高博

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的甲狀腺病變, 超聲發(fā)現(xiàn)比例可高達(dá)10%~41%。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)占結(jié)節(jié)的8%, 良惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)存在部分重疊。結(jié)節(jié)良惡性的鑒別對臨床決定采用何種措施具有重要的指導(dǎo)意義, 超聲作為甲狀腺檢查首選的影像學(xué)方法, 在預(yù)測結(jié)節(jié)良惡性方面具有一定的醫(yī)學(xué)價(jià)值。本文就超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 常規(guī)彩色多普勒超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的觀察內(nèi)容

1. 1 結(jié)節(jié)的大小、邊界、形態(tài) 結(jié)節(jié)的大小對于區(qū)分良惡性意義不大。良性結(jié)節(jié)大多與周邊組織分界清晰, 形態(tài)規(guī)則。惡性結(jié)節(jié)大多與周圍組織分界不清晰, 形態(tài)欠規(guī)則, 有毛刺、分葉狀。

1. 2 結(jié)節(jié)回聲與成分 結(jié)節(jié)回聲是與周圍鄰近組織相比,與周圍相對正常甲狀腺組織或與鄰近肌肉相比, 可分為極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲。惡性結(jié)節(jié)多為低回聲、極低回聲；良性結(jié)節(jié)多為等回聲, 高回聲。結(jié)節(jié)成分有囊性,實(shí)性, 還是混合性?；旌闲越Y(jié)節(jié)是以囊性成分為主, 還是實(shí)性成分為主。

1. 3 形狀(縱橫比) 縱橫比指的是甲狀腺結(jié)節(jié)縱徑和橫徑的比值, 縱徑指的是與皮膚垂直結(jié)節(jié)的比值數(shù), 橫徑指的是與皮膚平行結(jié)節(jié)的比值［1］。縱橫比>1多為惡性結(jié)節(jié), 縱橫比<1多為良性結(jié)節(jié)。

1. 4 是否存在鈣化 結(jié)節(jié)實(shí)性部分可見微鈣化或沙礫樣鈣化提示結(jié)節(jié)惡性可能性大, 粗大鈣化和周邊鈣化常見于良性結(jié)節(jié), 當(dāng)然也可見于惡性結(jié)節(jié)。

1. 5 血流情況 惡性結(jié)節(jié)多呈中央型血供, 呈樹枝樣, 良性結(jié)節(jié)多呈非中央型血供。

1. 6 結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系 觀察結(jié)節(jié)有無突破甲狀腺包膜、侵犯鄰近結(jié)構(gòu)以判斷結(jié)節(jié)性質(zhì), 惡性結(jié)節(jié)與周邊結(jié)構(gòu)分界不清晰。

1. 7 頸部淋巴結(jié)有無腫大 頸部淋巴結(jié)腫大的位置可提示原發(fā)腫瘤的位置, 對尋找原發(fā)腫瘤具有一定意義。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)同側(cè)頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移50%位于Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū), 其余大多位于Ⅵ區(qū), Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。

2 彈性成像

彈性成像的理論基礎(chǔ)是不同組織的彈性系數(shù)存在差異性, 研究表明, 惡性結(jié)節(jié)為滿足瘋狂生長需要消耗更多營養(yǎng),因此常浸潤周圍組織并與之緊密結(jié)合導(dǎo)致活動(dòng)度差, 相應(yīng)產(chǎn)生的彈性形變較小, 且高發(fā)病率癌性結(jié)節(jié)常伴有細(xì)小鈣化導(dǎo)致病灶硬度增大, 導(dǎo)致正常組織與病變組織之間存在硬度差異。彈性評分增高, 因此提高了惡性結(jié)節(jié)的檢出率［1］。

彈性成像測量甲狀腺腫瘤和周圍軟組織的彈性系數(shù)。硬度小的組織受壓后位移變化大, 顯示為紅色；硬度大的組織受壓后位移變化小, 顯示為藍(lán)色；硬度中等的組織顯示為綠色。根據(jù)甲狀腺腫瘤內(nèi)部紅色和藍(lán)色及綠色的組成比例, 將甲狀腺占位性病變的彈性圖像為5級(或5分)。0級：病灶區(qū)以囊性成分為主, 表現(xiàn)為紅藍(lán)相間或紅藍(lán)綠相間。l級：病灶彈性圖像幾乎全部為綠色(綠色面積>90%), 病灶及周圍組織也為綠色。2級：病灶彈性圖像綠藍(lán)相間, 以綠色為主(病灶內(nèi)50%以上的面積為綠色)。3級：病灶性圖像藍(lán)綠相間, 以藍(lán)色為主(病灶內(nèi)50%以上的面積為藍(lán)色)。4級：病灶彈性圖像幾乎全部為藍(lán)色(藍(lán)色面積>90%), 病灶周圍組織也為藍(lán)色。

甲狀腺占位性病變彈性圖像分級越高, 說明甲狀腺占位的彈性系數(shù)大, 硬度越高。1~2級多見于甲狀腺良性結(jié)節(jié),3~4級多見于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。

彈性成像也有其缺點(diǎn), 結(jié)果受操作者經(jīng)驗(yàn)影響較大, 結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)深度等也會(huì)對彈性成像結(jié)果造成影響, 結(jié)節(jié)太大, 結(jié)節(jié)位置較深均會(huì)造成受力不均, 無法正確反映觀察部位軟硬度。

3 超聲造影

利用造影劑顯示觀察部位與周圍組織形成聲阻抗差對比, 提高圖像的對比分辨率, 顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍組織血液供應(yīng)情況, 可以清晰敏感顯示低速血流及微小血管, 從而提供比更豐富、明確的診斷信息。

甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影劑灌注情況分為以下4種征象［2-6］：①結(jié)節(jié)內(nèi)部無增強(qiáng)；②結(jié)節(jié)周邊無規(guī)則環(huán)狀增強(qiáng)；③結(jié)節(jié)周邊可見規(guī)則環(huán)狀增強(qiáng), 結(jié)節(jié)內(nèi)部有或無增強(qiáng)；④結(jié)節(jié)周邊無增強(qiáng), 內(nèi)部低增強(qiáng)。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫造影劑灌注時(shí)多表現(xiàn)為與周邊正常甲狀腺實(shí)質(zhì)基本同步顯影, 達(dá)峰時(shí)增強(qiáng)多為等增強(qiáng)、低增強(qiáng), 少數(shù)為高增強(qiáng), 周邊可見規(guī)則環(huán)狀增強(qiáng)。甲狀腺腺瘤超聲造影表現(xiàn)為‘快進(jìn)慢出, 高增強(qiáng)’即造影劑進(jìn)入腺瘤時(shí)間早于周邊正常甲狀腺組織, 而且排空時(shí)間晚于正常甲狀腺組織。有時(shí)腺瘤發(fā)生囊變, 囊性變成分張力高, 壓迫周圍殘存實(shí)性成分, 導(dǎo)致實(shí)性成分缺血, 造影劑不易進(jìn)入。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)時(shí)多表現(xiàn)為增強(qiáng)不明顯、不均勻增強(qiáng), 不均勻低增強(qiáng)、延遲增強(qiáng)即惡性結(jié)節(jié)造影后主要表現(xiàn)為乏血供型。在超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線上表現(xiàn)為走勢較平直, 無明顯波幅, 即整個(gè)造影增強(qiáng)強(qiáng)度低于周邊正常甲狀腺實(shí)質(zhì)。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲造影檢查的主要表現(xiàn)包括［7］：①甲狀腺結(jié)節(jié)周邊無明顯環(huán)形增強(qiáng)；②結(jié)節(jié)內(nèi)部呈低增強(qiáng)；③超聲造影后結(jié)節(jié)大小較超聲造影前變小。

增強(qiáng)模式均勻性是良惡性結(jié)節(jié)鑒別的指標(biāo)之一。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)與正常甲狀腺組織相比, 血管生成較多, 而惡性結(jié)節(jié)相較于良性結(jié)節(jié), 新生血管走行扭曲、分化較差、血管壁略薄、無神經(jīng)支配, 且平滑肌嚴(yán)重缺乏。結(jié)節(jié)內(nèi)部血流變異較大, 且無固定方向, 血流呈周期性間歇, 靜止或反向, 血流分布不均, 微血管區(qū)域稀疏與密集共存。惡性結(jié)節(jié)因快速生長通常伴有血管退化及缺血壞死區(qū)。大量新生血管及病理組織變化造成甲狀腺惡性結(jié)節(jié)微泡灌注不均勻增強(qiáng)［8,9］。甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)壞死液化內(nèi)部不均勻增強(qiáng), 液化區(qū)壓迫周圍實(shí)性組織致使造影范圍小于實(shí)際。

4 小結(jié)

彈性成像、超聲造影均可提供結(jié)節(jié)更多信息, 常規(guī)彩色多普勒超聲聯(lián)合彈性成像、超聲造影應(yīng)用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別可明顯提高診斷準(zhǔn)確率, 避免單一檢查方法不足,揚(yáng)長避短, 在臨床上具有廣泛的發(fā)展前景。