唐旭霞 何曉 曹效平 諶晶晶

眩暈作為一種臨床上各性別、年齡段均常見的癥狀，其在老年人群中發(fā)生率甚至高于30%[1]，女性發(fā)病較男性多見(男：女 1：1.57～1.86)[2]。在我國龐大人口基數(shù)中廣大的眩暈患者因癥狀控制不佳，抑郁、焦慮等癥狀頻繁出現(xiàn)，生活質(zhì)量被嚴(yán)重影響[3]。但眩暈因其病因多樣且癥狀相近難以確診，盡管WHO發(fā)布的前庭疾病國際分類(ICVD)將眩暈疾病分類細(xì)化，但西醫(yī)診治過程中針對(duì)慢性前庭綜合征仍缺乏對(duì)因治療的方式，而中醫(yī)于整體觀切入，針對(duì)“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”不同病因病機(jī)辨證施治在眩暈持續(xù)發(fā)作的患者中取得了一定療效。故現(xiàn)結(jié)合中醫(yī)針對(duì)持續(xù)性眩暈常見病因--前庭功能異常的前庭康復(fù)治療(vestibular rehabilitation therapy，VRT)進(jìn)展加以研究及展望。

1 前庭功能減退與康復(fù)治療

現(xiàn)學(xué)界已廣泛認(rèn)可前庭功能減退是眩暈常見病因之一，其多繼發(fā)于高血壓、高粘血癥等全身疾病及梅尼埃病、迷路炎、前庭神經(jīng)炎等內(nèi)耳前庭神經(jīng)疾病。對(duì)于前庭功能減退的治療，過去常選用營養(yǎng)神經(jīng)治療、前庭抑制劑及手術(shù)治療，但營養(yǎng)神經(jīng)治療對(duì)于眩暈癥狀控制不佳，前庭抑制劑在控制眩暈癥狀的同時(shí)亦減緩了前庭功能的恢復(fù)，而半規(guī)管阻塞術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)等手術(shù)治療均對(duì)前庭功能造成不可逆的損傷[4]；因此在對(duì)于前庭代償機(jī)制深入研究后，前庭康復(fù)治療作為新的治療方式出現(xiàn)。

前庭康復(fù)治療并無明確定義，我們認(rèn)為在前庭適應(yīng)、習(xí)服、代償機(jī)制基礎(chǔ)上為改善前庭功能減退患者眩暈癥狀、平衡感、提高姿勢(shì)穩(wěn)定度所制定的一系列運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練如Cawthorne-Cooksey練習(xí)法、太極拳[5]等及針灸、推拿等刺激神經(jīng)、中樞的治療方式即前庭康復(fù)治療。現(xiàn)前庭康復(fù)治療因其安全、有效正成為治療前庭功能減退主要手段。

2 VRT的作用機(jī)制

前庭代償是指一側(cè)外周前庭功能受損后，出現(xiàn)眩暈、頭暈、姿勢(shì)障礙等前庭癥狀后，經(jīng)過一段時(shí)間癥狀緩解或消失的過程。前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服、替代是中樞神經(jīng)系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)的協(xié)調(diào)和功能代償?shù)捏w現(xiàn)，也是前庭康復(fù)治療中必不可少的3個(gè)機(jī)制。通過刺激以下機(jī)制誘導(dǎo)前庭代償?shù)漠a(chǎn)生即前庭康復(fù)的前提[6]。

2.1 前庭適應(yīng)

前庭適應(yīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭功能受損調(diào)整的過程，使前庭系統(tǒng)適應(yīng)兩側(cè)不對(duì)稱的外周前庭信息，通過控制前庭-眼反射及前庭-脊髓反射，達(dá)到代償效果[6-8]。

目前VRT主要通過前庭-眼反射的練習(xí)來達(dá)到前庭適應(yīng)。前庭-眼反射是信號(hào)自同側(cè)及對(duì)側(cè)動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)核團(tuán)傳入中樞后，前庭系統(tǒng)立即產(chǎn)生反射性的眼球運(yùn)動(dòng)，從而維持視覺的穩(wěn)定性。在單側(cè)前庭功能減退的患者中前庭-眼反射的增益降低，導(dǎo)致凝視障礙及視覺圖像的不穩(wěn)定，進(jìn)而刺激前庭中樞增強(qiáng)其增益，產(chǎn)生前庭適應(yīng)。視覺-前庭交互鍛煉是通過搖頭等刺激使殘留的前庭功能得以重新適應(yīng)的方式；這類鍛煉對(duì)于凝視障礙、提高平衡能力、緩解頭暈治療有效。視覺-前庭交互鍛煉的具體方式有多種，如做不同方向頭動(dòng)時(shí)，凝視固定目標(biāo)物完成對(duì)前庭中樞的刺激。鍛煉時(shí)注意：反復(fù)更換相對(duì)緩慢的頭動(dòng)頻率及目標(biāo)物的距離，堅(jiān)持每天鍛煉3～5次、鍛煉總時(shí)間20～40分鐘，保證鍛煉環(huán)境充足光照。以上都對(duì)治療效果具有積極影響[9]。現(xiàn)也有相關(guān)研究指出虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)及視頻游戲等在前庭適應(yīng)中也可以取得一定療效[10-12]。

2.2 前庭習(xí)服

前庭習(xí)服是前庭系統(tǒng)反復(fù)受到相同刺激后反應(yīng)性逐漸降低的過程，其具體機(jī)制尚不明確。前庭習(xí)服具有方向性和轉(zhuǎn)移性，形成后可持續(xù)一段時(shí)間，再次給予刺激后將延長持續(xù)時(shí)間。因此前庭習(xí)服鍛煉是以與誘發(fā)眩暈的刺激大致相同類型、程度、方向的頭動(dòng)體動(dòng)為基礎(chǔ)，反復(fù)練習(xí)使中樞代償建立，使眩暈癥狀減輕[13]。暫不建議雙側(cè)前庭功能減退者行相關(guān)訓(xùn)練[9]。

2.3 替代

替代是指依賴視覺、本體覺、頸眼反射等其他感覺替代受損的前庭功能維持姿勢(shì)平衡的方式。在前庭功能減退急性期的患者主要通過本體覺替代，后期則依靠視覺。對(duì)于后期視覺依賴的患者，光照不足處及快速移動(dòng)的視覺目標(biāo)會(huì)導(dǎo)致其姿勢(shì)平衡不穩(wěn)[14]。視覺替代訓(xùn)練因此存在局限性。

3 VRT的應(yīng)用

自20世紀(jì)40年代，Cawthorne-Cooksey練習(xí)法問世至今，經(jīng)過了數(shù)十年的發(fā)展，VRT從以Cawthorne-Cooksey練習(xí)法為代表的一般性訓(xùn)練逐步發(fā)展至現(xiàn)在的個(gè)體化訓(xùn)練，即由康復(fù)師或醫(yī)師參與根據(jù)患者的前庭功能受損情況及病因診斷擬定針對(duì)性的訓(xùn)練方案，主要包括：凝視功能訓(xùn)煉、視覺依賴性訓(xùn)練、本體覺依賴訓(xùn)練、平衡功能再訓(xùn)練等[15]。(1)凝視功能訓(xùn)練通過前庭適應(yīng)改善頭動(dòng)、體動(dòng)時(shí)視物模糊和頭暈等癥狀，適用于單雙側(cè)前庭功能減退或喪失的患者；(2)視覺依賴性訓(xùn)練通過閉眼減少前庭功能減退后期視覺依賴，通過本體覺替代及殘余前庭功能代償，需與平衡功能再訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行，適用于單側(cè)前庭功能受損或喪失的患者；(3)本體覺依賴訓(xùn)練則通過患者站立或行走不同材質(zhì)的支撐物如軟墊、泡沫塑料板等上以減少對(duì)于本體覺的依賴，使視覺替代及殘余前庭覺代償，需與凝視功能訓(xùn)煉及平衡功能再訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行，適用于單側(cè)單側(cè)前庭功能受損或喪失的患者；(4)平衡功能再訓(xùn)練通過睜眼及閉眼站立在不同密度材質(zhì)的支撐物上進(jìn)行踮腳、雙腿分開及合攏的訓(xùn)練，通過提高本體覺達(dá)到平衡穩(wěn)定的作用，適用于單雙側(cè)前庭功能減退或喪失的患者。以上訓(xùn)練可誘發(fā)患者頭暈、惡心嘔吐等不適，當(dāng)不適癥狀緩解后，康復(fù)師或醫(yī)師需適時(shí)根據(jù)情況更改訓(xùn)練方案，著重訓(xùn)練有困難的部分[16]。

4 VRT的注意事項(xiàng)

前庭功能受損因其病因及病變部位不同臨床表現(xiàn)雖有不同，但因鑒別復(fù)雜，臨床誤診、漏診率極高，對(duì)于之后前庭康復(fù)治療方案的選擇影響明顯，故對(duì)前庭系統(tǒng)疾病的檢查手段的完善和相關(guān)知識(shí)的熟練掌握是VRT有效的前決條件。在此基礎(chǔ)上康復(fù)師或醫(yī)師需考慮患者是否存在合并癥、能否耐受訓(xùn)練內(nèi)容、有無視覺/本體覺障礙，治療方案上可配合藥物、中藥及心理疏導(dǎo)。目前我們認(rèn)為影響VRT預(yù)后的不利因素包括：雙側(cè)前庭功能完全喪失、偏頭痛、認(rèn)知障礙、焦慮狀態(tài)、外周神經(jīng)病變、行動(dòng)受限、糖尿病、頸部/背部疼痛不適、眼視光疾病、精神類疾病、視覺刺激易誘發(fā)眩暈等[17-19]；對(duì)于具有不利因素的患者應(yīng)做好治療前宣教，與患者及家屬做到積極溝通及心理疏導(dǎo)。

5 中醫(yī)在VRT中的運(yùn)用

自《內(nèi)經(jīng)》提出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“上氣不足”觀點(diǎn)以來，沿經(jīng)張仲景“痰飲致?！敝撝f，至近代孔伯華等醫(yī)家認(rèn)為“眩暈多由恣食肥甘厚味或郁怒過勞，飲食不節(jié)，致傷脾胃，中氣反虛，脾為濕困，聚濕成痰，蒙蔽清竅而生”[19]，兩千多年來各醫(yī)家宗前人之說結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于眩暈的病因做了系統(tǒng)的理論闡述，其中明代名醫(yī)張景岳強(qiáng)調(diào)眩暈“無虛不作?！?，于《景岳全書·雜證謨·眩暈》中提出“虛者居其八九”。而在中醫(yī)理論中，“安逸少，氣機(jī)不暢，陽氣不振，正氣虛弱”，《內(nèi)經(jīng)》中提出“久臥傷氣，久坐傷肉”，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鼓舞人體之陽氣，鼓勵(lì)眩暈患者進(jìn)行適當(dāng)舒緩運(yùn)動(dòng)以助其痊愈。在我國，傳統(tǒng)文化中的太極拳等體育鍛煉為社會(huì)大眾廣泛接受認(rèn)可，在郭祥軒等學(xué)者針對(duì)太極拳對(duì)前庭神經(jīng)元炎的干預(yù)治療研究中，采用的太極拳訓(xùn)練內(nèi)容包括準(zhǔn)備部分的熱身功法，處方動(dòng)作的太極拳功法練習(xí)、原地拳勢(shì)練習(xí)、移動(dòng)拳勢(shì)訓(xùn)練；其動(dòng)作選取結(jié)合中醫(yī)穴位學(xué)說及前庭代償機(jī)制，研究結(jié)果示太極拳對(duì)于前庭神經(jīng)元炎后出現(xiàn)的平衡感、姿勢(shì)穩(wěn)定度具有顯著改善。雖然該研究樣本量較少及所采用的處方動(dòng)作是否為最佳選擇并未得到論證，在之后的臨床研究與實(shí)踐中需要加以補(bǔ)足，但仍證實(shí)太極拳等我國傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可作為前庭康復(fù)治療的手段之一[5]。

對(duì)于眩暈的針灸治療自先秦起至今已有大量臨床實(shí)踐記載[21]，行至近現(xiàn)代其相關(guān)研究仍在繼續(xù)，但現(xiàn)代研究部分集中在針灸治療“頸性眩暈”方面，而“頸性眩暈”這一診斷在學(xué)界已有較長時(shí)間爭論，目前由WHO發(fā)布的前庭疾病國際分類(ICVD)已被劃分至非前庭系統(tǒng)所致疾病中，故其相關(guān)研究結(jié)果并不能直接應(yīng)用在前庭康復(fù)治療中。在針灸治療梅尼埃病及前庭神經(jīng)元炎疾病中有部分文獻(xiàn)報(bào)道針灸對(duì)處于前庭代償期的患者也取得了一定療效[22,23]，具體采用治療方式涵蓋體針、灸法、頭針、耳針、電針及穴位注射，選穴各醫(yī)家差異較大尚未有統(tǒng)一，其中風(fēng)池、上星、合谷、解溪是最常出現(xiàn)的腧穴[21-23]。但目前針灸應(yīng)用于前庭康復(fù)治療的研究尚不完善，另推拿治療眩暈的文獻(xiàn)報(bào)道也多局限于“頸性眩暈”，用于前庭功能減退樣本量小[24]。

6 總結(jié)

隨著前庭代償機(jī)制的研究和普及，前庭康復(fù)治療因其安全、有效、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)被眩暈相關(guān)學(xué)科醫(yī)生及康復(fù)師所認(rèn)可、推廣；前庭功能精準(zhǔn)檢測(cè)技術(shù)提高，也使精準(zhǔn)治療、靶向康復(fù)成為可能。但目前由于設(shè)備及高技能人才缺乏，使大部分醫(yī)院無法獨(dú)立完成前庭功能精準(zhǔn)檢測(cè)，因此影響療效；而前庭康復(fù)治療療效的評(píng)價(jià)方式及治療方案的設(shè)計(jì)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這些都對(duì)VRT廣泛推廣運(yùn)用造成了不利。而中醫(yī)特色治療如太極拳、針灸在VRT中運(yùn)用雖已有雛形，卻尚缺乏有關(guān)中醫(yī)前庭康復(fù)治療的相關(guān)研究，需進(jìn)一步完善。