楊錦欣 李科 蘇衍進(jìn)

摘要： 總結(jié)馬居里教授治療糖尿病腎病蛋白尿經(jīng)驗(yàn)，以便為臨床治療提供更多的方法與思路。通過辨證論治的方法，對糖尿病腎病的治療進(jìn)行歸納、分析、總結(jié)。從病因病機(jī)、辨證論治等方面研究，不同層面揭示中醫(yī)藥治療糖尿病腎病蛋白尿。馬居里教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病腎病療效顯著。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎?。徊∫虿C(jī)；辨證治療；蛋白尿

中圖分類號：R692 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）11-0003-03

馬居里教授早在2008年就已經(jīng)獲評首屆陜西省名中醫(yī)，是陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，也被評為陜西省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。馬居里教授是中國中醫(yī)腎病學(xué)會委員，現(xiàn)任陜西省中醫(yī)藥學(xué)會腎病專業(yè)委員會榮譽(yù)委員。從事醫(yī)療行業(yè)40余年，學(xué)識淵博，經(jīng)驗(yàn)豐富，作為中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)帶頭人，在腎病專業(yè)取得了很大成就，筆者有幸跟隨馬老師學(xué)習(xí)，受益終身，現(xiàn)總結(jié)馬教授治療糖尿病腎病蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)。

糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease，DKD）是指糖尿病（diebetes mellitus，DM）代謝異常導(dǎo)致的腎小球硬化癥，是DM患者常見的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者一大主要致死原因。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)全球已有糖尿病患者有2.9 億人，以此增長速度預(yù)計(jì)到 2030年全球約有5.25億糖尿病患者[1]。隨著糖尿病患者的不斷增加DKD的發(fā)病率每年都在劇增。糖尿病腎病是糖尿病微血管主要并發(fā)癥之一，隨著病程進(jìn)展，患者會逐漸出現(xiàn)微量白蛋白甚至大量蛋白尿，而且蛋白尿的程度與糖尿病腎病的病情進(jìn)展呈正相關(guān)，控制蛋白尿，可以有效地保護(hù)患者腎功能，延緩其終未期尿毒癥的發(fā)生。因此，尋找有效方法治療糖尿病腎病，減少患者的蛋白尿在臨床治療中顯得非常重要。

1 病因病機(jī)

古代醫(yī)書中并無明確糖尿病腎病的疾病名稱，但其相關(guān)臨床表現(xiàn)卻早有記載，《圣濟(jì)總錄》云：消渴病久腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，小便至甜，有膏”。描述了消渴病日久及腎可使尿液混濁?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》中記載：“腎消者，病在下焦，初發(fā)為膏淋，下如膏油之狀，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂”，《證治要訣》載：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮在溺面如豬脂，此精不禁”，這與隨著糖尿病腎病進(jìn)展，會出現(xiàn)逐漸蛋白尿的臨床表現(xiàn)相符，可見糖尿病腎病當(dāng)屬于中醫(yī)“腎消”范疇，而糖尿病腎病蛋白尿則屬于“尿濁”。馬教授依據(jù)《素問.六節(jié)藏象論篇》；"腎者，主蟄，封藏之本，精之處也"，認(rèn)為糖尿病腎病出現(xiàn)蛋白尿，與臟腑柔弱，脾腎虧虛即“脾主升清，腎主藏精”功能減退有關(guān)，若腎不藏精、脾不升清，以致清氣不升，清濁俱下，精氣外泄，形成蛋白尿[2]。

2 辨證論治

2.1 脾腎虧虛，外邪侵襲證 癥見：疲乏無力，便溏，納差，腰膝酸軟，怕冷，惡寒，鼻塞流涕，咳嗽，頭痛，周身酸痛，尿中泡沫增多，遇風(fēng)加重或復(fù)發(fā)，舌苔薄白，脈浮細(xì)。馬教授認(rèn)為外邪襲表，衛(wèi)表不固，外邪循經(jīng)入里，損傷腎絡(luò)而使腎臟封藏失職，精微物質(zhì)外泄而致蛋白尿。這與現(xiàn)代研究證實(shí)外感加重糖尿病腎病體內(nèi)炎癥反應(yīng)，而使蛋白尿加劇相符。治以益氣固表，健脾益腎，祛風(fēng)散邪，選用玉屏風(fēng)散合參芪地黃湯加減，防風(fēng)20 g，黃芪30 g，五味子15 g，黨參20 g，熟地 20 g，山藥15 g，山萸肉15 g，丹皮 10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，蘇葉10 g，桔梗10 g.方中防風(fēng)、五味子，益氣固表；黃芪、黨參益氣健脾；熟地滋腎陰、益腎精；茯苓滲濕健脾、澤瀉、丹皮清熱利水祛邪，山藥益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益脾腎而兼收澀之功，能固攝精微，防止腎虛之精微物質(zhì)如尿蛋白外漏；山萸可補(bǔ)益肝腎，收斂固澀，防止水谷精微下注，從而減少尿蛋白。

2.2 脾腎虧虛，濕熱阻滯證 癥見：腰膝酸軟，脘脹胸悶，口渴喜飲，頭身困重，倦怠乏力，小便黃赤泡沫多，大便黏膩不爽；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。馬教授認(rèn)為消渴病人多有飲食不節(jié)，脾虛濕盛，濕邪郁滯久而化熱，濕熱阻滯中焦，致升清功能紊亂，濕熱下注從而擾動精關(guān)，使得精微物質(zhì)隨濕下注外溢而形成蛋白尿。“下焦之病，責(zé)之濕熱”?！八簻啙?，皆屬于熱”。治以清熱利濕、健脾益腎，方選黃連溫膽湯合水陸二仙丹加減，黃連6 g，竹茹15 g，法半夏10 g，陳皮12 g，枳實(shí)10 g，茯苓10 g，白術(shù)12 g，黃芪20 g，西洋參9 g，生地10 g，金櫻子15 g，芡實(shí)15 g，甘草6 g，粉葛12 g，方中黃連清熱燥濕，瀉火除煩，半夏，竹茹和胃止嘔，陳皮，枳實(shí)理氣行滯，茯苓健脾滲濕，甘草調(diào)和諸藥。白術(shù)、黃芪以益氣健脾；西洋參、生地黃、清熱生津、補(bǔ)腎固澀。金櫻子、芡實(shí)組成水陸二仙丹，該方出自洪遵的《洪氏集驗(yàn)方》，其中金櫻子“固精秘氣，治夢泄遺精，泄痢便數(shù)”（《本草綱目》），芡實(shí)“止渴益腎，治小便失禁，遺精，白濁，帶下”。（《本草綱目》），二者相伍共奏健脾益腎、固精止遺等作用，有補(bǔ)虛固澀兼得之妙，從而減輕尿蛋白的流失[3]。

2.3 脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)證 癥見：腰膝酸軟，乏力，納差，口干，口渴，渴不欲飲，面色晦暗不澤，小便有泡沫，舌苔暗或有瘀斑，舌下靜脈紫暗，脈細(xì)澀。馬教授認(rèn)為糖尿病腎病患者多久病入絡(luò)，瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血不通，不能濡養(yǎng)五臟六腑，使得五臟六腑功能失調(diào)，出現(xiàn)蛋白精微物質(zhì)的輸布紊亂，導(dǎo)致蛋白尿的形成。治以健脾益腎，活血化瘀，方選桃紅四物湯物加減蟲類藥物，桃仁15 g，紅花10 g，川芎15 g，白芍10 g，當(dāng)歸15 g，生地10 g，山藥15 g，山萸肉10 g，黃芪20 g，蟬蛻9 g，水蛭6，地龍9 g，蜈蚣2條。桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸活血化瘀，黃芪補(bǔ)氣行血，方中“生地、山藥、山萸肉”取自六味地黃丸之“三補(bǔ)”可補(bǔ)益脾腎，固精收澀，水蛭可活血破瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，清熱利尿，而蜈蚣具有“內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)、凡氣血凝聚之處皆 能 開”的功效。蟬蛻則在現(xiàn)代藥理研究中證明有抗炎、抗過敏及免疫抑制的作用，并具有消除尿蛋白的功效。

2.4 脾腎虧虛，痰濁阻滯證 癥見：腰膝酸軟，面色晦暗甚則黧黑，脘脹胸悶，嗜睡，頭重，甚則神識不清，尿中泡沫增多，雙下肢或有水腫，舌淡，苔白膩，脈弦滑。馬教授認(rèn)為糖尿病腎病患者多以脾腎虧虛為本，其中腎主水司氣化，脾主運(yùn)化，腎虛則氣化失司，脾虛則使津液的生成、輸布及排泄障礙，出現(xiàn)精微物質(zhì)外泄，并致水濕、痰濁內(nèi)生。正如張景岳曰：“痰即人身之津液，無非水谷所化，元?dú)獠荒苓\(yùn)化，愈虛則痰愈盛也?！保梢娞禎嵘芍蚺c脾腎兩臟虧虛密不可分。治以健脾化痰，補(bǔ)腎消濁，方選扶正泄?jié)岜ＤI湯合水陸二仙丹加減，冬蟲夏草10 g（蟲草菌絲代），熟地10 g，黃芪30 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，山藥15 g，白術(shù)10 g，陳皮12 g，法半夏12 g，云苓20 g，金櫻子20 g 芡實(shí)20 g，車前子20 g，萆薢10 g。方中冬蟲夏草與熟地共補(bǔ)腎陰腎陽，陰陽互生；黨參、黃芪、白術(shù)、山藥，共奏益氣扶正，健脾益腎之效，茯苓、半夏、陳皮健脾化濕、消痰散結(jié)；車前子、萆薢二藥均可使水濕、痰飲等濁邪得以祛除，濁邪祛除后，氣機(jī)調(diào)暢，氣化正常，可使溢于經(jīng)隧之中的精微物質(zhì)，重新被機(jī)體吸收利用，在扶正固本基礎(chǔ)之上，使邪去而正安?，F(xiàn)代藥理亦證實(shí)萆薢可明顯提高藥物療效，減少尿蛋白，延緩腎功能惡化[4]。水陸二仙丹則具有補(bǔ)虛和固攝雙重作用，可以有效治療蛋白尿。

3 典型病案

趙某，66 歲，農(nóng)民，陜西省咸陽市乾縣人。初診日期2017年8月20日?；颊呖诟?，多飲伴泡沫尿1年，加重1月?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，確診為“2型糖尿病”，期間一直間斷口服降糖藥物（具體不詳），未規(guī)律檢測血糖。1年前患者自覺口干、多飲，小便有泡沫，未予重視，1月前患者口干、口渴明顯加重，喜飲涼水，汗出明顯，小便黃赤泡沫多，大便黏膩不爽；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，嗜食肥甘厚味，體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）23.18 kg/m2，血壓 135/85 mmHg。輔助檢查：空腹血糖 8.8 mmol/L，糖化血紅蛋白9.0%；肝腎功血脂能基本正常。尿常規(guī)：尿糖（++）、尿蛋白（+）、尿酮體（-）；24 h 尿蛋白定量 733 mg/24h.西醫(yī)診斷：2型糖尿病 糖尿病腎?。á羝冢?；中醫(yī)診斷：消渴腎病 脾腎虧虛 濕熱阻滯。治法：清熱利濕、健脾益腎，方選黃連溫膽湯合水陸二仙丹加減：處方：葛根12 g，黃連6 g，竹茹15 g，法半夏10 g，陳皮 12 g，茯苓10 g，白術(shù) 12 g，黃芪 20 g，西洋參 9 g，生地 10 g，金櫻子 15 g，芡實(shí) 15 g，甘草6 g。每日 1 劑，水煎服，分2 次飯后溫服，并啟動胰島素控制血糖，囑患者規(guī)律飲食起居，糖尿病飲食，適當(dāng)運(yùn)動。

二診（9 月 06日）：口干、口渴明顯緩解，汗出明顯減輕，小便泡沫有所減輕，大便可，舌苔較前轉(zhuǎn)薄，上方去黃連，加山藥10 g?？崭寡牵?.1 mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+-）、尿酮體（-）；24 h 尿蛋白定量 379 mg/24h.

三診（9月 20日）：口干、口渴消失，泡沫尿基本消失，舌苔薄白，脈細(xì)，復(fù)查血糖、尿糖正常，尿蛋白（-），24 h 尿蛋白定量 237 mg/24h，調(diào)整為參芪地黃湯加減的丸藥服用，隨訪病情穩(wěn)定，24 h 尿蛋白定量基本維持在100～200 mg/24h。

4 體會

馬老師認(rèn)為對糖尿病腎病蛋白尿的治療，應(yīng)從生活方式開始干預(yù)，囑患著飲食規(guī)律宜清淡，適當(dāng)運(yùn)動，注重中西醫(yī)結(jié)合，積極配合西醫(yī)降糖。認(rèn)為糖尿病腎病蛋白尿的治療，應(yīng)以健脾益腎為主，針對其外感、濕熱、淤血、痰濁等致病因素可進(jìn)行辨證論治，在補(bǔ)益脾腎的同時，必須兼顧它邪，扶正祛邪為主。馬老師認(rèn)為脾不攝精、腎不藏精是導(dǎo)致糖尿病腎病蛋白尿的主要原因。在治療上，要重視補(bǔ)腎健脾。馬老師強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)益脾腎的過程中不可濫用峻補(bǔ)之品，以平補(bǔ)為主，防止補(bǔ)過則戀邪。馬老師還認(rèn)為糖尿病腎病病程一般多較長，病位較深難以祛除，久病瘀阻經(jīng)絡(luò)，可阻礙氣機(jī)，影響津液運(yùn)行，易致病情纏綿難愈，在辨證基礎(chǔ)上可加強(qiáng)活血化瘀及蟲類藥物的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮慧靜，顧艷芳，劉麗娜，等.淺談中醫(yī)藥在糖尿病治療領(lǐng)域的優(yōu)勢[J].糖尿病新世界，2016，19（8）：193-194.

[2]秦剛新，付建霆.馬居里教授治療慢性腎炎蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)[J].福建中醫(yī)藥，2015，46（3）18-19.

[3]涂萱，楊金蓉.岳仁宋教授治療糖尿病腎病蛋白尿經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2016，34（7）：11-12.

[4]費(fèi)震宇，馮蓓蕾.萆薢分清丸防治早期糖尿病腎病作用的臨床觀察[C].第九次全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病學(xué)術(shù)會議論文集，2007，（8）：135.

（收稿日期：2018-07-02）