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(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，圍絕經(jīng)期婦女的累積發(fā)病率可達(dá)70%[1]。對子宮肌瘤常采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics， FIGO)分型表示其生長部位。約50%子宮肌瘤可致臨床癥狀，以異常子宮出血、月經(jīng)過多、盆腔疼痛及瘤體壓迫癥狀為主。對于育齡期女性，子宮肌瘤亦影響生育能力，導(dǎo)致高流產(chǎn)率和低妊娠率[1-2]。2015年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指南[3]將介入治療作為與藥物治療、手術(shù)治療并重的治療癥狀性子宮肌瘤的手段。本文綜述子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization, UAE)、高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)和消融治療用于癥狀性子宮肌瘤的適用范圍、療效和不良反應(yīng)，并對癥狀性子宮肌瘤的介入治療前景進行展望。

1 UAE

子宮肌瘤大多為富血管腫瘤，栓塞子宮動脈可阻斷肌瘤血供，使肌瘤和子宮體積縮小，有效緩解癥狀。傳統(tǒng)UAE直接栓塞子宮動脈，栓塞子宮肌瘤及瘤周血管網(wǎng)的選擇性UAE近年也在臨床得到應(yīng)用。對于UAE的改良研究主要聚焦于栓塞劑的選擇及減小放射劑量。目前臨床多采用聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)微球體作為栓塞劑。Duvnjak等[4]一項長期隨訪研究結(jié)果顯示，使用非球形PVA作為栓塞劑的進一步干預(yù)率更低。也有研究[5]指出三丙烯醛明膠(tris-acryl gelatin, TAG)作為栓塞劑的療效與PVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可減輕術(shù)后疼痛。國內(nèi)外學(xué)者也有將超液化碘油、真絲線段、平陽霉素混合劑及中藥材料等作為栓塞劑，但效果均不優(yōu)于PVA。為減小術(shù)中放射劑量，Kohlbrenner等[6]應(yīng)用優(yōu)化的成像平臺，可在保證圖像質(zhì)量的同時，使累積劑量面積乘積和累積空間比釋動能分別較標(biāo)準(zhǔn)治療下降60%和45%。

1.1UAE的適用范圍 動脈栓塞術(shù)最適用于富血管肌瘤，故指南[7]認(rèn)為對于術(shù)前增強影像學(xué)檢查呈低強化的子宮肌瘤應(yīng)考慮采用其他治療手段。對于由卵巢動脈供血的子宮肌瘤可否行UAE，需考慮栓塞對卵巢功能產(chǎn)生的影響[7]。對有蒂肌瘤，即FIGO 0型(有蒂的黏膜下肌瘤)和7型肌瘤(有蒂的漿膜下肌瘤)通常優(yōu)先選擇手術(shù)治療，而對比劑過敏、急性盆腔炎等不適于栓塞的患者通常也不宜行UAE。除作為獨立治療手段緩解子宮肌瘤的癥狀外，Malartic等[8]提出應(yīng)用UAE聯(lián)合肌瘤切除術(shù)治療較大(>10 cm)或多發(fā)的癥狀性子宮肌瘤，具有較好的療效和安全性，提示UAE作為術(shù)前輔助治療手段，能提高手術(shù)安全性和療效。

1.2UAE的療效評價 UAE緩解子宮肌瘤患者臨床癥狀的價值已得到認(rèn)可。Duvnjak等[9]分析UAE后12個月子宮肌瘤患者的癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)91%的患者癥狀顯著改善，但UAE后3個月影像學(xué)顯示僅73%患者的肌瘤完全梗死，提示UAE雖可明顯改善癥狀，但肌瘤不完全梗死率偏高。Toor等[10]對8 159例子宮肌瘤患者進行Meta分析，結(jié)果提示UAE后0～12個月與12～24個月患者月經(jīng)過多、痛經(jīng)、瘤體壓迫的改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示UAE的療效較穩(wěn)定；但與手術(shù)比較，UAE全期進一步干預(yù)率高，優(yōu)勢比(oddsratio，OR)值為5.842。目前學(xué)者普遍認(rèn)為UAE短期癥狀緩解效果不亞于手術(shù)治療，但進一步干預(yù)率很高。

2 HIFU

HIFU治療是在影像學(xué)手段引導(dǎo)下，通過向肌瘤聚焦高能量超聲波而引起肌瘤壞死，達(dá)到消融肌瘤的目的。MRI和超聲均可作為影像學(xué)引導(dǎo)方法。因其無創(chuàng)的特點不同于其他消融治療手段，國際指南和綜述中常針對HIFU治療單獨展開論述[1,3]。

肌瘤消融率較低是HIFU治療的缺陷，就此很多學(xué)者[11-13]致力于研究其改良手段。Chen等[11]通過注射超聲造影微泡而縮短了治療時間，提高了肌瘤灰度變化量和無灌注比，進一步提高了消融率；Xu等[12]采用短程聚焦超聲波縮短治療時間并提高了完全消融比例；Ni等[13]采用新型動態(tài)統(tǒng)計形狀模型，對治療中的超聲圖像進行分割，可半自動評估術(shù)中肌瘤形狀的變化。

2.1HIFU治療的適用范圍 周圍無急性炎癥等導(dǎo)致術(shù)后感染的因素、且能建立有效聲通道的子宮肌瘤均適于進行HIFU治療[7]，但對于FIGO 0型、1型(內(nèi)凸>50%的黏膜下肌瘤)、7型、8型子宮肌瘤，手術(shù)治療更簡便、有效，特別是FIGO 8型子宮肌瘤，其他介入治療常難以緩解癥狀。此外，HIFU治療至少需患者在清醒狀態(tài)下靜臥2 h，部分患者難以接受。有研究者[14]認(rèn)為HIFU治療不適用于直徑>10 cm的子宮肌瘤。

2.2HIFU治療的療效評價 HIFU對于癥狀性子宮肌瘤的療效確切。Ji等[15]的Meta分析指出，HIFU治療癥狀性子宮肌瘤的完全反應(yīng)率和部分反應(yīng)率均優(yōu)于米非司酮，而與手術(shù)相似。Thiburce等[16]對36例癥狀性子宮肌瘤患者進行平均21.4個月的隨訪，HIFU治療后患者癥狀嚴(yán)重程度評分(transformed symptom severity score, tSSS)平均下降17.4分，但在24個月時有21.4%的進一步干預(yù)率。Huang等[17]的回顧性研究顯示，HIFU治療后進行體育鍛煉可促進子宮肌瘤的吸收，降低進一步干預(yù)率。

另外，子宮肌瘤T2WI特征和灌注特點可能影響治療效果，T2WI顯示存在邊框征(周邊存在環(huán)狀高信號區(qū))的子宮肌瘤可能對治療反應(yīng)不佳[18]。Wei等[19]認(rèn)為，治療前子宮肌瘤動態(tài)增強掃描容量轉(zhuǎn)運常數(shù)(Ktrans)高、血流量高、血容量高均可導(dǎo)致消融率較低；而Zhao等[14]報道，T2WI低信號、等信號和高信號的子宮肌瘤，盡管治療后6個月內(nèi)患者生活質(zhì)量改善水平類似，但12個月時T2WI等信號和高信號患者進一步干預(yù)率更高，分別為7.8%和23.1%，提示HIFU更適于治療低灌注水平和T2WI低信號子宮肌瘤。

3 消融治療

消融治療是利用置入肌瘤內(nèi)部的探針傳導(dǎo)過熱或過冷的刺激，引起肌瘤壞死，達(dá)到消融的目的。超聲、MRI、腹腔鏡及宮腔鏡均可作為探針置入肌瘤的引導(dǎo)方式。目前應(yīng)用較多的消融技術(shù)為射頻消融、微波消融和冷凍消融。

目前多數(shù)研究致力于尋求最優(yōu)的影像學(xué)引導(dǎo)方法。Zhang等[20]認(rèn)為CEUS可能較好，因其相較于傳統(tǒng)超聲能更清晰地顯示消融區(qū)域壞死和灌注情況，相較于MRI則能提供實時的肌瘤灌注情況，避免消融過程中熱損耗導(dǎo)致的肌瘤殘余，減少肌瘤復(fù)發(fā)和進一步干預(yù)率。

3.1消融治療的適用范圍 與HIFU治療類似，消融治療是一種靶向組織的治療手段。一方面，手術(shù)是目前治療FIGO 0型、7型、8型肌瘤的最佳方法；另一方面，熱消融的能量較HIFU更大，有更多安全隱患。目前認(rèn)為消融治療最適于FIGO 3型(表面覆蓋子宮內(nèi)膜的肌壁間肌瘤)和4型(完全性肌壁間肌瘤)子宮肌瘤。Berman等[21]的研究雖包含了消融治療FIGO 1型、2型(內(nèi)凸≤50%的黏膜下肌瘤)子宮肌瘤，但此2型子宮肌瘤不作為主要的適用范圍。目前多數(shù)研究者推薦直徑3～7 cm為消融治療的最適區(qū)間。另外，對存在并發(fā)癥者，如急性盆腔炎癥及探針置入處皮膚感染等，一般不適宜進行消融治療。

3.2消融治療的療效評價 射頻消融和微波消融屬于熱消融治療，臨床應(yīng)用多，且療效好。Kr?mer等[22]對51例患者進行隨機對照試驗研究，在之后24個月的隨訪中，射頻消融組和肌瘤切除組患者生活質(zhì)量改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且無因肌瘤相關(guān)癥狀接受進一步干預(yù)者。一項涉及更長隨訪時間(36個月)的研究[21]提示，術(shù)后患者生活質(zhì)量改善穩(wěn)定且可持續(xù)。微波消融溫度更高，平均治療時間僅40 min左右。Liu等[23]對311例子宮肌瘤患者進行多中心研究，發(fā)現(xiàn)微波消融后12個月子宮肌瘤縮小率為86.7%，患者tSSS評分下降36.08分，健康相關(guān)生活質(zhì)量評分上升29.34分。冷凍消融治療子宮肌瘤也有一定療效，但因相關(guān)報道較少，目前證據(jù)尚不充分[24]。

4 介入治療的不良反應(yīng)

介入治療的不良反應(yīng)發(fā)生率較低。Martin等[25]的Meta分析結(jié)果顯示，UAE的不良反應(yīng)包括栓塞后綜合征和閉經(jīng)等，但發(fā)生率均顯著低于手術(shù)，OR值為0.398，栓塞術(shù)后住院時間更短、C反應(yīng)蛋白水平更低。HIFU治療子宮肌瘤鮮有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的報道，但約50%患者可出現(xiàn)腹部灼燒感或腹部、臀部疼痛，有學(xué)者[26]認(rèn)為術(shù)中20℃直接經(jīng)皮膚降溫可以緩解上述癥狀。熱消融治療后，少于4%的患者出現(xiàn)操作相關(guān)不良反應(yīng)，如血腫、腹痛等，且研究者[21-22,27]認(rèn)為不需干預(yù)，可于1～2天內(nèi)完全緩解。冷凍消融后以發(fā)熱為主的不良反應(yīng)率較高，甚至可達(dá)100%[24]?？傊捎媒槿敕椒ㄖ委煱Y狀性子宮肌瘤，相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，治療時間相對較短(小于5天)[28]，對妊娠影響小。但UAE后的宮內(nèi)環(huán)境可能不適宜妊娠[29]，故不推薦對有妊娠意愿的患者施行UAE。

5 介入治療手段對比

2018年，Sandberg等[30]對保留子宮的子宮肌瘤治療手段進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12月內(nèi)，UAE和消融治療子宮肌瘤患者健康相關(guān)生活質(zhì)量評分分別為38.9分和35.1分，均優(yōu)于HIFU治療(24.6分)，且與手術(shù)治療(39.9分)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與tSSS評分類似；在進一步干預(yù)率方面，UAE術(shù)后12個月內(nèi)的進一步干預(yù)率為3.6%，顯著高于消融治療(0.3%)。在不良反應(yīng)方面，Havryliuk等[31]認(rèn)為，HIFU的不良反應(yīng)率為1.3%，低于UAE(2.7%)和消融治療(1.7%)?？傊琔AE短期療效好，但進一步干預(yù)率高，且可能影響妊娠功能；HIFU療效較差，但不良反應(yīng)率最低；消融治療療效好，進一步干預(yù)率低，是介入治療癥狀性子宮肌瘤的較好選擇，但僅最適于治療FIGO 3型、4型肌瘤。

6 小結(jié)與展望

微創(chuàng)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。作為子宮肌瘤的主要介入治療手段，UAE、HIFU和消融治療各有優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)患者情況擇優(yōu)應(yīng)用。隨著介入治療技術(shù)的進步及與其他治療手段的聯(lián)合應(yīng)用，介入治療可能成為緩解子宮肌瘤癥狀的主要治療手段之一。