謝林濤 翁兆霞

【摘 要】目的：手功能評定是人體損傷程度鑒定中的常見項，法醫(yī)鑒定過程中對手指功能權(quán)值的劃分有具體的標準參照，同時在具體的手功能評定中，需要對感覺功能、運動功能等分別進行判定，最終綜合判定手功能喪失程度，本文對此進行具體探討，為今后更好的開展手功能判定提供參考。

【關鍵詞】法醫(yī)鑒定；手功能評定；功能權(quán)值；判定方法

【中圖分類號】R27.33 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

引言：手的構(gòu)造相對比較復雜，因此在損傷失能后情況會相對比較復雜，國內(nèi)一些專家學者也為手結(jié)構(gòu)失能制定出了一套相對較為全面的標準。這套標準不同于《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《損傷標準》），并且其內(nèi)容也相對較為簡單。筆者根據(jù)《損傷標準》中的有關規(guī)定，對臨床手功能的評定方法提供了相應的評定方案，同時也提出了目前在臨床醫(yī)學中對于手功能的計算以及評定方法，希望能給有需要的人，提供一定的幫助。

1 手指功能權(quán)值

《手功能紀要》和《手功能標準》中明確指出了手掌上各關節(jié)的功能權(quán)值，其中的功能和《損傷標準》中設置的有一定的差別，本文主要采用的是《損傷標準》，因此在分析手掌功能時采用《損傷標準》中的賦值。

1.1 手各指節(jié)、掌骨感覺功能權(quán)值

《手功能標準》主要是根據(jù)手掌各部分的感覺差距以及關節(jié)的功能，將手感覺功能權(quán)值也就是手功能的50%賦予各手指尺、橈兩側(cè)及手掌前面、背面。根據(jù)《損傷標準》忽略手背側(cè)感覺以及手指、掌部功能細分至各指節(jié)、掌骨，為了能夠和《損傷標準》相適應，需要將《手功能標準》中對于手背的感覺權(quán)值計入到掌側(cè)，而根據(jù)《損傷標準》中的規(guī)定也需要將手指和手掌的感覺權(quán)值細分為各關節(jié)以及掌骨的權(quán)值。

1.2 手運動功能權(quán)值

《手功能紀要》中指出手功能的權(quán)值占整個手功能的50%。但是其中并沒有明確指出手運動功能占整個手功能的權(quán)值，不過在實例中需要將手運動功能的權(quán)值設置為100%，基于此來推算出中華醫(yī)學會骨科學會手外科學祖研討制定手運動在失能情況下計算的過程。先假設手運動功能的權(quán)值占100%，但是其主要原因并不清楚，為了和《手功能紀要》中的規(guī)定相符合，因此可以先這樣設置。因為在《損傷標準》只是指出了“在手功能出現(xiàn)喪失時，要根據(jù)其功能喪失程度的一半來進行計算”，也沒有明確指出，這和《手功能紀要》相符合，所以將手運動功能設置為100%并不與《損傷標準》中的規(guī)定沖突。

并且，筆者在進行試驗計算時發(fā)現(xiàn)，如果將手運動功能占手功能的50%來進行計算，一手無名指或者是小手指在功能位失真時不到手功能的4%，且手的損傷程度還不足二級損傷，這樣就會導致計算出的損傷級別條款被擴大，這和規(guī)定的標準并不相符，因此不能以此來進行計算。

2 功能評定方法

2.1 感覺失能評定

不少學者提出要將人手部的感覺從正常到無感可以分成五個等級，根據(jù)手感覺的敏感度對手功能的影響程度可以將手部皮膚分成十二個部分。然后通過這聊個標準可以測出手部各部分失能的百分比，由手部失能百分比就可以計算出手部的失能率。不過筆者認為，現(xiàn)如今在臨床上使用的這種感覺分級法，對人的依賴程度較大，同時還不夠準確，且在醫(yī)學界也沒有一種能夠被普遍接受的，操作簡單的分級法。因此設計出客觀、準確的臨床手功能失能評定方法是非常重要且迫切的。

2.2 運動失能評定 手部運動失能可以分成兩個部分，一個是大拇指失能，另一個是第2～5指運動失能，同時這兩部分失能的原因也是本文探索的主要內(nèi)容。

（1）手部第2～5指運動失能評定。第2-5指的運動失能主要體現(xiàn)在關節(jié) （MP）、近側(cè)指間關節(jié)（PIP）及遠側(cè)指間關節(jié)（DIP）的屈曲失能（IF）、背伸失能（IE）及關節(jié)強直（IA），其中IA=IE+IF，式中的IA為關節(jié)失能率。比如說食指近側(cè)指間關節(jié)（PIP）的活動范圍是30°到60°，根據(jù)大量的試驗數(shù)據(jù)得出IE=11%，IF=24%，那么就可以計算出近側(cè)指間關節(jié)運動失能率為IA=11%+24%=53%。第2-5指手指的運動失能率應綜合MP、PIP及DIP的運動失能率，有Swanson等人得出的計算公式：A+[B×（100-A）]÷100，可以準確的計算出每個手指的失能率，再結(jié)合各個手指的功能系數(shù)就可以計算出每個手指的運動失能率。

（2）拇指運動失能評定。拇指的運動功能主要有：掌指關節(jié)（MP）及指間關節(jié)（IP）的屈、伸，內(nèi)收與外展，對掌。同時有試驗可以表明以上三組運動功能占到了拇指功能的20%、20%、60%。計算掌關節(jié)或者是手指關節(jié)以及關節(jié)的各種運動功能的失能率都可以根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來進行計算，并且可以參考第2-5指的計算方法。

計算拇指收展功能的運動失能率主要有三種方法：a.先測量出拇指的整個長度T：就是使拇指的各部分都處于同一水平線上，測量第一掌骨基底橈背側(cè)（簡稱A點）至拇指指尖的距離。b.需要測量出拇指內(nèi)收以及外展的距離：使其余四指伸直，同時將拇指在手掌上盡可能的內(nèi)收或者是向外舒展，從拇指的指尖開始測量到與A點的垂直距離，在拇指為內(nèi)收時測量的就是Ad，在拇指外展時測量的是Ab，但是如果拇指處于A點橈側(cè)那么測出的Ad或者是Ab都是負數(shù)。c.分別計算出Ad/Ab與T之間的比值，然后根據(jù)計算數(shù)據(jù)來求出拇指的功能失能率。

用拇指來計算掌功能的評定方法：先將所有手指平攤到一個水平面上，然后將手指盡量遠離掌心，但是要保證與其余四指處于同一平面，再測量出拇指掌側(cè)指尖橫紋到中指掌指關節(jié)的橫紋重點指尖的距離。然后再將拇指向掌中心移動，同時讓F點盡量的靠近E點，最后測出二者之間的距離mo。最后要算出Mo或mo與T的比值，結(jié)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)計算出掌功能的失能率。

通過計算可以得出拇指的屈伸、舒展以及掌功能的失能率，再乘以各功能的系數(shù) （20%、20%、60%），將計算出的結(jié)果相加就能夠計算出拇指的運動失能率，最后再乘以拇指功能占手功能的系數(shù)36%，就可以準確的計算出拇指的失能占整個手功能的比例。

以上使用的評定方法需要鑒定人主動配合，在鑒定中，加入懷疑鑒定人不積極配合，那么在進行體檢時，可以讓鑒定人主動活動指關節(jié)，同時法醫(yī)或者醫(yī)護人員也可以主動幫助其進行關節(jié)活動，感覺其是否有抵抗情緒；然后還需要問鑒定人是否有受傷的歷史，尤其是是否有手術(shù)記錄。電生理等記錄，再綜合分析鑒定人是否是因為疾病復發(fā)的規(guī)律，對鑒定人進行綜合的評定考察，另外，在測量關節(jié)活動時，需要仔細拍照并記錄，同時讓多名醫(yī)護人員共同參與，這樣才能夠盡量的避免誤差的出現(xiàn)。

參考文獻

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