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(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射診斷科，北京 100853；2.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 250021)

近年來(lái)，骨與軟組織腫瘤發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)，而骨與軟組織腫瘤的治療進(jìn)展并不顯著[1-3]。骨腫瘤包括原發(fā)性骨腫瘤、繼發(fā)性骨腫瘤及腫瘤樣病變；軟組織腫瘤包括來(lái)自間葉組織的各種良惡性腫瘤，如肉瘤、韌帶纖維瘤、神經(jīng)源性腫瘤、血管瘤以及脂肪瘤等。原發(fā)性骨腫瘤僅占全身腫瘤的2%～3%，良性骨腫瘤常生長(zhǎng)緩慢，腫瘤較大時(shí)部分病例可出現(xiàn)疼痛、病理性骨折等臨床癥狀，治療方法多以局部刮除或切除為主，預(yù)后較好，但創(chuàng)傷較大，尤其對(duì)于青少年患者的活動(dòng)能力有較大影響，且存在因手術(shù)殘留而導(dǎo)致部分腫瘤復(fù)發(fā)的情況，如骨樣骨瘤等。惡性骨腫瘤多呈侵襲性生長(zhǎng)、發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)疼痛等癥狀，后期可發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)等，治療方法以手術(shù)切除為主，包括截肢、關(guān)節(jié)置換等，并結(jié)合全身及局部化療、放療等作為輔助治療手段；對(duì)一些病例，傳統(tǒng)手術(shù)治療難以達(dá)到局部根治效果，且易造成殘疾。近年來(lái)，骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率顯著增高，大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤患者因全身情況較差而不適于外科手術(shù)。隨著微創(chuàng)消融治療技術(shù)的不斷發(fā)展，通過(guò)局部消融或同時(shí)配合全身治療的方法，可較好地控制部分原發(fā)及轉(zhuǎn)移性骨與軟組織腫瘤，從而避免多次手術(shù)、截肢手術(shù)等造成的較大創(chuàng)傷[4-7]。

作為微創(chuàng)治療方法之一，冷凍消融技術(shù)是一種純物理性消融技術(shù)。因其示蹤性好、消融范圍可控、可達(dá)到適形、療效好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，影像學(xué)引導(dǎo)冷凍消融治療骨與軟組織腫瘤已得到廣泛應(yīng)用[7-8]，但其對(duì)技術(shù)要求較高，存在一些潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能產(chǎn)生致殘或危及生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥。為明確骨與軟組織腫瘤冷凍消融治療的適應(yīng)證、禁忌證、技術(shù)操作規(guī)范及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以減少手術(shù)并發(fā)癥、提高療效，特召集亞洲冷凍治療學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)介入微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)相關(guān)專家討論制訂本共識(shí)，供臨床參考。

1 骨和軟組織腫瘤冷凍消融技術(shù)特點(diǎn)

1.1治療原理及設(shè)備特點(diǎn) 冷凍消融的治療原理主要包括：①低溫致細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成，進(jìn)而細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞膜破裂、細(xì)胞壞死；②腫瘤組織內(nèi)血管收縮、血小板凝集、血流減慢，致使微血栓形成甚至血管閉塞；③細(xì)胞破裂、細(xì)胞膜溶解，釋放原本處于遮蔽狀態(tài)的細(xì)胞內(nèi)抗原，由此增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞免疫殺傷作用?，F(xiàn)階段使用的冷凍技術(shù)主要包括以氣體作為媒介的氬-氦冷凍技術(shù)和以液體作為媒介的液氮冷凍技術(shù)。以氬-氦冷凍技術(shù)效率更高，利用Joule-Thomson原理，通過(guò)釋放高壓氬氣使冷凍探針工作區(qū)域周圍的組織溫度迅速降低至-140℃以下，再利用氦氣使溫度迅速上升至20℃～40℃，以此反復(fù)凍融過(guò)程達(dá)到冷凍消融靶組織的目的[7-9]。

1.2影像學(xué)引導(dǎo)方式 CT、MRI及超聲均能清晰顯示冰球的輪廓，可作為冷凍消融的引導(dǎo)和術(shù)中監(jiān)測(cè)手段。超聲在表淺的溶骨性病變和軟組織病變中應(yīng)用較方便，可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，并在冷凍過(guò)程中實(shí)時(shí)觀察冰球形成大小和涵蓋病灶情況，但其視野小，對(duì)于骨肌系統(tǒng)整體顯像效果欠佳。MRI可多方位和多參數(shù)成像，能很好地顯示病灶和鄰近組織結(jié)構(gòu)，清晰顯示骨腫瘤病灶和術(shù)中“冰球”形成情況、及時(shí)評(píng)價(jià)病灶消融程度，但要求治療設(shè)備具有良好的磁兼容性。CT具有分辨力高、成像速度快等特點(diǎn)，在現(xiàn)階段骨腫瘤冷凍消融治療中應(yīng)用最為廣泛。

1.3冷凍探針 冷凍探針的規(guī)格隨品牌不同而略有差異，常用冷凍探針直徑≤3 mm(具體包括3 mm、2 mm、1.7 mm、1.47 mm)，直徑8 mm、5 mm的特殊規(guī)格冷凍探針應(yīng)用較少。一般直徑>2 mm冷凍探針的尖部均配備溫差電偶，用于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)冷凍區(qū)溫度。冷凍探針規(guī)格不同，形成的冷凍冰球大小有所差異，探針直徑越大，所形成的冷凍消融區(qū)域越大。冷凍消融治療中，根據(jù)病灶大小、形態(tài)，選擇不同規(guī)格的冷凍探針，并通過(guò)多針組合及不同空間排列，可以形成不同形狀和大小的冰球[7-10]。

2 骨和軟組織腫瘤冷凍消融適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：①不適于或拒絕外科手術(shù)的患者；②惡性骨或軟組織腫瘤已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，或放、化療及其他治療效果欠佳；③手術(shù)切除后殘留或術(shù)后復(fù)發(fā)病灶；④因高齡、基礎(chǔ)疾病或解剖位置關(guān)系無(wú)法手術(shù)切除的局限性原發(fā)或繼發(fā)骨或軟組織腫瘤；⑤較局限的單純骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤、骨嗜酸性肉芽腫、骨樣骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤等良性骨腫瘤或腫瘤樣病變；⑥采用多種治療方法后局部病灶穩(wěn)定但不能消失的骨與軟組織腫瘤。

禁忌證：①?gòu)V泛骨轉(zhuǎn)移瘤無(wú)法通過(guò)消融治療改善病情；②病灶侵犯或包繞重要神經(jīng)；③椎體腫瘤侵犯椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，冷凍消融可能引起截癱；④發(fā)生于顱骨、髖關(guān)節(jié)、手足骨的腫瘤謹(jǐn)慎使用；⑤消融治療穿刺部位感染；⑥患者全身狀況差、明顯惡病質(zhì)、凝血功能障礙、心肺等重要臟器功能障礙無(wú)法耐受手術(shù)或生命預(yù)期<3個(gè)月。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1一般檢查 評(píng)估患者心、肺功能情況是否符合手術(shù)要求。于術(shù)前2周內(nèi)對(duì)病灶部位行增強(qiáng)CT或MR檢查，必要時(shí)進(jìn)行PET/CT檢查。完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、普通生化檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、血型檢查、血清檢查等)。對(duì)于罹患特殊疾病或存在基礎(chǔ)疾病患者需要補(bǔ)充相關(guān)檢查，以準(zhǔn)確評(píng)估冷凍消融手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2臨床及病理學(xué)診斷 一般于術(shù)前獲得骨或軟組織病變的病理學(xué)診斷；對(duì)于臨床明確診斷的多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤或具有典型影像學(xué)特征的骨腫瘤或腫瘤樣病變，可在取得患者或家屬知情同意的前提下，與冷凍消融治療同步進(jìn)行活檢。

3.3手術(shù)環(huán)境、設(shè)備及器械

3.3.1手術(shù)環(huán)境 手術(shù)區(qū)域遵循無(wú)菌原則，環(huán)境清潔整齊，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，可根據(jù)實(shí)際情況從布局上劃分為術(shù)前準(zhǔn)備、消融治療、設(shè)備操作等獨(dú)立或融合功能區(qū)。

3.3.2參加及配合手術(shù)人員 介入醫(yī)師、護(hù)士、CT或MR操作技師，需要全身麻醉時(shí)還需麻醉醫(yī)師等。

3.3.3手術(shù)設(shè)備及器械 冷凍消融設(shè)備及冷凍探針(MRI引導(dǎo)下需具有磁兼容性)；多層螺旋CT掃描儀、彩色多普勒超聲儀或大孔徑MR掃描儀、磁體MR掃描儀；氧氣、氬氣、氦氣；手術(shù)相關(guān)器材；多功能心電監(jiān)護(hù)儀；麻醉、鎮(zhèn)靜、止血、降壓等急救藥品；氣管插管、呼吸機(jī)、除顫儀等急救器材及設(shè)備；溫毯機(jī)。

3.4患者準(zhǔn)備 患者至少于術(shù)前7天停用任何抗凝及活血藥物，并于術(shù)前6 h禁食、水。高血壓及糖尿病患者可以繼續(xù)服用相關(guān)治療藥物。對(duì)疼痛癥狀明顯者于術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥。術(shù)前患者及家屬(受委托人)簽署手術(shù)知情同意書。必要時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)。

4 手術(shù)操作步驟及冷凍消融方法

4.1術(shù)中操作 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查選擇適當(dāng)體位。連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)檢測(cè)血壓、氧飽和度、心率和心電圖等(MRI引導(dǎo)時(shí)需采用磁兼容設(shè)備)，建立靜脈通道。消融病灶位于胸部時(shí)，給予患者低流量吸氧。開動(dòng)溫毯機(jī)以保持體溫。

4.1.1術(shù)中定位 對(duì)病灶部位進(jìn)行常規(guī)CT/MR掃描以顯示腫瘤準(zhǔn)確位置，同時(shí)確定體表進(jìn)針點(diǎn)、穿刺路徑，預(yù)設(shè)冷凍探針的幾何分布情況及深度，避免損傷大血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)中增強(qiáng)掃描，以確保消融手術(shù)安全實(shí)施。

4.1.2消毒及麻醉 手術(shù)區(qū)域消毒需至少包括穿刺點(diǎn)周圍15 cm，鋪覆手術(shù)洞巾及大單。對(duì)體表穿刺點(diǎn)采用1%利多卡因注射液進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，特殊情況下也可采取靜脈麻醉或全身麻醉。消融靠近重要神經(jīng)部位的腫瘤時(shí)，需保持患者清醒，術(shù)中測(cè)試神經(jīng)功能，防止損傷神經(jīng)。

4.1.3設(shè)備測(cè)試 將冷凍探針與設(shè)備連接后于體外進(jìn)行測(cè)試，觀察冷凍冰球凍融情況，確保冷凍探針正常工作。

4.1.4冷凍探針 穿刺采用步進(jìn)式穿刺方法，或在導(dǎo)航設(shè)備引導(dǎo)下，根據(jù)病灶所在骨骼和軟組織形態(tài)及病灶性質(zhì)(成骨性或溶骨性病變)，選擇經(jīng)骨穿刺針鞘或直接利用冷凍探針，按照術(shù)前穿刺規(guī)劃路徑進(jìn)行穿刺；將冷凍探針置于指定區(qū)域，并再次通過(guò)CT/MR掃描確認(rèn)最終探針位置。

4.1.5冷凍消融及影像學(xué)監(jiān)測(cè) 以氬氦刀冷凍消融治療為例，冷凍探針穿刺至預(yù)設(shè)點(diǎn)后進(jìn)行氬氣冷凍12～15 min，然后氦氣復(fù)溫3～5 min，術(shù)中一般采用2次凍—融循環(huán)過(guò)程。根據(jù)術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)顯示的冰球覆蓋病灶情況決定是否增加冷凍時(shí)間及凍融循環(huán)。冷凍消融中一般間隔5 min行CT/MR掃描，以監(jiān)測(cè)冷凍靶區(qū)冰球形成及涵蓋病灶情況，通過(guò)調(diào)整各冷凍探針功率形成適合靶區(qū)病灶形態(tài)的冰球。進(jìn)行根治性消融時(shí)，如消融邊界超過(guò)病灶邊緣1 cm以上，則復(fù)溫使探針周圍冰球結(jié)構(gòu)融化，最后拔出冷凍探針。在消融的同時(shí)將無(wú)菌熱水袋貼于周圍皮膚，防止皮膚凍傷。消融完成后使用相應(yīng)敷料或止血貼封閉皮膚穿刺點(diǎn)，對(duì)整體消融治療部位行CT或MR掃描，觀察有無(wú)并發(fā)癥。

4.2骨與軟組織腫瘤消融策略 根據(jù)病灶部位、病變性質(zhì)及大小等情況選擇冷凍探針的型號(hào)、數(shù)量及是否配合使用骨穿刺針及適當(dāng)?shù)南诜椒ā?/p>

4.2.1多針組合適形冷凍消融 為采用不同數(shù)量的冷凍探針在腫瘤內(nèi)以不同空間分布達(dá)到消融范圍符合病灶形態(tài)的消融方法，適用于各種形態(tài)不同、大小不同的病灶。通過(guò)多冷凍探針的立體幾何布針、調(diào)整不同探針的功率及消融時(shí)間，可實(shí)現(xiàn)術(shù)中適形冷凍及“差時(shí)”冷凍，以最大限度地消融腫瘤組織及保護(hù)靶區(qū)鄰近正常組織。通常使用17G穿刺針，當(dāng)病灶為成骨性或穿刺路徑需要通過(guò)骨性結(jié)構(gòu)時(shí)，需以8～13G骨穿刺針進(jìn)行配合穿刺。病灶最大徑<3 cm時(shí)，將2～3根消融探針置于病灶邊緣區(qū)，使消融區(qū)域完全涵蓋病灶；病灶最大徑≥3 cm時(shí)，通常以4～6根消融探針垂直于病灶長(zhǎng)軸進(jìn)針，進(jìn)行間距1.5 cm的平行面布局冷凍消融[8]。

4.2.2冷凍消融骨內(nèi)局限性病灶 對(duì)于局限于骨內(nèi)的病灶，如局限性骨轉(zhuǎn)移瘤或骨樣骨瘤，常采取腫瘤內(nèi)穿刺冷凍法。根據(jù)病灶體積選擇冷凍探針型號(hào)及數(shù)量，以8～13G骨穿刺針穿刺至病灶或瘤巢邊緣，將針芯拔出并置入相應(yīng)的14～17G冷凍探針，使其頭端位于病灶內(nèi)進(jìn)行冷凍消融。對(duì)于術(shù)后易發(fā)生病理性骨折的溶骨性病灶，完成消融后需通過(guò)骨穿刺針鞘注射一定量骨水泥，以加固骨質(zhì)結(jié)構(gòu)[8，10-12]。

4.2.3冷凍消融不規(guī)則骨病灶 如病灶位于扁骨或不規(guī)則骨，如肋骨、肩胛骨、髂骨等，采用聯(lián)合布針冷凍法。病灶較小時(shí)以17G冷凍探針對(duì)稱性穿刺達(dá)病變處骨骼的兩側(cè)，保持間距為2 cm，將病灶?yuàn)A持于探針之間進(jìn)行“夾擊”冷凍消融。當(dāng)病灶長(zhǎng)徑>3 cm時(shí)，采用多冷凍探針間距1.5 cm立體排布，以保證消融區(qū)域完全覆蓋腫瘤組織[7-8，13]。

4.2.4椎體腫瘤的冷凍消融 椎體為轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位，冷凍消融時(shí)須注意避免損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)。首先于病變平面硬膜外穿刺置入導(dǎo)管，注入過(guò)濾空氣，于硬膜外與椎管壁之間形成氣體隔溫層；然后根據(jù)病灶大小選擇冷凍探針型號(hào)及數(shù)量；使用8～13G骨穿刺針行雙側(cè)或單側(cè)椎弓根穿刺至病灶邊緣，拔出針芯并置入相應(yīng)的14～17G冷凍探針，使其頭端位于病灶內(nèi)進(jìn)行冷凍消融，期間間斷CT/MR掃描觀察冰球形成涵蓋病灶情況以及硬膜外氣體吸收情況，注意及時(shí)補(bǔ)充過(guò)濾氣體。完成消融后拔出冷凍探針，經(jīng)過(guò)骨穿刺針鞘注射一定量骨水泥行椎體成形術(shù)[7，14]。

4.2.5軟組織腫瘤冷凍消融 術(shù)前須進(jìn)行MR多平面成像或CT重建，以充分了解腫瘤與鄰近神經(jīng)、血管和其他重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。按照適形冷凍原則穿刺布針，冷凍過(guò)程中于病灶周圍注入過(guò)濾氣體形成隔溫層，以保護(hù)鄰近結(jié)構(gòu)[15-16]。

4.2.6減瘤冷凍消融 對(duì)于瘤體較大或靠近重要結(jié)構(gòu)的腫瘤，可選擇置入數(shù)支消融探針進(jìn)行姑息性減瘤冷凍消融，以配合臨床免疫治療。瘤體較大時(shí)可選擇17G以上直徑較粗的冷凍探針，盡可能在損傷較小的情況下使冰球涵蓋更多瘤組織[17-19]。

4.3術(shù)中冷凍消融參數(shù)

4.3.1輸出功率 輸出功率越低，冷凍溫度降低幅度越小，術(shù)中有效消融范圍越小。氬氣輸出功率為100%時(shí)，輸出的高壓氬氣可在30～60 s內(nèi)降溫至-140℃左右。手術(shù)過(guò)程中可通過(guò)調(diào)節(jié)輸出功率來(lái)控制冷凍消融范圍，在有效消融腫瘤組織的同時(shí)避免損傷腫瘤毗鄰重要器官及正常組織結(jié)構(gòu)。

4.3.2消融溫度 冷凍過(guò)程中導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡的溫度為-40℃，而冰球表面溫度僅為0℃，冷凍探針飽和冷凍溫度可達(dá)到-140℃～-160℃，距離冰球表面0.5～1.0 cm以下方為有效消融范圍。

4.3.3冷凍時(shí)間 在氬氣標(biāo)準(zhǔn)壓力下，一般冷凍15 min形成的冰球形態(tài)趨于飽和，之后繼續(xù)延長(zhǎng)冷凍時(shí)間冰球也不再增大。對(duì)于骨與軟組織腫瘤，每次冷凍時(shí)間一般以12～15 min為宜。

4.3.4冷凍次數(shù) 冷凍消融骨與軟組織腫瘤通常采用冷凍—復(fù)溫—再冷凍—再?gòu)?fù)溫的模式，即2次凍—融的方法，這樣可適當(dāng)增大所形成冰球的體積，增加腫瘤組織的致死范圍。對(duì)于特殊情況可適當(dāng)增加凍—融循環(huán)次數(shù)。

4.3.5冷凍速率 消融時(shí)溫度下降速度越快，形成冰球速度就越快，冷凍消融速率越高。氬氦刀冷凍系統(tǒng)的冷凍速率遠(yuǎn)高于液氮冷凍系統(tǒng)。

4.3.6氬、氦氣工作壓力 氬氦刀冷凍消融系統(tǒng)工作時(shí)，氬、氦氣需保持在一定的有效壓力范圍內(nèi)，才能順利實(shí)施冷凍消融。壓力過(guò)低將會(huì)影響消融效果，故需適時(shí)更換氬、氦氣瓶，以保證其壓力達(dá)標(biāo)。

5 術(shù)后處理及并發(fā)癥防治

5.1術(shù)后處理原則 主要包括：①術(shù)后應(yīng)實(shí)時(shí)檢測(cè)患者血壓、心率及血氧飽和度情況等，監(jiān)測(cè)生命體征變化并維持12 h，對(duì)于胸部骨骼病灶，消融術(shù)后可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間；②術(shù)后常規(guī)禁食6 h；③一般非承重骨病變患者于術(shù)后第2天即可下床正?；顒?dòng)，對(duì)承重骨或關(guān)節(jié)病變消融后施加預(yù)防性措施(骨水泥注射或內(nèi)固定等)，根據(jù)恢復(fù)情況，囑患者盡早開始康復(fù)訓(xùn)練；④密切觀察病情變化，如有無(wú)疼痛、肢體活動(dòng)異常、腎功能異常、皮膚凍傷等，并酌情對(duì)癥處理，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查；⑤對(duì)于超過(guò)5 cm的實(shí)體瘤或軟組織腫瘤，冷凍消融時(shí)常規(guī)進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后堿化尿液，預(yù)防腎臟功能損傷；⑥根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào))[20]，必要時(shí)合理使用抗生素進(jìn)行預(yù)防治療。

5.2并發(fā)癥防治

5.2.1疼痛 原發(fā)性骨腫瘤術(shù)前無(wú)疼痛癥狀者，術(shù)后可能由于冷凍損傷作用引起局部輕度疼痛，一般使用鎮(zhèn)痛藥后可緩解，而轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、骨樣骨瘤患者一般術(shù)前局部疼痛癥狀明顯，術(shù)后會(huì)明顯減輕。

5.2.2骨折 長(zhǎng)管狀骨腫瘤經(jīng)冷凍治療后，約10%可在負(fù)重作用影響下發(fā)生骨折，一般見于骨腫瘤冷凍治療后4～8周。對(duì)于術(shù)后易發(fā)生病理性骨折的溶骨性病灶，消融完成后應(yīng)通過(guò)骨穿刺針鞘注射一定量骨水泥，以增強(qiáng)骨質(zhì)持重力，也可采用預(yù)防性外固定，防止骨折發(fā)生。

5.2.3骨骺損傷 對(duì)于干骺端骨腫瘤，如冷凍治療損傷骨骺，可發(fā)生骨生長(zhǎng)障礙。冷凍時(shí)應(yīng)注意冰球邊緣，避免涵蓋骨骺結(jié)構(gòu)。

5.2.4骨關(guān)節(jié)炎 對(duì)大關(guān)節(jié)旁骨腫瘤進(jìn)行冷凍治療可損傷關(guān)節(jié)軟骨，主要病理改變?yōu)檐浌峭诵行宰冃院拖?，后期可能逐漸發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。

5.2.5腎功能損傷 常見于腫瘤體積較大、單次消融范圍過(guò)大、腫瘤壞死顯著等情況，一般通過(guò)術(shù)中輸注碳酸氫鈉、術(shù)后繼續(xù)水化治療堿化尿液，可減輕腎功能損傷；同時(shí)還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)。

5.2.6冷休克 較少見，通常因腫瘤體積及冷凍消融范圍較大，于大面積冷凍后患者體溫下降明顯，出現(xiàn)血小板降低、凝血功能障礙及多器官功能不全，導(dǎo)致血壓降低、心率加快等表現(xiàn)，一般給予多巴胺藥物、及時(shí)補(bǔ)液等措施后較易緩解。

5.2.7神經(jīng)損傷 腫瘤位置靠近神經(jīng)結(jié)構(gòu)時(shí)，冷凍消融可能造成局部神經(jīng)損傷，出現(xiàn)局部皮膚感覺減退或缺失、皮膚萎縮及肌肉癱瘓等臨床表現(xiàn)，一般為暫時(shí)性，也可出現(xiàn)永久性麻痹。一般來(lái)說(shuō)，冷凍引起的神經(jīng)損傷多數(shù)可于6～42周恢復(fù)。

5.2.8皮膚損傷 多為皮膚凍傷，通過(guò)常規(guī)換藥可治愈。

6 影響骨與軟組織腫瘤冷凍消融效果的因素

6.1腫瘤自身因素 冷凍消融屬于無(wú)選擇性組織破壞的物理消融，不會(huì)因腫瘤細(xì)胞類型不同或組織密度差異而影響冷凍范圍及溫度。在骨與軟組織腫瘤的冷凍消融中，需要綜合腫瘤發(fā)生部位、良惡性程度、大小及毗鄰重要器官的解剖位置關(guān)系等因素，才能達(dá)到滿意療效。腫瘤體積越小，越易于達(dá)到根治療效。對(duì)于良性骨腫瘤及局部病灶直徑<3 cm的惡性骨腫瘤，冷凍消融可以達(dá)到根治局部病灶的效果；而當(dāng)病灶鄰近大動(dòng)脈時(shí)，因消融區(qū)域所產(chǎn)生的低溫會(huì)以熱傳遞方式隨血管內(nèi)血液流動(dòng)達(dá)到全身，導(dǎo)致機(jī)體溫度降低，但消融靶區(qū)的溫度卻無(wú)法達(dá)到根治性消融溫度范圍，即產(chǎn)生“熱池效應(yīng)”，影響冷凍消融效果。

6.2技術(shù)因素 冷凍消融中一般采用多針組合適形消融的技術(shù)方法。消融探針間的位置關(guān)系、方位布局、術(shù)者操作熟練程度及冷凍探針功率調(diào)整及參數(shù)選擇等均關(guān)系到術(shù)中冷凍消融范圍，從而直接影響消融治療效果。因此，為安全、有效地施行冷凍消融，要求術(shù)者不僅能準(zhǔn)確觀察術(shù)前、術(shù)中影像，還應(yīng)熟練掌握精準(zhǔn)穿刺及布針技巧和冷凍消融的基本原則，并可獨(dú)立處理手術(shù)并發(fā)癥及危重癥情況。

7 療效評(píng)價(jià)及隨訪

療效評(píng)價(jià)包括消融治療評(píng)價(jià)及并發(fā)癥情況、近期療效及遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)、根治性及姑息性消融療效評(píng)價(jià)。隨訪要求于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行超聲、CT或MR檢查，必要時(shí)行PET/CT檢查。復(fù)查過(guò)程中如任何一次影像學(xué)檢查出現(xiàn)腫瘤殘留、局部進(jìn)展或新發(fā)腫瘤等情況，對(duì)符合消融適應(yīng)證者可根據(jù)患者及家屬意愿再次進(jìn)行消融治療，如不符合消融適應(yīng)證，則采取其他治療方案。

7.1消融治療評(píng)價(jià)及并發(fā)癥情況 消融治療評(píng)價(jià)是指術(shù)中是否按照規(guī)劃手術(shù)方案實(shí)施，能否做到冷凍消融范圍如預(yù)期涵蓋靶區(qū)，即手術(shù)過(guò)程是否成功，應(yīng)與療效評(píng)價(jià)相區(qū)分。應(yīng)于冷凍消融術(shù)后即刻進(jìn)行影像學(xué)檢查，如超聲造影、CT或MR增強(qiáng)掃描，以評(píng)價(jià)病灶消融效果及并發(fā)癥情況。

7.2近期療效及遠(yuǎn)期療效 對(duì)近期療效及遠(yuǎn)期療效，需結(jié)合臨床及影像學(xué)所見進(jìn)行綜合評(píng)估，參照2010年修訂的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(modified response evaluation criteria in solid tumors, mRECIST),通過(guò)術(shù)后影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)腫瘤大小及患者存活情況[7,21-22]。

7.2.1近期療效評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)臨床療效時(shí)，以患者一般狀態(tài)(飲食、體質(zhì)量、精神狀況)、疼痛緩解以及癥狀改善情況為主要指標(biāo)。影像學(xué)療效評(píng)價(jià)：完全消融，即術(shù)后第1次影像學(xué)復(fù)查提示消融區(qū)完全無(wú)活性；部分消融，即術(shù)后第1次影像學(xué)復(fù)查提示消融區(qū)存在部分活性；局部腫瘤進(jìn)展，影像學(xué)隨訪中于原判定的完全消融區(qū)內(nèi)出現(xiàn)活性腫瘤；新發(fā)腫瘤，術(shù)后任何一次影像學(xué)隨訪提示原消融范圍外出現(xiàn)新發(fā)活性腫瘤。

7.2.2遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià) 在參考WHO標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)良性腫瘤應(yīng)結(jié)合局部復(fù)發(fā)率、疼痛緩解情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)惡性腫瘤應(yīng)結(jié)合具體治療方法及目的，以局部復(fù)發(fā)率、疼痛緩解程度、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者中位生存期、生存率等進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)良性腫瘤患者以5年局部病灶無(wú)復(fù)發(fā)為隨訪終點(diǎn)、惡性腫瘤患者以死亡作為隨訪終點(diǎn)。

7.3根治性及姑息性消融療效評(píng)價(jià) 根據(jù)冷凍消融治療目的不同，消融減瘤負(fù)荷程度可分為根治性冷凍消融和姑息性冷凍消融。

7.3.1根治性冷凍消融 當(dāng)有效冷凍消融范圍完全覆蓋腫瘤組織，且消融邊界超過(guò)腫瘤邊緣1 cm以上時(shí)，可以達(dá)到根治性消融，之后的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見近期及遠(yuǎn)期療效評(píng)估。

7.3.2姑息性冷凍消融 為惡性腫瘤無(wú)法接受根治性治療時(shí)施行的以減輕瘤負(fù)荷為主要目的的冷凍消融方法。消融范圍占病灶體積≥80%時(shí)視為有效消融，消融范圍占病灶體積<60%為無(wú)效消融。有效姑息性消融術(shù)后，患者臨床癥狀通常會(huì)明顯改善，生存期延長(zhǎng)，具有一定臨床療效；隨著殘留腫瘤組織繼續(xù)增殖，影像學(xué)隨訪中原消融壞死區(qū)域周圍或內(nèi)部可能出現(xiàn)新發(fā)病灶，此時(shí)再次采取冷凍消融治療仍然有效。

8 骨和軟組織腫瘤冷凍消融術(shù)后綜合治療及個(gè)體化治療

影像學(xué)導(dǎo)引骨與軟組織腫瘤冷凍消融治療屬于微創(chuàng)局部治療技術(shù)。骨與軟組織腫瘤種類繁多，部分腫瘤可以通過(guò)局部冷凍消融治療得到有效控制甚至治愈，此時(shí)冷凍消融具有獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和良好的安全性；但對(duì)部分惡性骨與軟組織腫瘤，受到腫瘤部位、腫瘤與鄰近重要結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系、多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶等因素制約，冷凍消融往往不能做到徹底冷凍滅活或控制全身性病情，術(shù)后須根據(jù)腫瘤病理學(xué)分型進(jìn)行適當(dāng)?shù)木C合及個(gè)體化治療，根據(jù)不同情況給予化療、分子靶向藥物治療、免疫治療等，可在一定程度上改善惡性骨與軟組織腫瘤的療效，達(dá)到控制腫瘤、改善癥狀、提高治療有效率及延長(zhǎng)患者生存期的目的。

參與此共識(shí)編寫的亞洲冷凍治療學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)介入微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)成員(按姓氏拼音排序)：陳國(guó)奮(南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨外科)，董偉華(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院介入診療科)，杜鵬(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心介入醫(yī)學(xué)科)，范衛(wèi)君(中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院影像與微創(chuàng)介入中心),馮華松(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心呼吸內(nèi)科)，馮威健(北京復(fù)興醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)，郭偉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科)，何衛(wèi)兵(深圳流花醫(yī)院氬氦刀腫瘤治療中心)，何曉鋒(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科)，胡凱文(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院)，胡效坤(青島大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科)，黃凱文(臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬臺(tái)大醫(yī)院肝膽外科)，姜敏(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科)，李定綱(北京陸道培血液病醫(yī)院),黎海亮(河南省腫瘤醫(yī)院放射介入科)，李家平(中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤介入科)，李競(jìng)(武警部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心磁共振科)，李茂全(上海市第十人民醫(yī)院介入科),李泉旺(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科)，李曉光(北京醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心)，廖正銀(四川大學(xué)華西醫(yī)院介入科),劉元水(山東省千佛山醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)科)，盧偉(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心介入醫(yī)學(xué)科)，羅凌飛(煤炭總醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心)，宓兵(淄博市第四人民醫(yī)院放射科)，牛洪欣(山東省腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)外科)，牛立志(廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院胸心外科)，潘杰(北京協(xié)和醫(yī)院放射科)，錢建新(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科)，史德剛(佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤靶向介入科),孫繼澤(青島市中心醫(yī)院放射介入科)，田錦林(中國(guó)人民解放軍陸軍第82集團(tuán)軍醫(yī)院介入血管外科)，王洪武(煤炭總醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心),王華明(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心介入科)，王徽(吉林省腫瘤醫(yī)院介入治療中心)，王忠敏(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射介入科)，魏穎恬(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科)，吳斌(北京武警總隊(duì)醫(yī)院介入科)，吳沛宏(中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院影像與微創(chuàng)介入中心)，武清(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤七科)，吳宇旋(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院介入科)，邢文閣(天津市腫瘤醫(yī)院介入治療科)，徐克成(廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)，許林峰(中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入放射科)，楊坡(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院介入血管外科)，楊武威(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心腫瘤微創(chuàng)治療科)，袁春旺(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心)，趙明(中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院影像與微創(chuàng)介入中心)，張肖(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科)，張欣(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科)，張彥肪(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院介入科),鄭加生(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心)。