郭 威，曾旭文，梁治平，熊玉超，彭麗君

(1.暨南大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510220；2.廣州市紅十字會醫(yī)院 暨南大學醫(yī)學院附屬廣州紅十字會醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510220)

骨質(zhì)疏松癥是由成骨細胞分化失衡、骨髓內(nèi)脂肪浸潤，導致骨組織細微結(jié)構(gòu)破壞、骨強度下降及骨脆性增加的全身性疾病[1-2],在全世界范圍內(nèi)其發(fā)病率已躍居常見病的第7位，嚴重危害公共健康[2]。骨質(zhì)疏松癥嚴重時可導致骨質(zhì)疏松性骨折，其中49%發(fā)生于椎體[3]。椎體骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic vertebral fractures, OCVF)的治療方式因其程度和類型不同而異。近年來MR檢查已成為全面評價OCVF的重要手段，可為臨床選擇治療方案提供影像學依據(jù)。本文對MRI在OCVF中的研究進展進行綜述。

1 OCVF概述

骨質(zhì)疏松癥患者骨承受力較弱，可無明顯外傷或輕微外力作用下發(fā)生骨折。Katoh等[4-5]發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松首先發(fā)生于脊柱的松質(zhì)骨如胸椎及腰椎，可能因其為脊柱負重最大及活動度較多的部位，過度前屈或負重易導致壓縮性骨折。OCVF包括椎體爆裂骨折和壓縮性骨折。爆裂骨折椎體內(nèi)可見多條骨折線，骨折片向周圍爆裂，神經(jīng)和脊髓損傷概率較高。椎體壓縮性骨折主要分為5型[6]：①楔形骨折，臨床最為多見，表現(xiàn)為椎體前緣骨皮質(zhì)骨折，上方骨終板向前傾斜，椎體呈前低后高狀；②雙凹樣骨折，指椎體上下終板中部發(fā)生骨折，并向椎體松質(zhì)骨凹陷；③混合型，為楔形骨折與雙凹樣骨折合并出現(xiàn)；④骨折脫位，此型臨床上常伴有下肢癥狀，為椎間盤受脫位椎體擠壓的表現(xiàn)；⑤隱匿性骨折，指椎體松質(zhì)骨骨折而軟骨和皮質(zhì)骨正常，椎體形態(tài)無明顯改變。

OCVF各時期病理改變均有所不同[7]。骨質(zhì)疏松椎體骨小梁稀疏，血管豐富，新鮮骨折時椎體內(nèi)部分小血管在外力作用下斷裂，導致椎體內(nèi)出血；同時椎體內(nèi)小血管管壁受壓，骨內(nèi)微循環(huán)阻滯，可致水腫、充血及靜脈回流受阻，進一步加重骨缺血，形成惡性循環(huán)。隨骨折時間延長，骨折逐漸修復，皮質(zhì)骨主要通過形成骨痂進行修復。松質(zhì)骨主要有2種修復方式[8-9]，包括①成骨細胞和毛細血管增生直接修復；②在斷裂間隙內(nèi)堆積新骨形成骨小梁，同時椎體內(nèi)水腫、充血逐漸吸收：骨折6個月后，椎體內(nèi)水腫、充血完全吸收，隨著鈣質(zhì)沉著，血供逐漸恢復正常；12個月后，椎體重建及修復過程完成，椎體穩(wěn)定，此時稱為陳舊性骨折。

2 常規(guī)MR診斷OCVF

2.1 MRI表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松癥患者的椎體明顯黃髓化，T1WI及T2WI呈高信號。發(fā)生骨折時，椎體內(nèi)水腫呈長T1、長T2信號，水腫信號在骨質(zhì)疏松T2WI呈高信號的背景下顯示欠佳。多項研究[10-12]提示，顯示OCVF的最佳序列為脂肪抑制T2W，可抑制骨髓內(nèi)脂肪信號，突出顯示水腫的高信號。

OCVF的MRI表現(xiàn)如下：①骨折線，骨皮質(zhì)及骨小梁斷裂，表現(xiàn)為線樣T1WI稍低信號及T2WI低信號，隨著骨折修復，骨折線逐漸模糊；②骨折線周圍骨髓水腫，新鮮骨折時表現(xiàn)為混雜信號，骨髓水腫呈不規(guī)則斑片狀或條狀長T1稍長T2信號，脂肪抑制T2WI呈明顯高信號；③骨髓內(nèi)出血，表現(xiàn)為T1WI高信號、T2WI高信號，隨骨折時間延長、水腫逐漸消退、出血逐漸吸收，椎體高信號逐漸減低；當椎體信號恢復正常時，提示修復完成，演變?yōu)殛惻f性骨折；④脊髓及神經(jīng)損傷，MR可見骨碎片或變形椎體向后壓迫脊髓及神經(jīng)，導致部分水腫增粗和出血，T1WI呈高/低信號，脂肪抑制T2WI呈高信號，隨病程延長，信號逐漸恢復正常。

2.2 鑒別診斷 OCVF需與其他原因引起的椎體骨折相鑒別[13]。①外傷性椎體骨折：外傷史明顯，可見于任何年齡，而OCVF MRI可見骨質(zhì)疏松的背景；②腫瘤性骨折[14]：轉(zhuǎn)移瘤及骨髓瘤等所致腫瘤性骨折MRI多表現(xiàn)為骨折椎體前后緣中部膨隆、椎弓根受累及椎旁軟組織腫塊，而OCVF椎體內(nèi)可見殘留的正常疏松骨髓信號，椎體后緣上下角向硬膜囊突出，無軟組織腫塊；③椎體結(jié)核所致骨折：椎體破壞常累及終板及椎間盤，可伴有椎旁膿腫。

3 MRI新技術(shù)在OCVF中的應(yīng)用

3.1 MRS 不同物質(zhì)在MRS譜線上表現(xiàn)為特定頻率的譜峰，波峰內(nèi)面積代表該物質(zhì)的含量，由此可分辨不同物質(zhì)的成分和含量[15-18]。水與脂肪在1.5T MR中的共振頻率相差約225 Hz，以此可區(qū)分水與脂肪；MRS通過測量脂肪含量使診斷骨質(zhì)疏松成為可能。Schellinger等[19]發(fā)現(xiàn)骨密度值與椎體內(nèi)骨髓脂肪含量(bone marrow fat, BMF)呈負相關(guān)，且可用脂肪含量/骨密度值評價骨質(zhì)疏松癥。Patsch等[20]采用MRS分析骨質(zhì)疏松性骨折患者的BMF，并將患者分為骨質(zhì)疏松并骨折組與非骨折組，發(fā)現(xiàn)2組BMF差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MRS通過測量骨髓中脂肪與水的含量，可能成為診斷骨質(zhì)疏松癥及預測骨質(zhì)疏松性骨折的新手段。

3.2 DWI DWI是目前唯一可檢測活體組織內(nèi)水分子擴散運動的無創(chuàng)檢查技術(shù)，可反映骨髓中由于脂肪成分改變導致的水分子擴散受限情況，從而間接評價骨組織中骨質(zhì)量的改變，使DWI間接診斷骨質(zhì)疏松成為可能。張恒等[21]發(fā)現(xiàn)女性腰椎A(chǔ)DC值與骨密度測值呈線性相關(guān)，與年齡呈負相關(guān)。尚偉等[22]發(fā)現(xiàn)椎體ADC值隨年齡增大呈逐步減低趨勢，骨質(zhì)疏松椎體骨折患者平均ADC值低于正常椎體者。盡管DWI對評價椎體骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折有一定價值，但影響因素較多，臨床應(yīng)用價值受限。

3.3 T2 mapping序列 T2 mapping序列可定量檢測組織水分子微小變化，T2值可直接反映組織中氫質(zhì)子含量的變化[23]。不同組織氫質(zhì)子含量不同，T2值可用于監(jiān)測骨髓中各種成分的改變。Dooms等[24]發(fā)現(xiàn)T1值和T2值等可定量監(jiān)測不同年齡和性別患者骨髓成分的變化。姚曉龍等[25]采用T2 mapping序列測量骨髓T2值的變化，從而識別強直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)的早期病變。Selby等[26-27]發(fā)現(xiàn)骨髓T2值可反映骨小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的特點，故可用于檢測早期骨質(zhì)疏松。

4 小結(jié)

OCVF臨床治療方案多樣，需根據(jù)不同骨折類型做出恰當選擇。①椎體爆裂骨折：對無神經(jīng)壓迫癥狀者宜采取非手術(shù)治療，有神經(jīng)壓迫則宜手術(shù)治療；②椎體壓縮性骨折：壓縮程度較小(小于1/3)及疼痛不劇烈時宜采取非手術(shù)治療，而對于無神經(jīng)系統(tǒng)合并損傷的新鮮骨折、陳舊性骨折、嚴重后凸畸形伴骨折所致頑固性腰背痛、椎體壓縮程度明顯(30%<椎體丟失<80%)、椎體后壁完整、多節(jié)段骨折及經(jīng)保守治療效果不明顯者，均可考慮微創(chuàng)手術(shù)治療[28-31]。

X線及CT僅能診斷骨丟失>35%的骨質(zhì)疏松[32]。X線空間分辨率低，多數(shù)隱性骨折或無明顯移位的骨折顯示不清[33]；CT空間分辨率高，多平面重建可更好地顯示骨折，但受限于部分容積效應(yīng)及掃描層厚等[34]。MRI可一次性全面評估骨折類型、是否伴有脊髓和神經(jīng)損傷、椎體壓縮程度、骨折新舊程度、骨折累及范圍及骨折椎體后壁是否完整等，還可減少患者轉(zhuǎn)運的痛苦，為臨床選擇合理的治療方案提供依據(jù)[35-36]。MR與X線及CT檢查相互配合，可準確、全面評估椎體骨折，指導臨床個性化診療和隨訪觀察。

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