張晉煒，王 冬，尹書月，汪朝霞，陳 瑜

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶 400014)

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，嬰幼兒血管瘤的發(fā)病率為10%～12%，主要見于早產(chǎn)兒和女性嬰幼兒。其中80%為單一血管瘤，發(fā)生部位主要為頭部、頸部、軀干和四肢。盡管30%的嬰幼兒出生時(shí)已存在血管瘤，但大部分病灶于出生后幾周才顯現(xiàn)。根據(jù)病灶深度，嬰幼兒血管瘤可分為淺表型、深部型和混合型。嬰幼兒血管瘤于出生后5.5～7.5周呈急速生長，且增生期持續(xù)6個(gè)月，之后是穩(wěn)定期及自然消退期，多數(shù)無需治療，但約10%患兒由于血管瘤快速生長導(dǎo)致一系列并發(fā)癥如表面出血和潰瘍形成，需快速地進(jìn)行干預(yù)[1-2]。

超聲檢查無創(chuàng)，且可直觀獲得嬰幼兒血管瘤的大小、厚度、邊界和供血信息[3]。用于診斷嬰幼兒血管瘤的超聲技術(shù)包括二維灰階超聲、CDFI、超高頻超聲、超聲彈性成像技術(shù)、CEUS及三維超聲彩色血管能量成像技術(shù)(three-dimensional color power angiography， 3D-CPA)。

1 二維灰階超聲

二維灰階超聲已成熟運(yùn)用于嬰幼兒血管瘤的臨床診斷，可顯示血管瘤位置、距體表深度、回聲強(qiáng)弱、病灶大小等特點(diǎn)，并可鑒別其囊實(shí)性。增生期嬰幼兒血管瘤的二維灰階超聲表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)高/低回聲[4]。Paltiel等[5]研究證實(shí)，與鄰近軟組織相比，65%嬰幼兒血管瘤呈低回聲，19%呈高回聲，16%呈混合回聲；但Gorincour等[6]研究認(rèn)為嬰幼兒血管瘤呈混合回聲占42%，最新研究[7]也傾向于混合回聲及高回聲占更大的比例。張梅等[8]認(rèn)為嬰幼兒血管瘤較多累及表皮或真皮，少數(shù)位于皮下及深層組織，而血管畸形一般位于較深的皮下組織；提示病灶侵犯深度既可以提供診斷信息，又能為治療方案的制訂提供參考依據(jù)。總之，二維灰階超聲診斷嬰幼兒血管瘤特異度不高，但可提供靜態(tài)影像學(xué)資料。

2 CDFI

行CDFI時(shí)，超聲探頭將探測到的血流信息疊加于二維解剖圖上，形成彩色血流圖像，可快速提供ROI的血流信息[9]。Weber等[10]對2004—2017年收集的35例腮腺區(qū)嬰幼兒血管瘤患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示CDFI是診斷腮腺區(qū)嬰幼兒血管瘤的可靠手段。Anjum等[11]對73例口服小劑量潑尼松龍聯(lián)合普萘洛爾治療的嬰幼兒血管瘤患兒進(jìn)行療效觀察，證實(shí)二維灰階超聲結(jié)合CDFI可用于嬰幼兒血管瘤的診斷及治療后效果評估。此外，Kutz等[12]運(yùn)用CDFI觀察10例口服普萘洛爾嬰幼兒血管瘤治療過程中病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)果顯示CDFI可無創(chuàng)地定量嬰幼兒血管瘤治療中的變化。Li等[13]將113例嬰幼兒血管瘤患兒分成兩組進(jìn)行比較，結(jié)果認(rèn)為CDFI指導(dǎo)選擇治療方案的病例組治療效果優(yōu)于對照組。He等[14]對83例嬰幼兒血管瘤患兒進(jìn)行研究，結(jié)果顯示頻譜多普勒超聲可用于嬰幼兒血管瘤的早期診斷及治療。Chang等[15]應(yīng)用CDFI隨訪觀察149例嬰幼兒血管瘤的治療效果，結(jié)果認(rèn)為口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤安全、有效，但應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間停止口服，而CDFI有助于確定停止口服普萘洛爾的時(shí)間?？傊珻DFI可直接觀察血管瘤病灶內(nèi)的血管分布情況及其與周圍血管的關(guān)系，同時(shí)還能顯示病灶周邊軟組織內(nèi)的血供，并通過血流頻譜分析鑒別瘤體內(nèi)血流特征、指導(dǎo)臨床選擇治療方案及跟蹤隨訪病程。

3 超高頻超聲

超高頻超聲探測頻率為20～50 MHz，縱向及側(cè)向分辨力<100 μm[16]，可準(zhǔn)確評估淺表軟組織腫塊的信息。吳義良等[17]對比22 MHz與13 MHz超聲評估淺表性嬰幼兒血管瘤的價(jià)值，結(jié)果表明22 MHz超高頻超聲可提供更清晰的二維圖像并且獲得更豐富的血流信號。常雷等[18]應(yīng)用超高頻超聲對10例腮腺區(qū)嬰幼兒血管瘤患兒口服普萘洛爾后的病情變化進(jìn)行檢測，結(jié)果表明超高頻超聲可較準(zhǔn)確評估嬰幼兒血管瘤的發(fā)展。因此，超高頻超聲不僅可為組織結(jié)構(gòu)的研究提供有力工具，而且可檢測和監(jiān)控組織的變化；但由于聲波頻率增高后穿透力下降，故超高頻超聲在嬰幼兒血管瘤方面的應(yīng)用存在一定局限性。

4 超聲彈性成像

超聲彈性成像在診斷乳腺腫瘤、肝臟腫瘤、甲狀腺疾病等方面展現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢，但在嬰幼兒血管瘤方面的應(yīng)用鮮見報(bào)道。李彌等[19]對43例軟組織血管瘤進(jìn)行研究，認(rèn)為CDFI聯(lián)合實(shí)時(shí)剪切波彈像可大幅度提高診斷符合率。梁紅雨等[20]對39例嬰幼兒淺表血管瘤進(jìn)行超聲彈性成像，結(jié)果認(rèn)為超聲彈性成像對血管瘤分期及鑒別診斷的作用有限。雖然超聲彈性成像應(yīng)用于嬰幼兒血管瘤的研究少見，但超聲彈性成像在反映被測組織的硬度方面有重要的應(yīng)用價(jià)值，故未來該方向的研究仍值得進(jìn)一步探索。

5 CEUS

CEUS可動(dòng)態(tài)觀察組織器官的血供情況，是目前最具價(jià)值、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察組織血流充盈特點(diǎn)的影像學(xué)手段之一。李碩等[21]對44例軟組織血管瘤患者(包含5例兒童病例)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)不同形態(tài)軟組織血管瘤的增強(qiáng)方式相同，造影特點(diǎn)呈“慢進(jìn)慢出”。作為一種公認(rèn)有效的實(shí)時(shí)成像技術(shù)，CEUS已應(yīng)用于許多領(lǐng)域，但其在嬰幼兒血管瘤的應(yīng)用較少，可能與多數(shù)嬰幼兒血管瘤病灶位置表淺及CEUS在兒童疾病的應(yīng)用較少有關(guān)(SonoVue關(guān)于兒童用藥的建議為：尚未確定本品在18歲以下患者應(yīng)用時(shí)安全有效，但已有關(guān)于兒童使用超聲造影劑安全性的研究[22]證明其現(xiàn)階段安全可靠)。

6 3D-CPA

3D-CPA是近年新興的、可顯示血管內(nèi)血流的彩色多普勒超聲技術(shù)，其以能量方式顯示血流情況，并可對組織器官及病灶內(nèi)的血流進(jìn)行空間重建[23-24]。與CDFI相比，3D-CPA對血流信號更敏感，特別是對低速血流的檢出率更高，但其缺點(diǎn)是無法顯示血流信號方向[25]；3D-CPA后期處理數(shù)據(jù)時(shí)，可利用血流指數(shù)(flow index， FI)、血管指數(shù)(vascularization index， VI)及血管血流指數(shù)(vascularization-flow index， VFI)定量分析整個(gè)瘤體。梁紅雨等[26]根據(jù)增殖細(xì)胞核抗原(Ki-67)表達(dá)程度的不同，將39例經(jīng)病理證實(shí)的嬰幼兒淺表血管瘤分為增生期(24例)和消退期(15例)，比較不同分期病灶的VI、FI及VFI差異，結(jié)果顯示增生期VI、FI、VFI均高于消退期；該學(xué)者[27]之后又對56例口服普萘洛爾淺表血管瘤患兒進(jìn)行研究，結(jié)果顯示治療后VI、FI、VFI較治療前明顯下降，并認(rèn)為3D-CPA可動(dòng)態(tài)觀察口服普萘洛爾后血管瘤瘤體的變化情況。目前3D-CPA應(yīng)用于嬰幼兒血管瘤方面的研究較少，由于嬰幼兒血管瘤的治療原則為加快其消退速度，故3D-CPA可作為全程評估病情的臨床工具。

7 小結(jié)與展望

超聲可對嬰幼兒血管瘤進(jìn)行準(zhǔn)確診斷及分期，具有無輻射、價(jià)格低廉、可重復(fù)性好的特點(diǎn)，但每種超聲檢查技術(shù)均有優(yōu)勢和劣勢，其診斷嬰幼兒血管瘤各具長處與不足，因此，多參數(shù)超聲成像、多種超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用及科學(xué)完善的超聲監(jiān)測流程，對于提高疾病的診斷準(zhǔn)確率至關(guān)重要。目前，臨床應(yīng)用較廣泛和成熟的超聲技術(shù)是二維灰階超聲和彩色多普勒超聲，其余超聲技術(shù)雖然臨床應(yīng)用較少，但國內(nèi)外學(xué)者均進(jìn)行了一定數(shù)量病例的采集與分析，并得出了對治療與監(jiān)測嬰幼兒血管瘤有效的研究結(jié)果，為多種超聲技術(shù)更廣泛、更有效地運(yùn)用于嬰幼兒血管瘤的診斷奠定了基礎(chǔ)。隨著超聲檢查技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，嬰幼兒血管瘤的診療水平將會(huì)顯著提高。

[1] Rotter A, Samorano LP, De Oliveira Labinas GH, et al. Ultrasonography as an objective tool for assessment of infantile hemangioma treatment with propranolol. Int J Dermatol, 2017,56(2):190-194.

[2] Waner M, North PE, Scherer KA, et al. The nonrandom distribution of facial hemangiomas. Arch Dermatol, 2003,139(7):869-875.

[3] Shi HJ, Song HB, Wang JJ, et al. Ultrasound in assessing the efficacy of propranolol therapy for infantile hemangiomas. Ultrasound Med Biol, 2014,40(11):2622-2629.

[4] 夏焙，吳瑛．小兒超聲診斷學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：705-706.

[5] Paltiel HJ, Burrows PE, Kozakewich HP, et al. Soft-tissue vascular anomalies: Utility of US for diagnosis. Radiology, 2000,214(3):747-754.

[6] Gorincour G, Kokta V, Rypens F, et al. Imaging characteristics of two subtypes of congenital hemangiomas: Rapidly involuting congenital hemangiomas and non-involuting congenital hemangiomas. Pediatr Radiol, 2005,35(12):1178-1185.

[7] Johnson CM, Navarro OM. Clinical and sonographic features of pediatric soft-tissue vascular anomalies part 1: Classification, sonographic approach and vascular tumors. Pediatr Radiol, 2017,47(9, SI):1184-1195.

[8] 張梅，豐玉榮，榮輝，等．皮膚軟組織血管瘤的高頻超聲及彩色多普勒顯像特點(diǎn)．實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2011，4(3)：149-152．

[9] Abigail Thrush, Tim Hartshorne．血管超聲必讀. 王谷銳，劉吉斌，譯. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：26-27.

[10] Weber FC, Greene AK, Adams DM, et al. Role of imaging in the diagnosis of parotid infantile hemangiomas. [2017-09-10]. https://www.researchgate.net/publication/319473346.

[11] Anjum MZ, Pasha KH, Abbas SH, et al. The outcome of combination of low dose oral prednisolone with propranolol for the treatment of infantile haemangioma. Pak J Med Sci, 2016,32(1):211-214.

[12] Kutz AM, Aranibar L, Lobos N, et al. Color Doppler ultrasound follow-up of infantile hemangiomas and peripheral vascularity in patients treated with propranolol. Pediatr Dermatol, 2015,32(4):468-475.

[13] Li M, Liu J, Valeska M, et al. Clinical evaluation of color Doppler ultrasound in selecting the optimal treatment modality for infantile hemangioma. Chin Med Sci J, 2017,32(2):100-106.

[14] He LL, Huang GY. Spectral Doppler ultrasound for predicting long-term response to topical timolol in children with infantile hemangioma. J Clin Ultrasound, 2017,45(8):480-487.

[15] Chang L, Gu Y, Yu Z, et al. When to stop propranolol for infantile hemangioma. Sci Rep, 2017, 7: 43292.

[16] ünsal E, Eltutar K, Muftuoglu I, et al. Ultrasound biomicroscopy in patients with unilateral pseudoexfoliation. Int J Ophthalmol, 2014,8(4):754-758.

[17] 吳義良, 張林峰, 李圓,等. 超高頻超聲與高頻超聲在淺表性嬰幼兒血管瘤中的應(yīng)用. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2016, 54(12)：72-76.

[18] 常雷，仇雅璟，馬剛，等．顯微超聲監(jiān)測普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的病情演變．組織工程與重建外科雜志，2014,10(4)：191-192．

[19] 李彌，任艷，卞東林．彩色多普勒超聲聯(lián)合彈性成像對軟組織血管瘤的診斷價(jià)值．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2015，26(2)：139-140．

[20] 梁紅雨.超聲對小兒淺表血管瘤分期的應(yīng)用價(jià)值.遵義：遵義醫(yī)學(xué)院,2014：17-18.

[21] 李碩，梁曉寧，孫宏，等．高頻超聲聯(lián)合彈性成像及超聲造影在軟組織血管瘤診斷及治療中的臨床應(yīng)用．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2015，12(1)：23-26．

[22] Piskunowicz M, Kosiak W, Batko TA, et al. Safety of intravenous application of second-generation ultrasound contrast agent in children: Prospective analysis. Ultrasound Med Biol, 2015,41(4):1095-1099.

[23] Geomini PM, Kluivers KB, Moret E, et al. Evaluation of adnexal masses with three-dimensional ultrasonography. Obstet Gynecol, 2006,108(5):1167-1175.

[24] Alcázar JL, Mercé LT, García Manero M. Three-dimensional power Doppler vascular sampling: A new method for predicting ovarian cancer in vascularized complex adnexal masses. J Ultrasound Med, 2005,24(5):689-696.

[25] 郭存麗，張艷華，李潔冰，等．三維多普勒能量成像在卵巢腫瘤中的應(yīng)用．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(7)：540-542．

[26] 梁紅雨，彭格紅，史策，等．三維能量多普勒超聲診斷嬰幼兒淺表血管瘤分期．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31(7)：1015-1018．

[27] 梁紅雨，彭格紅，史策，等．三維能量多普勒超聲動(dòng)態(tài)觀察普萘洛爾治療兒童淺表血管瘤的價(jià)值．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016,32(3)：243-245．