法的不同，治療效果也有差別。通關(guān)利竅針刺法對(duì)其配方、配穴的規(guī)定是非常明確的,使得其在臨床上操作更加規(guī)范、可重復(fù)性較強(qiáng)。

先刺內(nèi)關(guān)(雙)，直刺1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)提插瀉法，即捻轉(zhuǎn)幅度大于180°，捻轉(zhuǎn)頻率為50～60轉(zhuǎn)/min，施術(shù)1 min，使針感向上傳導(dǎo)。繼刺人中，向鼻中隔斜刺0.5寸，施雀啄手法，以患者流淚或眼球濕潤(rùn)為度。三陰交(雙)，直刺1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法，施術(shù)1 min，使針感向上傳導(dǎo)。風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)三穴均向喉結(jié)方向斜刺，進(jìn)針2～2.5寸，施用小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，即捻轉(zhuǎn)幅度小于90°；捻轉(zhuǎn)頻率為120～160轉(zhuǎn)/min，行手法1 min。要求雙手操作同時(shí)捻轉(zhuǎn)，留針20～30 min。

4 小結(jié)

“通關(guān)利竅”針刺法是石老經(jīng)過(guò)多年對(duì)古典醫(yī)籍的不斷領(lǐng)悟創(chuàng)新以及豐富的臨床實(shí)踐與觀察，并結(jié)合現(xiàn)代科研手段加以驗(yàn)證后提出的有效針刺手法，其特點(diǎn)是以腦府立論，“粗守形，上守神”，立足于中醫(yī)學(xué)的整體觀念，與局部治療相配合，并有嚴(yán)格的針刺手法量學(xué)規(guī)定，標(biāo)本兼顧，是治療中風(fēng)后吞咽障礙的有效治療方法之一，該方法操作規(guī)范，效果顯著，可加以推廣。以上所述僅是學(xué)生跟師個(gè)人心得體會(huì)，如有不當(dāng)之處，還請(qǐng)各位同道同行不吝賜教。

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