劉璐，王大勇，*，孫寧，王愛華，焦莉平，冀石梅

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院普外科；2.外科教研室；3.教育處，北京 100045）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，占據(jù)了醫(yī)學(xué)終身教育的承前(醫(yī)學(xué)院校基本教育)啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位，是通過臨床教學(xué)將醫(yī)學(xué)生已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)知識、基本理論與需要的臨床實踐技能融會貫通的過程。為住院醫(yī)師提供規(guī)范化培訓(xùn)對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，是提高我國醫(yī)學(xué)人才實踐技能的重要方法。全面、完善的規(guī)范化培訓(xùn)可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的臨床技能由理論性向?qū)嵺`性轉(zhuǎn)化，從而更好地為患者服務(wù)。

兒外科主要研究需手術(shù)治療的小兒疾病，內(nèi)容涉及先天性畸形、感染、創(chuàng)傷及腫瘤，包括診斷學(xué)、治療學(xué)，同時涵蓋醫(yī)學(xué)教育、科學(xué)研究。兒外科的研究對象為＜18歲的青少年、兒童以及嬰幼兒，其病因、癥狀和治療方法等與成年人均有所不同。我國兒外科起步較晚，于20世紀(jì)50年代，由張金哲院士等創(chuàng)立并不斷發(fā)展分化至今，目前專業(yè)范圍包括：小兒急癥外科、普外科、泌尿外科、新生兒外科、腫瘤外科、燒傷整形外科、心胸外科、神經(jīng)外科和骨科等。

我國兒外科住培開始于20世紀(jì)80年代末。目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的本科生、碩士及博士研究生，若應(yīng)屆畢業(yè)后選擇小兒外科專業(yè)，均需接受3年的規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)后需進(jìn)行結(jié)業(yè)綜合考試，以獲得小兒外科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，此后才能被醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定具有該專業(yè)方向的從業(yè)資格。

1 兒外科住培中的要點(diǎn)

1.1 提高人文溝通能力 對于兒外科醫(yī)師來講，年齡過小的兒童不具備完善的語言、肢體表達(dá)能力，無法直接表述自身的癥狀，再加上陪同家長焦慮的心態(tài)，使得兒外科醫(yī)師的診治過程如履薄冰。所以在住培過程中，如何培養(yǎng)住院醫(yī)師的耐心與細(xì)心、溝通無障礙（醫(yī)師-患兒、醫(yī)師-家屬）尤為重要[1]。

如何依據(jù)患兒的家庭文化、社會背景和病情組織語言，了解家長的訴求、講清現(xiàn)實存在的問題、解決方案和可能的變化與轉(zhuǎn)歸，獲得家長的充分信任，已成為兒外科醫(yī)師住培中的教學(xué)要點(diǎn)。住院醫(yī)師需要通過不斷的溝通，降低信息的不對稱，獲得家長的信任與理解。如：手術(shù)前談話，住院醫(yī)師盡量用對等的語言，逐條向家屬交待，對家長的關(guān)切要認(rèn)真解釋溝通，使家長充分理解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥，溝通后務(wù)必簽字。對可能出現(xiàn)的意外手術(shù)前，必要時在術(shù)中再次和上級醫(yī)師一起與家屬溝通，使診療過程更為主動。在日常的工作中，住院醫(yī)師應(yīng)做到主動查看患兒、及時掌握病情，并用患兒及家長可接受、可理解的語言進(jìn)行溝通，在溝通的過程中與患兒培養(yǎng)感情，并得到家屬的信任。

1.2 提高文書書寫能力 病歷文書是總結(jié)患者既往疾病和現(xiàn)有疾病基本情況的文件。病歷的書寫考驗著醫(yī)師的診斷、鑒別診斷的分析和書面表達(dá)能力，是具有科研價值的、真實性的法律文書。書寫病歷文書必須抱著真實、客觀和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，及時完成并保證每一份病歷文書的邏輯性和科學(xué)性。

對于住院醫(yī)師的每一份病歷，上級醫(yī)師都應(yīng)對其進(jìn)行認(rèn)真的閱讀和修改，提出缺陷，指出不足，督促住院醫(yī)師的臨床技能不斷提高。還應(yīng)注意到的一點(diǎn)是，現(xiàn)在大部分醫(yī)院普遍已使用電子病歷，電子病歷由于是電腦錄入，時常會出現(xiàn)復(fù)制、粘貼錯誤的問題，部分病歷出現(xiàn)千篇一律的現(xiàn)象，甚至?xí)霈F(xiàn)將男性器官寫入女性患兒病歷的錯誤。外科病歷中，不僅要對病變手術(shù)部位、左/右、上/下等關(guān)鍵詞認(rèn)真核對，還要體現(xiàn)臨床認(rèn)知和邏輯。因此上級醫(yī)師要指導(dǎo)住院醫(yī)師病歷個性化，應(yīng)該每周定期對所有病歷等相關(guān)文書進(jìn)行整理和輔導(dǎo)，固定病歷文書排序，形成序貫性的邏輯臨床思維，并養(yǎng)成良好認(rèn)真的檢查習(xí)慣，從病歷中學(xué)習(xí)和受益。在培訓(xùn)中，如條件允許，應(yīng)要求住院醫(yī)師旁聽醫(yī)療糾紛處理，使其了解病歷書寫的客觀性、真實性和重要性，并借此提高處理和防范醫(yī)患糾紛的能力[2]。

1.3 提高查房能力 建議住院醫(yī)師每天必須堅持至少4次查房，養(yǎng)成良好的查看患者習(xí)慣。建議每個病例至少要考慮3～5個鑒別診斷，開拓思路，提高診療的客觀性。兒童病情變化快、不穩(wěn)定，這就要求住院醫(yī)師在患兒病情變化時及時到場查看，病情穩(wěn)定時亦要定時查房。針對兒外科住院醫(yī)師，建議其早于上級醫(yī)師到院，先進(jìn)行第1次自我早查房，查看患兒體溫單，了解生命體征、體溫、出入量情況，并查看患兒病變部位或手術(shù)切口部位情況，詢問飲食、二便情況，并熟知患兒實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果。第2次查房為跟隨上級醫(yī)師查看患兒，在查房過程中，上級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患兒病情或變化提出要點(diǎn)、難點(diǎn)問題，引發(fā)住院醫(yī)師進(jìn)行積極的思考、誘導(dǎo)式的提問，而不是一貫式的發(fā)號施令。住院醫(yī)師在查房過程中不能只作聽眾或記錄員，要發(fā)揮主觀能動性，結(jié)合患兒特點(diǎn)及變化提出有建設(shè)性的意見。從住院醫(yī)師的提問中，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)予以及時糾正，并可在合適時機(jī)與其他醫(yī)師共同討論具有共性的問題。第3次查房為患兒手術(shù)結(jié)束返回病房后，住院醫(yī)師要對患兒術(shù)后的生命體征、一般情況、手術(shù)部位情況等多方面進(jìn)行評估，待患兒病情平穩(wěn)后方可返回手術(shù)室進(jìn)行下一臺手術(shù)。第4次查房為當(dāng)日手術(shù)全部結(jié)束后對病房所有患兒進(jìn)行查看，了解病情變化，及時查閱、收集檢查化驗單及影像學(xué)資料，對病情有自我的認(rèn)識并提出問題，離院后可有針對性的查閱書籍及相關(guān)文獻(xiàn)，并準(zhǔn)備次日與上級醫(yī)師討論、求證。

1.4 提高外科基本技能 熟練的外科操作技能是所有外科醫(yī)師的根本?；趦和饪剖中g(shù)操作過程中手術(shù)視野暴露空間較小以及兒童的解剖特點(diǎn)等，對兒外科住院醫(yī)師的外科基本操作技能要求更高，此外，還要重視如保持體溫、患兒轉(zhuǎn)運(yùn)等兒童特有的問題。由于近年來醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，這導(dǎo)致部分醫(yī)院不愿采用低年資住院醫(yī)師開刀，這對醫(yī)師培養(yǎng)來說是較大的阻礙[2]。住院醫(yī)師在上手術(shù)臺操作前一定要做好充分的前期準(zhǔn)備，查閱解剖和手術(shù)圖譜，了解手術(shù)并發(fā)癥和合并癥，積極翻閱文獻(xiàn)，結(jié)合病歷及影像學(xué)資料對手術(shù)部位進(jìn)行自我虛擬重建。組織住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，聯(lián)合放射科、超聲室、病理科等科室開展閱片查房。如條件允許，可利用3D解剖組織虛擬重建學(xué)習(xí)平臺對病例進(jìn)行模擬，讓住院醫(yī)師對術(shù)中情況有充分的預(yù)知和預(yù)判。對于腹腔鏡等特殊器械操作可通過模擬器進(jìn)行定期培訓(xùn)，以提高住院醫(yī)師的基本手術(shù)操作技巧。在嚴(yán)格遵守醫(yī)院手術(shù)等級及手術(shù)資質(zhì)管理條例的前提下，鼓勵住院醫(yī)師積極參與手術(shù)，從拉鉤、剪線、扶鏡做起，從二助、一助向主刀努力。在手術(shù)過程中，上級醫(yī)師應(yīng)耐心講解手術(shù)要點(diǎn)、難點(diǎn)，給住院醫(yī)師充分的鍛煉機(jī)會并給予鼓勵。住院醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)多看、多想，注意觀察指導(dǎo)老師的操作動作，下臺后要及時回顧、反思，并循證相關(guān)書籍、文獻(xiàn)，不斷提高自我。

2 兒外科住培中的難點(diǎn)

國外的兒外科住培已形成完整的培訓(xùn)體系。德國學(xué)者曾對20多個國家的兒外科培訓(xùn)模式進(jìn)行比較。在美國，必須經(jīng)過5年外科住院醫(yī)師培訓(xùn)并獲得認(rèn)證后才能進(jìn)入兒外科?？婆嘤?xùn)，其余國家的平均培訓(xùn)時間為6年零3個月[3]。

2.1 生源緊缺、基地集中 在我國，兒外科作為二級學(xué)科，在住培中作為培訓(xùn)科目之一獨(dú)立招生，生源嚴(yán)重不足。綜合性醫(yī)院極少設(shè)立兒外科專業(yè)或缺乏住培能力，故兒外科住培基地主要集中在兒童?？漆t(yī)院，培訓(xùn)主要在兒外科各專業(yè)間輪轉(zhuǎn)。在北京，僅有少數(shù)兒童醫(yī)院擁有兒外科住培基地資質(zhì)。社會對兒科醫(yī)師，尤其是兒外科醫(yī)師的需求日益增大，急需兒外科醫(yī)師迅速成長。但每年參加住培的兒外科住院醫(yī)師非常少，這導(dǎo)致兒童?？漆t(yī)院人滿為患，兒外科醫(yī)師每日超負(fù)荷工作仍無法滿足就診需求。

2.2 過早專科化、初級診治脫節(jié) 住院醫(yī)師完成住培，基本就職于各兒童?？漆t(yī)院和大型綜合醫(yī)院的兒外科專業(yè)。由于種種原因，兒外科住培基地生源緊缺。而外科住培未將兒外科納入培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)科室，經(jīng)過住培的外科醫(yī)師對兒外科臨床知識幾乎一無所知，不具備接診兒外科常見病的臨床能力，一旦進(jìn)入基層醫(yī)療單位，在實際工作中又不可避免要接診兒科病患。住培過早?？苹?，造成外科住院醫(yī)師的臨床技能培訓(xùn)與其在基層一線實際工作中所應(yīng)具備的臨床能力之間尚不夠契合[4]。

兒外科常見病的初級診治主要在基層，即社區(qū)或一、二級醫(yī)院的全科醫(yī)師以及兒科或成人普外科醫(yī)師。近年的臨床專業(yè)本科教學(xué)過程中，兒外科相關(guān)知識匱乏，僅對兒內(nèi)科的常見病進(jìn)行基礎(chǔ)講解，大部分醫(yī)院不開設(shè)兒外科，臨床實習(xí)更無從談起，導(dǎo)致全科醫(yī)師在兒童定期體檢、日常診療過程中對兒外科相關(guān)疾病如先天性畸形、腫瘤等診斷不明，漏診嚴(yán)重，兒科或成人普外科醫(yī)師在處理兒外科急癥、創(chuàng)傷等病例時診斷不明確，處理不得當(dāng)，可能會加劇風(fēng)險、影響預(yù)后。另外，在大多數(shù)二級醫(yī)院，兒外科病例一旦確診，即使是一些常見病，也很少能夠得到及時救治，均需轉(zhuǎn)診至兒童專科醫(yī)院，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診過程中延誤治療時機(jī)，造成不良后果。兒外科常見病在基層醫(yī)院無法展開救治，兒童專科醫(yī)院勢必人滿為患，滿足不了社會的醫(yī)療需求。

3 思考與探討

鑒于目前龐大的臨床工作需求，如何有效地提高兒外科住培的質(zhì)量已成為兒外科住培基地乃至全科醫(yī)學(xué)、基層醫(yī)院共同探討的熱門話題。

通過對近年來在本院兒外科基地進(jìn)行住培的住院醫(yī)師學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況進(jìn)行總結(jié)分析，并與住院醫(yī)師進(jìn)行交流、訪談反饋，再與從事多年臨床教學(xué)工作的專家商榷后達(dá)到以下2點(diǎn)基本共識。

3.1 提高住培帶教老師的綜合能力 在其他專業(yè)看來，兒外科就是一門學(xué)科，不分詳細(xì)專業(yè)。但在兒童?？漆t(yī)院，兒外科也分為諸多亞學(xué)科。住院醫(yī)師住培期間要在各科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，要求其快速了解各專業(yè)相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識、診療常規(guī)及基本診療方案、手術(shù)方式等。這就要求住培帶教老師的臨床基礎(chǔ)知識扎實、綜合業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，不但要對本專業(yè)駕輕就熟，對于其他專業(yè)的知識內(nèi)容及手術(shù)基本操作也要有所了解。同時，兒童病情變化快、病情復(fù)雜，常合并為內(nèi)科疾病，在診療過程中，如何快速準(zhǔn)確診斷并予以正確的處置尤為關(guān)鍵，這也需要帶教老師有比較過硬的兒內(nèi)科學(xué)知識功底，熟知小兒體液療法、內(nèi)科常見病的診治等多方面內(nèi)容。

在提高帶教老師臨床綜合能力的同時，要注重培養(yǎng)老師的臨床教學(xué)能力。帶教老師不但要“會”，還要懂“教”。良好的語言表達(dá)能力，利用多媒體、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)能力，崇高的道德修養(yǎng)及人格魅力等諸多方面已成為住培帶教老師的必備條件。住培基地可定期舉辦教案分析、教學(xué)觀摩、優(yōu)秀老師講座等多種形式的學(xué)習(xí)活動，提高住培帶教老師的臨床教學(xué)能力。

另外，住培帶教老師需要熟知醫(yī)學(xué)教育法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)知識[5]。參加住培帶教的老師通常已通過高等教育師資考試，對教育相關(guān)法律法規(guī)均有所了解，要依法施教。在住培帶教過程中，老師要深入了解住院醫(yī)師的心理活動，時常與住院醫(yī)師進(jìn)行交流、反饋，懂得心理疏導(dǎo)技巧，增強(qiáng)與住院醫(yī)師之間的溝通，提高教學(xué)質(zhì)量。

3.2 因材施教，實施個體化教學(xué) 參加住培的住院醫(yī)師可能來自不同院校，學(xué)歷也不盡相同，帶教老師需要根據(jù)住院醫(yī)師的個人情況制定個體化的培養(yǎng)計劃。對于理論基礎(chǔ)較為薄弱者，在教學(xué)過程中應(yīng)注重強(qiáng)化基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論，建立兒外科知識體系，讓住院醫(yī)師能夠形成自己的知識架構(gòu)，將所學(xué)知識內(nèi)容及操作要點(diǎn)有邏輯地結(jié)合，而不是盲目的死記知識點(diǎn)。對于碩士或博士畢業(yè)生應(yīng)引導(dǎo)并鼓勵其參與臨床科研及課題的探討。

在帶教過程中，老師應(yīng)盡可能多的與住院醫(yī)師溝通，對學(xué)習(xí)、帶教情況進(jìn)行及時的反饋，充分了解每一位住院醫(yī)師的心理活動。對于思維比較活躍、動手能力較強(qiáng)的住院醫(yī)師應(yīng)盡量開發(fā)、拓展其臨床思維能力，進(jìn)行開放式教學(xué)，如PBL（基于問題的學(xué)習(xí)）[6]、CBL（基于病例的學(xué)習(xí)）及翻轉(zhuǎn)課堂[7]等多種教學(xué)模式，注重其手術(shù)操作能力的鍛煉。對于性格較為內(nèi)向、動手能力稍差的住院醫(yī)師要注意對其加以心理支持與鼓勵，樹立其獨(dú)立臨床思維及操作的自信心，并適當(dāng)多的給予操作機(jī)會，配以耐心的講解與輔導(dǎo)[8-9]。

我國的住培起步比較晚，住培相關(guān)政策、法規(guī)還未完全落實，住院醫(yī)師的學(xué)歷、臨床技能水平不盡相同，為住培的開展提出了難題。兒外科在綜合醫(yī)院的規(guī)模較小，兒童?？漆t(yī)院、住培基地相對集中，資源緊缺，住培方式、方法有待進(jìn)一步完善、改進(jìn)。需要充分發(fā)揮綜合性教學(xué)醫(yī)院的臨床教學(xué)能力，逐漸完善和補(bǔ)充兒外科住培內(nèi)容，在兒科?？漆t(yī)院和住培基地建立系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的兒外科住培體系及標(biāo)準(zhǔn)，提高帶教老師的綜合業(yè)務(wù)水平及臨床帶教能力，確保兒外科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量[10]。

為保證與提高兒外科住培的教育教學(xué)質(zhì)量，需要相關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)一步完善落實，以法為綱、依法施教；需要相關(guān)政策的扶持與鼓勵，解決培訓(xùn)基地、師資匱乏問題；需要住培基地的重視與投入，豐富住培教學(xué)內(nèi)容、提供良好的教學(xué)環(huán)境與氛圍；需要帶教老師不斷提高自身綜合素質(zhì)，采用先進(jìn)的、個體化的教學(xué)模式和方法，培養(yǎng)住院醫(yī)師對兒外科知識及操作的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其獨(dú)立創(chuàng)新的臨床思維與科研能力。

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[2]何昀,李曉慶.小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要點(diǎn)分析[J].教育教學(xué)論壇,2016(4):87-88.

[3]楊光偉.基于教學(xué)主題的工作坊研習(xí)模式在學(xué)科骨干教師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].浙江教育學(xué)院學(xué)報,2011(1):8-12．

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