賀小玲，劉秋瑾

(1.河南中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

傅金英教授為河南中醫(yī)藥大學婦科學科主任、河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)婦產(chǎn)科主任、主任醫(yī)師、博士生導師，國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)婦科學科帶頭人，中華中醫(yī)藥學會婦科分會常務委員，河南省中西醫(yī)結合學會婦產(chǎn)科分會副主任委員。她從事婦科醫(yī)療、教學和科研工作30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的學術見解。

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種最常見的婦科生殖內(nèi)分泌疾病，以雄激素過高為生化表現(xiàn)，持續(xù)無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，臨床常導致月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等，可能由某些遺傳基因和環(huán)境因素相互作用所致，其患病率約占育齡期女性的5%～10%[1]，特點是多發(fā)性、難治性、全身性、終生性、帶有遺傳和內(nèi)分泌異常的疾病，嚴重影響廣大婦女的身心健康。主要臨床表現(xiàn)：痤瘡、肥胖、多毛、不孕、月經(jīng)失調(diào)等。目前的研究認為：本病的發(fā)生可能和交感神經(jīng)功能、代謝因素、遺傳因素、環(huán)境因素、肥胖因素等有關[2-6]。目前，西醫(yī)治療主要采用激素、來曲唑、二甲雙胍等，但副作用較多，且停藥后易復發(fā)。中醫(yī)學認為：該病的發(fā)生、發(fā)展主要責之于先天稟賦不足(多于青春期月經(jīng)初潮后即發(fā)病，或者直系親屬中有月經(jīng)失調(diào)、高血壓、糖尿病等)和后天因素。傅金英教授在多年的臨床實踐中，從病機探索PCOS的辨治思路，以補先天、培后天、化痰祛濕、調(diào)暢情志為基礎，結合西藥療法治療該病，取得了較好的效果?，F(xiàn)將傅師治療多囊卵巢綜合征的經(jīng)驗總結、探析如下。

1 辨證思路

傅金英教授認為：本病屬于中醫(yī)學“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“崩漏”“不孕”等范疇。由于多囊卵巢綜合征有排卵障礙，因此PCOS 臨床表現(xiàn)之一是月經(jīng)不調(diào)。月經(jīng)的產(chǎn)生是臟腑、天癸、沖任協(xié)調(diào)作用于胞宮的生理現(xiàn)象。腎藏精，主生殖，為先天之本。腎精虧虛可導致卵子缺乏物質(zhì)基礎，難以發(fā)育成熟。腎陽虧虛加之瘀滯沖任胞脈，排卵原動力缺乏，彩超動態(tài)監(jiān)測排卵情況可提示卵子成熟后不破。女子以肝為先天，肝為剛臟，體陰而用陽，女性經(jīng)孕產(chǎn)乳等特殊的生理特點，數(shù)傷于血而影響肝，導致肝血相對不足。平素抑郁、緊張、煩躁等不良情緒可導致肝失疏泄、肝氣郁結，陰血不能應時而下，最終均可致使閉經(jīng)、不孕等婦科病。平素過食肥甘厚味、嗜食辛辣油炸之品；情志不遂，肝氣郁結，肝氣乘脾；腎虛無以蒸騰津液、凝聚生濕等均可導致脾失健運，濕聚生痰，阻滯氣機，進而導致濁瘀停聚于皮膚、卵巢、子宮，最終出現(xiàn)形體上肥胖、多毛、皮膚油膩，卵巢表現(xiàn)為雙側卵巢增大、包膜厚、質(zhì)堅韌，最終卵巢囊腫、盆腔炎、高脂血癥等導致一系列疾病。

2 診斷標準

2.1 2011年中國PCOS的診斷標準

月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件。另外，再符合下列2項中的1項，即可診斷為疑似PCOS：①高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲表現(xiàn)為PCOS。具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷[7-8]。

2.2 2018年中國PCOS診斷標準

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組組織國內(nèi)相關專家在參考國外相關指南及共識后，結合我國的患者情況、臨床研究及診療經(jīng)驗，經(jīng)過討論，制訂了中國PCOS的診斷標準[9]。

2.2.1 育齡期及圍絕經(jīng)期PCOS的診斷

根據(jù)2011年中國PCOS的診斷標準，采用以下診斷名稱為疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必需條件。另外再符合下列2項中的1 項：①高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲下表現(xiàn)為PCOS。確診PCOS：具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定PCOS的診斷。

2.2.2 青春期PCOS的診斷

對于青春期PCOS 的診斷必須同時符合以下3個指標，包括：①初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)；②高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；③超聲下卵巢PCOS表現(xiàn)。同時應排除其他疾病。

3 治療方法

PCOS屬于慢性復雜性疾病，普通治療PCOS多從血瘀、痰、濕等方面考慮。導師傅金英教授臨床發(fā)現(xiàn)單純活血化瘀、化痰祛濕療效不佳，導師結合患者臨床表現(xiàn)，考慮本病兼有先后天不足因素，故治療本病時增加補腎健脾溫陽藥物，給予中藥湯劑口服，藥物組成：黃芪50 g ，黨參20 g ，白術15 g，茯苓15 g，益母草30 g，當歸15 g，川芎12 g，赤芍12 g，木香12 g，麩炒枳殼12 g，姜厚樸12 g，淫羊藿30 g，巴戟天15 g，制附子15 g，肉桂6 g。傅金英教授認為本方中黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸、川芎、赤芍乃八珍湯基礎方，益氣健脾、活血補血，雙補人體氣血，為月經(jīng)血提供物質(zhì)基礎，保證胞宮按時滿溢，補后天之缺損；淫羊藿、鹽巴戟天、制附子、肉桂補腎溫陽以補攝先天之不足，特別是脾腎陽虛型PCOS能夠達到溫陽、化濕祛濁及促進成熟卵泡破裂的療效；木香、麩炒枳殼、姜厚樸健脾祛濕、理氣寬中，促進體內(nèi)濁氣排出以達祛濕解毒之功；益母草一藥兩功，經(jīng)期用活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛效果明顯，調(diào)經(jīng)以治本，非經(jīng)期用其利水化濕作用祛除痰濕水飲，祛濕以治標，標本同治，尤其在虛胖型患者的治療上，均能達到減輕體重、去除面部痤瘡使皮膚更加細膩等良好效果，最終使經(jīng)血得調(diào)[10]。臨床上若肝氣郁結者如急躁易怒、乳房脹痛、善太息等，加香附、郁金、合歡皮以疏肝理氣，解郁止痛；若近期有生育要求又兼肝腎明顯不足，常加酒山萸肉、酒蓯蓉、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷以培補肝腎，肥沃土壤，調(diào)經(jīng)種子，為胚胎著床發(fā)育打下堅實的基礎。

中醫(yī)眾名家在治療疾病的過程中尤其強調(diào)情志，情志失調(diào)與本病的發(fā)生互為因果。有生育要求的PCOS婦女經(jīng)歷了比常人更多的負性情緒如焦慮、抑郁，承受著家庭、社會等各個層面的壓力。導師傅金英教授在臨床上十分注重對患者心理的疏導，開導患者正確面對社會和家庭各方面的壓力，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)整自身心態(tài)，保持積極向上的樂觀情緒，在理解的基礎上緩解患者的心理壓力，同時囑咐患者忌食生冷、辛辣炙膊之品，加強自身身體素質(zhì)的鍛煉，如慢步走、八段錦、氣功、撫揉腹部等，因人而異不可一時性急打疲勞戰(zhàn)，以免適得其反。綜合治療對提高療效意義重大，導師認為睡眠是人體臟腑、氣血、陰陽協(xié)調(diào)一個重要表現(xiàn)，睡眠障礙嚴重影響著患者的身心健康，她常囑患者盡量調(diào)整作息時間，使“晝精夜瞑”，正如《金匱要略》所曰：“五臟元真通暢，人即安和。”謹遵“臥起順應四時，使陰陽調(diào)和，百病不生”之古訓。

4 病案舉例

患者，女，32歲，2017年4月10日初診。主訴：月經(jīng)后期10年余，未避孕未孕2年?，F(xiàn)癥見：月經(jīng)后期，周期3月至半年一行，經(jīng)期5～6 d，量少，色淡，質(zhì)稀，偶有腰酸困、小腹墜脹，白帶正常，眠差，小便可，納一般，大便黏膩不爽，舌淡暗，苔白膩，脈沉濡?；颊?0年來無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)后期，，平素易乏力，近半年體質(zhì)量增加5 kg余。婚后2年未避孕至今未孕(丈夫男科檢查無異常)未治療。LMP：2017年1月31日。查體：體型偏胖，口唇、腋窩、前臂等多處毛發(fā)明顯。輔助檢查：血HCG<1.2 mIU/mL，孕酮0.2 ng/mL。彩超：雙側卵巢呈多囊樣改變。內(nèi)分泌六項、血脂四項和空腹血糖均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，證屬脾腎陽虛，痰瘀內(nèi)阻。治宜補腎健脾，化痰祛濕祛瘀，調(diào)經(jīng)促孕。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪50 g，黨參20 g ，白術15 g，茯苓15 g ，益母草30 g，當歸15 g，川芎12 g，赤芍12 g，木香12 g，姜厚樸12 g，醋香附12 g，淫羊藿30 g ，鹽巴戟天15 g，制附子(先煎)15 g，肉桂6 g，醋延胡索12 g，薏苡仁30 g。10劑， 1 d 1劑，水煎服?；颊攥F(xiàn)停經(jīng)3個月余，此次已排除妊娠，根據(jù)急則治其標，結合西藥人工周期口服地屈孕酮片[AbbottBiologicalsB.V.(荷蘭)生產(chǎn)，批號H20130110，規(guī)格10 mg×20片]每次10 mg，1 d 2次，連服10 d。若服藥期間月經(jīng)來潮停服，囑患者調(diào)暢情志。2017年4月24日，二診：訴服用地屈孕酮片停藥第3天后月經(jīng)來潮，中藥已服完，現(xiàn)月經(jīng)第2天，量少(較前稍增多)，色淡暗，質(zhì)稀，少量血塊，伴腰酸、小腹下墜感，經(jīng)前白帶量多，色清，無異味、無外陰瘙癢等不適，納眠改善，小便可，大便已成形。舌淡紅，苔白膩，脈沉滑。守前方繼服7劑?；颊叨嗄瓴辉星笞有那?，在服用中藥基礎之上于月經(jīng)或撤退性出血第3～5天起開始口服來曲唑片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19991001，規(guī)格2.5 mg×10片)，每次2.5 mg，1 d 1次，連服5 d。2017年5月4日，三診：服上藥后無不適，LMP：2017年4月23日，經(jīng)行6 d，仍偶有腰酸困，來曲唑片已服完，現(xiàn)停藥第1天，納眠可，二便調(diào)，舌脈同前。守前方減制附子、肉桂、醋延胡索，加酒蓯蓉20 g、桑寄生15 g、酒山萸肉15 g、續(xù)斷20 g、炒雞內(nèi)金15 g，繼服10劑。囑患者月經(jīng)干凈第10天行彩超監(jiān)測卵泡大小，當卵泡大小約為18 mm×20 mm左右時同房，同房后B超監(jiān)測排卵情況。2017年6月1日，四診：患者訴月經(jīng)已36 d未潮，偶有小腹部隱痛、腰酸，體質(zhì)量已減2.5 kg。來診測血HCG：388.14 mIU/mL，孕酮：22.70 ng/mL。納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔白，脈沉滑。結合上述情況考慮患者懷孕可能，囑其1周后復查彩超了解胚胎著床情況判斷是否為臨床妊娠，暫禁房事，嚴密觀察腹痛情況，給予壽胎丸加減，處方：黃芪30 g，黨參20 g，炒白術15 g，茯苓10 g，陳皮12 g，焦神曲15 g，炒麥芽15 g，炒雞內(nèi)金15 g，白芍15 g，黃芩12 g，鹽杜仲20 g，鹽菟絲子30 g，桑寄生15 g，續(xù)斷20 g，酒山萸肉15 g，甘草10 g，升麻6 g，木香6 g。10劑。1周后患者來電訴B超提示宮內(nèi)早孕(可見胎心管搏動)，小腹隱痛已緩解，診斷為臨床妊娠。后電話隨訪孕期母胎均安。

按 該患者為典型的多囊卵巢綜合征，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結合彩超檢查即可確診，辨證屬于脾腎陽虛、痰濕瘀血內(nèi)阻，治宜補腎健脾，佐以化痰祛濕，使?jié)袢ヰ龀?，達到調(diào)經(jīng)助孕的目的。正如《女科切要》記載：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也。”方中黃芪、黨參、白術、陳皮健脾祛濕化痰，因“痰瘀同源”，故配以當歸、川芎、赤芍、益母草活血理氣祛瘀，共奏化痰除濕祛瘀之效；茯苓、薏苡仁淡滲利濕，使?jié)竦靡詼鼗?；淫羊藿、巴戟天、附子、肉桂溫補腎陽；炙甘草調(diào)和諸藥。經(jīng)期治以活血化瘀，兼溫經(jīng)散寒；經(jīng)周期治療后，患者體質(zhì)量明顯減輕，月經(jīng)正常，同時結合彩超檢查，了解卵泡發(fā)育情況，囑其擇期同房，抓住真機期，促使受孕。

5 小 結

多囊卵巢綜合征是女性常見的生殖內(nèi)分泌疾病，近年的研究表明：目前西醫(yī)主要采取對癥治療，藥物的不良反應較多；中醫(yī)治療本病有一定的療效，但患者依從性較差?？梢妴渭兊闹兴幓蛘呶魉幹委煴静《即嬖谝欢ǖ木窒扌?，而中西醫(yī)結合治療本病既避免了西醫(yī)治療的缺點，又發(fā)揮了中醫(yī)的優(yōu)勢。傅金英教授采用加味八珍湯之有藥處方，西藥輔助，配合調(diào)暢情志之無藥處方，有形與無形相得益彰，切中病機，標本同治，效果顯著，在治療多囊卵巢綜合征方面具有明顯的優(yōu)勢。