莊怡川 王虎峰

我國(guó)慢性病發(fā)病近年來(lái)呈快速上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅居民健康，是影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。2016年底我國(guó)確定了建設(shè)健康國(guó)家的戰(zhàn)略目標(biāo)，2017年1月發(fā)布了《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017年—2025年）》，從總體上明確了未來(lái)我國(guó)慢性病防治工作的戰(zhàn)略和方向，其中“實(shí)施早診早治，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)”是重要的策略和措施之一[1]。預(yù)防是遏制慢性病的有效手段，有效的預(yù)防服務(wù)可以防止或推遲慢性病發(fā)生，這是全球?qū)用娴墓沧R(shí)。而衛(wèi)生系統(tǒng)特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病預(yù)防服務(wù)是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了衛(wèi)生系統(tǒng)在慢性病綜合防治中的關(guān)鍵作用[2]。國(guó)際上一些發(fā)達(dá)國(guó)家較早地開展了這方面的工作, 本文梳理了相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)美國(guó)、德國(guó)和英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開展慢性病預(yù)防服務(wù)進(jìn)行了描述性研究，從政府法規(guī)政策、預(yù)防資金投入和服務(wù)技術(shù)評(píng)估的角度總結(jié)了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為完善我國(guó)慢性病防治提出政策建議，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

1 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

1.1 美國(guó)

美國(guó)是商業(yè)保險(xiǎn)模式的典型國(guó)家。1973年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)的健康維護(hù)組織法案，從法律上奠定了商業(yè)保險(xiǎn)模式的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，它推動(dòng)了管理型保?。╩anaged care）的發(fā)展。管理型保健是最早將預(yù)防服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)的，要求基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供預(yù)防服務(wù)，是管理型保健采用的一系列控制費(fèi)用措施之一。通過(guò)開展預(yù)防服務(wù)和健康咨詢等低成本的預(yù)防性服務(wù)，旨在改變參保人的生活習(xí)慣，干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)因素，從而減少未來(lái)的醫(yī)療服務(wù)需求，特別是降低參保人對(duì)較昂貴的醫(yī)療服務(wù)的需求[3]。

2010年3月奧巴馬簽署 的“可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法案”進(jìn)一步從法律層面推動(dòng)保障弱勢(shì)群體獲得預(yù)防服務(wù)。包括老年人保健醫(yī)療制度免費(fèi)向老年人提供某些預(yù)防服務(wù)，通過(guò)醫(yī)療救助項(xiàng)目向貧困的參保人提供免費(fèi)的或是只須交納很少費(fèi)用的預(yù)防服務(wù)[4]。研究表明，弱勢(shì)群體往往由于各種原因罹患疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，健康指標(biāo)相對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位處于優(yōu)勢(shì)的人群較差。而沒有良好的健康就沒有高效的生產(chǎn)力，使弱勢(shì)群體處于一個(gè)惡性循環(huán)中，社會(huì)公平性難以實(shí)現(xiàn)。預(yù)防服務(wù)通過(guò)促進(jìn)這個(gè)群體的健康，提高其生產(chǎn)力和經(jīng)濟(jì)收入，達(dá)到良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效果。因此，預(yù)防服務(wù)對(duì)這個(gè)人群的覆蓋更加具有效率，干預(yù)投入獲得的邊際效益往往更大。

預(yù)防服務(wù)可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用曾經(jīng)被認(rèn)為是個(gè)“常識(shí)”，但是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，預(yù)防服務(wù)和節(jié)省費(fèi)用并不是簡(jiǎn)單的因果關(guān)系。以篩查為例，篩查作為一種預(yù)防服務(wù)提供給龐大的人群，而可能只有其中很少一部分人會(huì)由于篩查防止了患病，那么篩查的費(fèi)用會(huì)超過(guò)由于篩查節(jié)省下來(lái)的治療費(fèi)。由于可觀的預(yù)防支出，整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)并不一定節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[5]。預(yù)防措施是否能夠節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生支出還需要引入人群分類這一變量。例如，如果目標(biāo)人群冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素高，藥物干預(yù)膽固醇的預(yù)防投入就具有效果和效率[6]。美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)指出，科學(xué)地遴選慢性病臨床預(yù)防服務(wù)干預(yù)，對(duì)于預(yù)防的有效性和資金使用的效率都有積極意義。

美國(guó)指導(dǎo)科學(xué)遴選臨床預(yù)防服務(wù)的技術(shù)權(quán)威機(jī)構(gòu)是美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組[7]，其發(fā)布《臨床預(yù)防服務(wù)指南》，推薦臨床預(yù)防服務(wù)，有的屬于保險(xiǎn)保障范圍，有的需要客戶自己付費(fèi)。這個(gè)機(jī)構(gòu)由美國(guó)衛(wèi)生與福利部資助，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)專家和流行病學(xué)專家組成的獨(dú)立組織。臨床預(yù)防服務(wù)的選擇參考衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的成本效果分析報(bào)告，即每個(gè)單位健康狀況預(yù)期改變，花費(fèi)越少的預(yù)防服務(wù)越具有成本效果。目前美國(guó)保險(xiǎn)覆蓋的慢性病臨床預(yù)防服務(wù)主要包括：①健康咨詢及風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)，如肥胖、飲食、戒煙、限酒；②生化指標(biāo)的檢測(cè)，如高血壓、高血脂 ；③慢性病和癌癥的篩檢，如糖尿病、抑郁癥、宮頸癌、乳腺癌、直腸癌以及老年人的健康體檢，這些體現(xiàn)了一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的結(jié)合[4]。參考衛(wèi)生技術(shù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特性，科學(xué)遴選保險(xiǎn)覆蓋的慢性病預(yù)防措施，可以控制費(fèi)用增長(zhǎng)和提高資金使用效率。

美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明，預(yù)防服務(wù)對(duì)控制慢性病和風(fēng)險(xiǎn)因素起到了積極的作用。例如美國(guó)成年人自我報(bào)告的吸煙率從1965年的42%下降到2011年的18%，20歲以上診斷為高血壓而未納入控制的比例從1988年～1994年的77%下降到2009年～2010年的56%。然而慢性病帶來(lái)的挑戰(zhàn)依然嚴(yán)峻，需要加強(qiáng)綜合防治措施，包括進(jìn)一步開展有效的預(yù)防服務(wù)[8]。

1.2 德國(guó)

德國(guó)是社會(huì)保險(xiǎn)模式。1971年德國(guó)頒布社會(huì)保障法典，其中第三章從原則上規(guī)定了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋預(yù)防服務(wù)，包括健康咨詢、疾病預(yù)防和疾病篩查等。就慢性病預(yù)防服務(wù)而言，社會(huì)保險(xiǎn)保障女性的宮頸癌、乳腺癌、皮膚癌和結(jié)腸癌篩查，男性有皮膚癌、結(jié)腸癌和前列腺癌篩查，35歲以上女性和男性參保人每?jī)赡暌淮谓】刁w檢，并關(guān)注心血管疾病、腎病和糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)。保險(xiǎn)覆蓋的預(yù)防服務(wù)的具體內(nèi)容和技術(shù)細(xì)節(jié)，是由聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)（Federal Joint Committee， G-BA）決定的。該委員會(huì)是德國(guó)衛(wèi)生體系中決定社會(huì)保險(xiǎn)疾病基金保障范圍和相關(guān)衛(wèi)生政策的權(quán)威機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)以及代表患者訴求的組織組成，具有自治性質(zhì)。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)要求以科學(xué)的衛(wèi)生技術(shù)遴選為依據(jù)，規(guī)定保險(xiǎn)覆蓋何種預(yù)防服務(wù)，達(dá)到保險(xiǎn)費(fèi)用控制和提高資金使用效率的目的[9-10]。

預(yù)防服務(wù)費(fèi)用只占衛(wèi)生總費(fèi)用的很小一部分。衛(wèi)生系統(tǒng)臨床預(yù)防服務(wù)的衛(wèi)生費(fèi)用，目前缺乏或者難以獲得確切的數(shù)據(jù)，一部分原因是相關(guān)的定義、范疇并不完全清晰統(tǒng)一。盡管如此，可以參考一些數(shù)據(jù)，從側(cè)面大致了解預(yù)防服務(wù)投入的資金。2008年德國(guó)15.3%的衛(wèi)生總費(fèi)用用于門診，預(yù)防服務(wù)費(fèi)用包含在門診中[11]。因此可以推斷的是，臨床預(yù)防服務(wù)的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療費(fèi)用支出。

德國(guó)預(yù)防服務(wù)的資金主要來(lái)源于社會(huì)保險(xiǎn)的疾病基金，屬于公共資金。一方面德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)通過(guò)供方和需方兩方面的政策，鼓勵(lì)慢性病臨床預(yù)防服務(wù)的提供和利用，達(dá)到促進(jìn)全民健康的目的。例如醫(yī)師開展預(yù)防服務(wù)，可以從保險(xiǎn)基金獲得相應(yīng)的收入。參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢、癌癥篩查這些預(yù)防服務(wù)時(shí)，不需要支付任何費(fèi)用。而如果是醫(yī)療服務(wù)，則需要支付10歐元醫(yī)師費(fèi)。這都是鼓勵(lì)預(yù)防服務(wù)利用的措施[9-10]。這些措施起到了促進(jìn)健康的作用，例如德國(guó)結(jié)腸鏡篩查計(jì)劃開展10年后，調(diào)查顯示55歲及以上人群中新發(fā)病案例下降了17%～26%[12]。而另一方面，社會(huì)保險(xiǎn)資金總是面對(duì)控制費(fèi)用和提高資金使用效率的壓力，歐洲相關(guān)文獻(xiàn)提出應(yīng)當(dāng)對(duì)預(yù)防服務(wù)長(zhǎng)期效果的經(jīng)濟(jì)性和有效性開展全面科學(xué)的評(píng)估，從而為社保和政策提供科學(xué)的依據(jù)，而目前這方面的研究成果還需要進(jìn)一步追蹤[13]。

1.3 英國(guó)

英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系以稅收為主要籌資來(lái)源，承擔(dān)英國(guó)全民公費(fèi)醫(yī)療。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系創(chuàng)建于1948年。建立之初的理念就遵循1942年貝弗里奇報(bào)告的建議，建立一個(gè)從預(yù)防、治療到康復(fù)綜合全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系保障范圍包括預(yù)防服務(wù)[14]。

2002年，英國(guó)政府委托著名金融經(jīng)濟(jì)學(xué)家Derek Wanless爵士對(duì)英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系長(zhǎng)期的財(cái)政可持續(xù)性做出評(píng)估。評(píng)估報(bào)告建議之一就是加強(qiáng)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防工作，短期上可以減少住院服務(wù)的時(shí)間和費(fèi)用，而更長(zhǎng)期的收益是增進(jìn)國(guó)民健康，減少醫(yī)療服務(wù)的需求，促進(jìn)健康公平。報(bào)告指出，如果不在預(yù)防上采取措施，可預(yù)防的疾病會(huì)給國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系帶來(lái)急速增長(zhǎng)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)[15]。總體上這一報(bào)告影響了國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的工作方向，慢性病臨床預(yù)防服務(wù)得到進(jìn)一步加強(qiáng)?；鶎拥娜漆t(yī)生提供的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，對(duì)控制慢性病起到了積極的作用。慢性病如心血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病造成的30歲～70歲人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)從2000年的16.4%下降到2016年的10.9%，而2016年的全球平均值是18.3%[16]。然而一些研究指出，預(yù)防如何影響醫(yī)療衛(wèi)生體系費(fèi)用的長(zhǎng)期效果還需要進(jìn)一步研究和用量化數(shù)據(jù)來(lái)證明[17]。

英國(guó)的慢性病臨床預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目也強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的運(yùn)用。例如開展疾病的篩查需要專門的國(guó)家疾病篩查委員會(huì)（National Screening Committee）推薦。委員會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)包括：相關(guān)疾病是否可以早期檢測(cè)，健康結(jié)果嚴(yán)重程度，是否擁有有效的治療手段，篩查是否證實(shí)可以減少患病率和病死率。國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系包含的服務(wù)項(xiàng)目均由英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署進(jìn)行成本效果分析，評(píng)估和推薦。他提供的慢性病預(yù)防服務(wù)包括健康咨詢、風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)，如肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒，以及血脂檢查、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查，還有宮頸癌、結(jié)腸癌的篩查等[14]。

1.4 案例國(guó)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

以上3個(gè)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)可以歸納總結(jié)為3點(diǎn)。

第一，政府從法律和政策上保障為居民提供慢性病預(yù)防服務(wù)。美國(guó)的健康維護(hù)組織法案和可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法案，德國(guó)的社會(huì)保障法典和英國(guó)的貝弗里奇報(bào)告，明確預(yù)防服務(wù)作為具有正外部性和公平性的有益品，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)。政府的政策體現(xiàn)慢性病預(yù)防服務(wù)的公平可及，特別關(guān)注弱勢(shì)群體獲得這一服務(wù)，促進(jìn)了公民健康，改善了健康公平。

第二，相關(guān)數(shù)據(jù)表明預(yù)防占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于疾病的治療。相關(guān)研究[18-19]證明，預(yù)防服務(wù)短期上可以減少老年人住院服務(wù)的時(shí)間和費(fèi)用，而更多的和更長(zhǎng)期的收益是增進(jìn)國(guó)民健康，減少醫(yī)療服務(wù)的需求，促進(jìn)健康公平。但是預(yù)防服務(wù)與減少醫(yī)療費(fèi)用不是簡(jiǎn)單的因果關(guān)系，預(yù)防服務(wù)是否長(zhǎng)期上可以節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的費(fèi)用，還需要進(jìn)一步量化數(shù)據(jù)和研究來(lái)證明。預(yù)防服務(wù)長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)性和有效性，還需要更多的、全面的科學(xué)評(píng)估。

第三，慢性病預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目需要科學(xué)遴選，運(yùn)用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的成本效果評(píng)價(jià)。美國(guó)、德國(guó)和英國(guó)都有技術(shù)、保險(xiǎn)等相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)遴選和推薦慢性病預(yù)防服務(wù)，以及決策是否納入保險(xiǎn)或是公共資金保障的范疇。3個(gè)國(guó)家在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的慢性病預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目包括慢性病的健康咨詢、風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)，如戒煙、限酒、飲食和身體活動(dòng)；血脂血壓的檢測(cè)；癌癥篩查，如乳腺癌、宮頸癌、結(jié)腸癌，以及糖尿病和心血管疾病等慢性病的預(yù)防和早期干預(yù)。

2 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)慢性病預(yù)防的啟示

3個(gè)案例國(guó)家的實(shí)踐體現(xiàn)了衛(wèi)生系統(tǒng)在提供慢性病預(yù)防服務(wù)方面的重要作用，從以治療為中心轉(zhuǎn)向進(jìn)行預(yù)防、篩查等以健康為中心的服務(wù)。從各案例國(guó)家經(jīng)驗(yàn)中，我們可以得出以下有益的借鑒。

2.1 建議政府側(cè)重投入高危、弱勢(shì)和貧困人群的慢性病預(yù)防服務(wù)

經(jīng)驗(yàn)表明，這些群體罹患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)因素更高，為他們提供預(yù)防服務(wù)，其健康結(jié)果可能更顯著，而投入資金的邊際效益更高。我們建議高危人群中包括老年人和體檢中篩查出的慢性病早期征兆需要早干預(yù)的人群；弱勢(shì)群體包括農(nóng)村人口、農(nóng)民工和城市低收入人群。對(duì)貧困人群的干預(yù)應(yīng)體現(xiàn)健康扶貧的政策。在慢性病預(yù)防領(lǐng)域，應(yīng)對(duì)這些人群進(jìn)行精準(zhǔn)和重點(diǎn)覆蓋，政府需要從公共投入和政策上給予傾斜，一方面提高公共資金投入效率，以更有效地應(yīng)對(duì)慢性病挑戰(zhàn)，另一方面促進(jìn)健康公平，體現(xiàn)社會(huì)價(jià)值判斷，彰顯公平正義[20]。

2.2 開展慢性病預(yù)防服務(wù)要始終把握控制費(fèi)用和提高資金使用效率的理念

簡(jiǎn)單的投入預(yù)防節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的公式并不存在，不是所有的預(yù)防投入都具有很好的成本效果。案例國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，預(yù)防服務(wù)的提供可以增進(jìn)國(guó)民健康，但是預(yù)防投入的效果和效率是否從長(zhǎng)期上看可以節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的費(fèi)用，還需要進(jìn)一步量化數(shù)據(jù)和研究來(lái)證明。本文提出了開展精準(zhǔn)高效慢性病預(yù)防干預(yù)的理念，其中，精準(zhǔn)的內(nèi)涵是更好地確定預(yù)防服務(wù)干預(yù)的人群；高效的內(nèi)涵是指決策公共資金使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇投入某些具有較好成本效果的慢性病預(yù)防服務(wù)。通過(guò)“精準(zhǔn)高效”，保障有限的資金投入效果和效率[21]。

2.3 加強(qiáng)慢性病預(yù)防技術(shù)的成本效果研究，醫(yī)療衛(wèi)生投入?yún)⒖佳芯拷Y(jié)果

3個(gè)案例國(guó)家都有權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦具有良好成本效果的衛(wèi)生技術(shù)，而且研究的科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體系開展預(yù)防服務(wù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或是相關(guān)機(jī)構(gòu)循證決策資金投入哪些慢性病預(yù)防服務(wù)。要加強(qiáng)我國(guó)的慢性病預(yù)防技術(shù)研究，研究適合我國(guó)人群慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的預(yù)防技術(shù)，特別為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病防治提供技術(shù)支持和標(biāo)準(zhǔn)，以保障投入資金的使用效率[22]。對(duì)一些適宜、高效的慢性病預(yù)防技術(shù)可以考慮公共資金支持，而對(duì)于其他的預(yù)防服務(wù)，政府可以通過(guò)鼓勵(lì)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)滿足居民的需求，從而緩解公共資金壓力。

3 小結(jié)

在實(shí)施健康中國(guó)建設(shè)戰(zhàn)略背景下，實(shí)現(xiàn)“由以治病為中心向以健康為中心”的轉(zhuǎn)變是健康中國(guó)建設(shè)的重要目標(biāo)之一，也是應(yīng)對(duì)慢性病的必要措施[23]。本著以人民健康為中心，堅(jiān)持落實(shí)預(yù)防為主，將健康融入所有政策的精神，我們借鑒案例國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，逐步推動(dòng)衛(wèi)生系統(tǒng)由以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變，從而提升健康中國(guó)建設(shè)的質(zhì)量和效率。