吳子洋

摘要：績(jī)效工資是醫(yī)院人力薪酬中重要組成部分，如何真正體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，是醫(yī)院績(jī)效工資改革迫切需要解決的問(wèn)題，本文以我院績(jī)效工資改革為實(shí)例，從績(jī)效工資改革背景出發(fā)，全方位解析基于RBRVS醫(yī)院績(jī)效工資，旨在引導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)院績(jī)效工資分配的政策導(dǎo)向。

關(guān)鍵詞：RBRVS；績(jī)效工資

2017年7月25日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），就全面深化公立醫(yī)院綜合改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作出部署?！兑庖?jiàn)》提出，公立醫(yī)院在核定的薪酬總量?jī)?nèi)進(jìn)行自主分配，體現(xiàn)崗位差異，兼顧學(xué)科平衡，做到多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，按照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院可以探索實(shí)行目標(biāo)年薪制和協(xié)議薪酬，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

一、我院績(jī)效工資分配現(xiàn)狀

績(jī)效工資分為基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資?；A(chǔ)性工資，國(guó)家根據(jù)人員類(lèi)別，崗位、級(jí)別、工齡制定發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院人事部門(mén)負(fù)責(zé)人員職稱(chēng)晉升、崗位輪換、工齡增加進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資主要體現(xiàn)科室及員工的工作業(yè)績(jī)、貢獻(xiàn)大小以及科室的整體效益，并在嚴(yán)格考核的基礎(chǔ)上科學(xué)確定發(fā)放，由于受地方性區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊，各醫(yī)院績(jī)效總量核定會(huì)有所不同，但績(jī)效工資分配方案基本上類(lèi)似。

我院是江蘇省一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)等多功能于一體的非營(yíng)利性省屬三級(jí)甲等兒童專(zhuān)科醫(yī)院。原先績(jī)效工資分配制度主要是運(yùn)用科室收支結(jié)余作為分配績(jī)效工資的依據(jù)，計(jì)算公式 =（科室收入-科室支出）*提取比例 + 月度績(jī)效考核獎(jiǎng)懲，這種績(jī)效工資分配方式以財(cái)務(wù)指標(biāo)為依據(jù)，一方面科室會(huì)努力提高醫(yī)療收入，另一方面降低醫(yī)療成本，短期內(nèi)會(huì)提高醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資水平。從醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員過(guò)于關(guān)注醫(yī)療收入的增長(zhǎng)，加大科室開(kāi)單提成風(fēng)險(xiǎn)，既違背了醫(yī)院的公益性，又造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，對(duì)于醫(yī)院科室內(nèi)部，統(tǒng)一的提取比例，難以反映不同科室的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)大小。

二、引入RBRVS 管理工具優(yōu)勢(shì)

2017年年中，我院開(kāi)始績(jī)效工資改革的前期調(diào)研和考察，初步確定基于RBRVS績(jī)效工資的改革方向。

RBRVS（resource-based relative value scale）是1992年哈佛大學(xué)蕭慶倫（William Hsiao）團(tuán)隊(duì)研發(fā)的以資源消耗為基礎(chǔ)、以相對(duì)價(jià)值為尺度來(lái)支付醫(yī)務(wù)工作人員的勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程中消耗的資源成本來(lái)測(cè)定其勞務(wù)費(fèi)用。

臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院1992年將RBRVS應(yīng)用于醫(yī)技部門(mén)的績(jī)效管理，在國(guó)內(nèi)引入RBRVS 較早的四川華西醫(yī)院，都取得了良好的使用效果。

二、RBRVS管理工具的優(yōu)勢(shì)

（一）以工作量考核為基礎(chǔ)：利用RBRVS理論體系，針對(duì)醫(yī)院的自身運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀，通過(guò)醫(yī)院HIS中記賬收費(fèi)模塊進(jìn)行梳理，在績(jī)效工資總量的核定基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)技各類(lèi)人員所包含的各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目，結(jié)合醫(yī)改政策，計(jì)算、建立每項(xiàng)工作的合理服務(wù)點(diǎn)值。（見(jiàn)表1）

建立科室（或醫(yī)療組）工作量數(shù)據(jù)和績(jī)效細(xì)化數(shù)據(jù)，建立醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資方案（綜合體現(xiàn)個(gè)人、科室或醫(yī)療組勞務(wù)數(shù)據(jù)），充分體現(xiàn)多勞多得的分配原則，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高。

（二）以質(zhì)量控制為重點(diǎn)，利用經(jīng)濟(jì)杠桿鼓勵(lì)醫(yī)師開(kāi)展技術(shù)性、風(fēng)險(xiǎn)性比較高的醫(yī)療項(xiàng)目，引領(lǐng)醫(yī)院未來(lái)學(xué)科發(fā)展。

建立績(jī)效考核質(zhì)量關(guān)鍵制度：如等級(jí)手術(shù)實(shí)施者規(guī)范制度（包括確定各類(lèi)手術(shù)等級(jí)，確立手術(shù)監(jiān)督，手術(shù)主刀，手術(shù)一助或二助的門(mén)檻規(guī)范等）?？筛鶕?jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，將特定手術(shù)分級(jí)細(xì)化，細(xì)化手術(shù)難度，鼓勵(lì)難度手術(shù)。建立適合醫(yī)院當(dāng)前或未來(lái)發(fā)展的新項(xiàng)目考核績(jī)效體系：鼓勵(lì)新技術(shù)應(yīng)用（如微創(chuàng)、PTCA等）等醫(yī)院鼓勵(lì)政策。

三、RBRVS應(yīng)用的局限性

（一）RBRVS 更傾向于外科，外科中治療項(xiàng)目、手術(shù)項(xiàng)目較多，而RBRVS 對(duì)于這些醫(yī)護(hù)親自參與的治療項(xiàng)目、手術(shù)項(xiàng)目所賦予的點(diǎn)值相對(duì)較高，內(nèi)科由于受專(zhuān)科性質(zhì)限制，檢查項(xiàng)目、藥品收入比重較大。

檢查項(xiàng)目主要依靠大型儀器設(shè)備作進(jìn)行采集、歸類(lèi)、分析、報(bào)告，醫(yī)技人員只要熟練操作儀器設(shè)備即可，對(duì)于這些檢查項(xiàng)目的點(diǎn)值相對(duì)較低，在新醫(yī)改下，醫(yī)院的藥品收入實(shí)行零加成率，所以在績(jī)效工資改革里也不予考慮。

（二）由于在計(jì)算臨床科室工作量時(shí)，醫(yī)護(hù)完全分開(kāi)，各個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目以醫(yī)護(hù)參與度為衡量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)值歸類(lèi)：

如果一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目，完全是醫(yī)生參與的，該項(xiàng)目的點(diǎn)值就歸屬于醫(yī)生，護(hù)理人員沒(méi)有點(diǎn)值；反之，如果一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目，完全是護(hù)理參與的，該項(xiàng)目的點(diǎn)值就歸屬于護(hù)理，醫(yī)生沒(méi)有點(diǎn)值。譬如靜脈采血的點(diǎn)值就全部屬于護(hù)理。

如果一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)同時(shí)參與，根據(jù)醫(yī)護(hù)參與度來(lái)分配項(xiàng)目的點(diǎn)值，譬如小換藥，歸屬護(hù)理的點(diǎn)值高于醫(yī)生、大換藥歸屬醫(yī)生點(diǎn)值高于護(hù)理。

RBRVS引入雖然將收費(fèi)項(xiàng)目以醫(yī)護(hù)參與進(jìn)行區(qū)分歸類(lèi)，按照此類(lèi)分配模式，勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)院內(nèi)科室團(tuán)隊(duì)建設(shè)，不利于專(zhuān)科的發(fā)展，任何一個(gè)團(tuán)隊(duì)需要醫(yī)護(hù)共同參與，共同管理、才能保證團(tuán)隊(duì)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

（三）科室風(fēng)險(xiǎn)按照病人住院病案首頁(yè)出院主診中疾病編碼斷ICD-10（國(guó)際疾病分類(lèi)編碼第10版）等級(jí)相關(guān)聯(lián)。出院工作量=出院人數(shù)*權(quán)重系數(shù)，出院人數(shù)以病案室科室統(tǒng)計(jì)表為準(zhǔn)，權(quán)重系數(shù)根據(jù)住院病案首頁(yè)疾病編碼對(duì)應(yīng)ICD-10字典中（Level_flag）確定。（見(jiàn)表2、表3）

病患的出院診斷包括主要診斷和其他診斷，如果僅以主要診斷核算科室工作量，比較片面性，無(wú)法全面反映醫(yī)生的績(jī)效工作量，但是如果將其他診斷也納入其中，并賦予低于主要診斷的權(quán)重，以表2患兒為例，得出的系數(shù)，結(jié)果反而低于只考慮主要診斷。（見(jiàn)表4）

（四）同一病人，同一病種、各層級(jí)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師會(huì)存在不同醫(yī)療服務(wù)水平。從患者角度來(lái)講，一例闌尾炎手術(shù)，主任醫(yī)師在臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)用時(shí)，術(shù)中操作，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)控制明顯優(yōu)于主治醫(yī)師，患者也更愿意由主任醫(yī)師主刀。同樣患者在門(mén)診就醫(yī)，更愿意在高級(jí)別診室進(jìn)行就診，加重了高級(jí)別診室的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和患者“一號(hào)難求”的局面。RBRVS醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目賦予點(diǎn)值，對(duì)于參與的醫(yī)護(hù)人員一視同仁。只要是醫(yī)院開(kāi)展診療項(xiàng)目，不管是誰(shuí)操作，在哪個(gè)科室操作，賦予的點(diǎn)數(shù)都一樣，很難體現(xiàn)各層級(jí)醫(yī)師護(hù)理人員的價(jià)值。

（五） RBRVS工具是以工作量為前提，工作量越多，績(jī)效工資水平就越高，這種激勵(lì)方式會(huì)加大醫(yī)護(hù)人員選擇病情輕、檢查治療多、效益好的患者可能性，使病情危重、風(fēng)險(xiǎn)高的病患者無(wú)法得到及時(shí)和有效的醫(yī)治，違背公立醫(yī)院公益性的要求，與公立醫(yī)院改革、分級(jí)診療制度的實(shí)施等背道而馳。

（六）作為一家醫(yī)教研的醫(yī)院，教學(xué)與科研工作同樣重要，主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師，主管護(hù)師、護(hù)士，科室內(nèi)各司其職，在每日的住院查房、門(mén)診診察，醫(yī)療與教學(xué)緊密相連，但是他們的教學(xué)工作付出只能通過(guò)臨床工作績(jī)效工資體現(xiàn)，科研工作周期性較長(zhǎng)，從科研轉(zhuǎn)化為醫(yī)療成果更是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，但對(duì)于提升醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)能力至關(guān)重要。

因此，醫(yī)護(hù)人員會(huì)將教學(xué)、科研和醫(yī)療三部分時(shí)間統(tǒng)籌安排，在保證醫(yī)療安全的同時(shí)，不斷提高教學(xué)水平和加強(qiáng)科研產(chǎn)出能力，但是RBRVS只對(duì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目賦予點(diǎn)值，勢(shì)必會(huì)對(duì)教學(xué)和科研產(chǎn)生不利影響。

引入RBRVS管理工具，能體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則，但隨著醫(yī)改的深入，分級(jí)診療不斷推進(jìn)，醫(yī)院“人滿(mǎn)為患”的局面將會(huì)被打破，小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)院工作量勢(shì)必也會(huì)銳減，加上RBRVS的本身局限性，需要結(jié)合其他績(jī)效管理工具，關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法（KPI）、平衡記分卡（BSC）、“360”度績(jī)效考評(píng)法等來(lái)制定行之有效績(jī)效工資分配制度。

總之，績(jī)效工資改革不僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)能獨(dú)立完成的，需要全院職工的共同參與，由領(lǐng)導(dǎo)和職能部門(mén)進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，融入現(xiàn)代企業(yè)管理工具，通過(guò)信息平臺(tái)的支撐，管理制度的健全，并結(jié)合醫(yī)院自身的戰(zhàn)略目標(biāo)，才能建立起一套較為完善的績(jī)效工資分配制度。

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