湯小龍，曲 輝，何慶泗，孫國瑞，張 昊，趙恩生

(山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012)

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中血運情況是影響吻合口愈合及手術(shù)效果的重要因素，理論上保留左結(jié)腸動脈及直腸上動脈后殘留腸管的血運會更加豐富，發(fā)生吻合口瘺的概率更低[1]。左半結(jié)腸下段、乙狀結(jié)腸及直腸中上段主要由腸系膜下動脈及來源于腸系膜上動脈的邊緣血管弓兩套血管供血。從解剖學角度而言，截斷腸系膜下動脈后，左半結(jié)腸下段、乙狀結(jié)腸及直腸中上段的血供主要靠腸系膜上動脈血管供血，腸管斷端的血供受影響越大，吻合口瘺的發(fā)生概率就越高，因此保留左結(jié)腸動脈及直腸上動脈可有效保證吻合口血供，降低吻合口瘺的發(fā)生風險[2]。為探討保留左結(jié)腸動脈及直腸上動脈的乙狀結(jié)腸癌手術(shù)效果，本研究采用保留左結(jié)腸動脈及直腸上動脈的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，并與傳統(tǒng)手術(shù)進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年1月至2016年11月我院普通外科接受腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的患者，均經(jīng)腸鏡檢查、活檢病理確診，腫瘤距肛門20～40 cm。入組標準：(1)有完整的臨床病理資料；(2)術(shù)后病理確診為腺癌；(3)腫瘤未侵犯周圍組織器官；(4)無遠處轉(zhuǎn)移；(5)未行術(shù)前放療。排除標準：(1)病歷資料記錄不全；(2)術(shù)后未獲得病理診斷；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)周圍組織器官受侵或遠處轉(zhuǎn)移；(4)手術(shù)記錄未明確血管保留情況；(5)術(shù)前行腫瘤局部放療；(6)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹?；颊哔Y料收集自病歷記錄、術(shù)后病理報告、主要檢查及化驗結(jié)果。主要評價指標包括：(1)手術(shù)時間；(2)淋巴結(jié)清掃數(shù)量；(3)術(shù)中出血量；(4)術(shù)后吻合口愈合情況。術(shù)后通過電話或門診隨訪，每3～6個月隨訪一次，觀察患者術(shù)后一年內(nèi)恢復(fù)情況。

1.2 手術(shù)方法 患者取截石位，采用常規(guī)5孔法施術(shù)。置入腹腔鏡常規(guī)探查，尋找腸系膜下動、靜脈等解剖學標志。于腸系膜下動脈根部右側(cè)打開腹膜(圖1)，沿Gerota筋膜與Toldt筋膜間隙向上分離乙狀結(jié)腸系膜，至左髂血管表面，緊貼直腸系膜與右腹下神經(jīng)間向上分離，沿腸系膜下神經(jīng)叢向腸系膜下動脈根部分離(圖2)。充分游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜，沿腸系膜下動脈走行方向剝離血管表面組織，裸化腸系膜下動脈，顯露血管根部；沿左半結(jié)腸血管走行方向進一步裸化左半結(jié)腸血管，直至與腸系膜下靜脈交叉部，清掃血管周圍淋巴脂肪組織(圖3)。逐支結(jié)扎切斷乙狀結(jié)腸血管，沿直腸上動脈向遠端游離，完整保留直腸上動脈，清掃周圍淋巴脂肪組織。沿腸系膜下靜脈向遠端游離，完整保留直腸上靜脈，并清掃周圍淋巴脂肪組織(圖4)，從而完整保留直腸上動靜脈(圖5)。傳統(tǒng)術(shù)式組于腸系膜下動靜脈根部結(jié)扎切斷血管，清掃血管周圍淋巴脂肪組織。保留血管術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式的血管離斷部位區(qū)別見圖6。兩組患者均按全系膜切除原則完成乙狀結(jié)腸切除術(shù)。重建消化道后檢查吻合口遠近端腸管血運情況，無活動性出血后分層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

圖1 打開直腸系膜圖2 顯露腸系膜下動脈根部圖3 保留左結(jié)腸動脈，逐支結(jié)扎切斷乙狀結(jié)腸動脈

圖4 清掃腸系膜下動脈及左結(jié)腸動脈周圍淋巴結(jié) 圖5 完整保留直腸上動靜脈并清掃周圍淋巴結(jié) 圖6 保留血管術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式離斷血管部位

(AA：腹主動脈；IMA：腸系膜下動脈；LCA：左結(jié)腸動脈；SA：乙狀結(jié)腸動脈；SRA：直腸上動脈；SRV：直腸上靜脈)

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗后符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

保留血管組男14例，女10例，平均(52.5±9.5)歲，BMI平均(22.2±4.6) kg/m2；傳統(tǒng)術(shù)式組男31例，女27例，平均(53.1±10.1)歲，BMI平均(21.7±5.8) kg/m2。對比術(shù)后病理結(jié)果，兩組患者腫瘤最大直徑、分化程度、腫瘤大體分型、pT分期、pTNM分期等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

兩組患者術(shù)中均無直腸穿孔、輸尿管損傷或鄰近器官損傷。保留血管組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)術(shù)式組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；但兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.825，P=0.511)。保留血管組患者未發(fā)生吻合口瘺，傳統(tǒng)術(shù)式組發(fā)生2例，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.835)。見表2。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤最大直徑(cm)分化程度(n)低分化及印戒中高分化保留血管組24141052.5±9.522.2±4.64.76±0.78915傳統(tǒng)術(shù)式組58312753.1±10.121.7±5.84.12±1.232236t/χ2值0.5470.4650.3860.5430.001P值0.3760.6580.4630.6720.954

續(xù)表1

組別分型(n)潰瘍型腫塊型浸潤型PT分期(n)pT1～2期T3～4a期pTNM分期(n)Ⅱa期Ⅱb期Ⅲa期Ⅲb期Ⅲc期保留血管組105991552764傳統(tǒng)術(shù)式組2217192335101115139t/χ2值0.5840.2520.258P值0.4760.7410.814

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(ml)遠端切緣距離(cm)術(shù)中輸血(n)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)切口長度(cm)術(shù)后住院時間(d)吻合口瘺(n)保留血管組279.43±47.2153.32±15.686.31±2.45115.2±5.47.45±2.217.5±2.20傳統(tǒng)術(shù)式組178.57±62.8767.14±16.534.22±2.12214.9±7.27.77±2.657.7±1.92t/χ2值7.4311.3220.1790.3270.0640.5780.6210.043P值<0.0010.2540.7330.5670.8250.5230.5110.835

3 討 論

吻合口瘺是乙狀結(jié)腸癌術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥及死亡的主要原因，其發(fā)生原因較復(fù)雜，但目前普遍認為吻合口血運是影響吻合口愈合的關(guān)鍵因素[3]。研究指出，與腸系膜下動脈結(jié)扎前相比，結(jié)扎后腸管斷端血供明顯下降，增加了吻合口瘺的發(fā)生率[4]。從解剖學角度而言，截斷腸系膜下動脈后，左半結(jié)腸下段、乙狀結(jié)腸及直腸中上段的血供主要靠腸系膜上動脈血管供血，腸管斷端的血供受影響越大，吻合口瘺發(fā)生的概率就越高，因此保留左結(jié)腸動脈、直腸上動脈可有效保證吻合口血供，降低吻合口瘺發(fā)生的風險。

Borchert等[5]對保留直腸上動脈的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)進行了一系列統(tǒng)計分析，并與常規(guī)乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)進行對比，結(jié)果表明保留直腸上動脈的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)可有效降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率。Wakahara等[6]回顧研究了57例保留直腸上動脈的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，結(jié)果表明此術(shù)式可保證淋巴結(jié)清掃數(shù)量，減少吻合口瘺的發(fā)生。唐自元等[7]采用直腸上動脈全程裸化的方法清掃腸系膜下血管旁淋巴結(jié)，并與傳統(tǒng)保留直腸上動脈方法所清掃的淋巴結(jié)數(shù)量進行比較。結(jié)果表明直腸上動脈全程裸化是保留直腸上動脈淋巴清掃安全、有效的方法之一。近年，許多研究均證實了保留左結(jié)腸動脈在降低吻合口瘺發(fā)生率方面的作用。Patroni等[8]回顧分析了113例患者的資料，表明保留左結(jié)腸動脈可有效增加吻合口鄰近腸管血供。保留左結(jié)腸動脈能在不影響腸系膜下血管周圍淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上，為吻合口提供更充足的血運，以減少吻合口瘺的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義，表明與傳統(tǒng)方法相比，保留直腸上動脈可較好地清掃淋巴結(jié)，徹底清掃目標區(qū)域。保留組手術(shù)時間高于傳統(tǒng)組，這是由于術(shù)中需要更多時間沿血管鞘向下解剖分離以裸化血管，增加了手術(shù)難度及手術(shù)時間[9]。此外，從吻合口瘺的發(fā)生情況看，保留組優(yōu)于對照組，雖然差異無統(tǒng)計學意義，但考慮手術(shù)難度增加，保留組無一例發(fā)生吻合口瘺，提示吻合口具有良好血運，降低了吻合口瘺的發(fā)生風險。術(shù)后隨訪近期效果較好，提示具有確切的臨床價值。

腹腔鏡下視野擴大，腸系膜下動靜脈及左結(jié)腸血管區(qū)血管裸化完全，并在這些裸化血管區(qū)清掃淋巴結(jié)可保證手術(shù)質(zhì)量[10]。通過腹腔鏡手術(shù)的精準解剖，在乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中保留直腸上血管，可有效保證吻合口血供，降低吻合口瘺的發(fā)生風險。本術(shù)式關(guān)鍵在于完整保留直腸上血管的同時完整清掃血管周圍淋巴結(jié)，具體操作：沿腸系膜下動脈走行方向剝離血管表面組織，裸化腸系膜下動脈，顯露左半結(jié)腸血管根部；沿左半結(jié)腸血管走行方向進一步裸化左半結(jié)腸血管，直至與腸系膜下靜脈交叉部，清掃血管周圍淋巴脂肪組織。沿腸系膜下動靜脈根部向遠端游離，清掃血管周圍淋巴脂肪組織。逐支結(jié)扎切斷乙狀結(jié)腸血管，完整保留直腸上動靜脈。是否需要保留直腸上靜脈目前仍存有爭議，但本研究結(jié)果表明完整保留直腸上靜脈并清掃周圍淋巴結(jié)的技術(shù)是安全、可行的，且保留直腸上靜脈能增加遠端直腸的血液回流，理論上對吻合口愈合及遠端腸管功能的恢復(fù)有益[11]，因此本研究主張在確保血管周圍淋巴結(jié)徹底清掃的前提下，完整保留直腸上靜脈。

我們體會手術(shù)操作時應(yīng)注意：(1)仔細、認真分離血管，完整清掃周圍淋巴結(jié)；(2)麻醉科配合，保證麻醉過程安全、平穩(wěn)；(3)術(shù)中精細操作，仔細止血；(4)術(shù)前完善心肺功能檢查，術(shù)中密切監(jiān)測各項生理指標；(5)術(shù)中如出現(xiàn)不耐受氣腹或意外情況應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹[12]。近期隨訪結(jié)果顯示保留組安全、可行，但由于本研究開展時間較短，尚無遠期隨訪結(jié)果，需進一步的研究。

綜上，保留左結(jié)腸動脈及直腸上動脈的乙狀結(jié)腸癌手術(shù)在手術(shù)安全性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃的數(shù)量等方面與傳統(tǒng)術(shù)式差異無統(tǒng)計學意義，在不影響腸系膜下動脈周圍區(qū)域淋巴結(jié)清掃情況下完整保留了左結(jié)腸動脈及直腸上動脈，為吻合口提供了良好血運，對減少吻合口瘺的發(fā)生有一定作用，是安全、可行的，具有良好的應(yīng)用前景。

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