胡克信

本文中提到的“眩暈”-是指廣義的眩暈：包括運動錯覺的“眩暈” (vertigo)、空間定向障礙的“頭暈” (dizziness)、接近失去知覺的“昏厥前期”(presyncope)、有失去知覺的“昏厥”(syncope)和靜(或/及)動態(tài)不穩(wěn)定的“失衡”(imbalance)等。

為什么要指廣義的眩暈，主要原因如下:①同一種疾病，可能出現(xiàn)或合并不同眩暈的感覺。如許多內(nèi)耳疾病，初期出現(xiàn)運動錯覺的眩暈 (vertigo)，后續(xù)則可能表現(xiàn)以頭暈(dizziness)為主。許多中樞性疾病，除了步態(tài)失衡(imbalance)，也可能同時出現(xiàn)vertigo或dizziness。所以單用狹義的眩暈癥狀，常常無法診斷疾病。②同一種癥狀，可能是不同疾病引起。如vertigo不是內(nèi)耳疾病的專利，中樞性疾病也會出現(xiàn)；dizziness更是許多疾病共同會出現(xiàn)的癥狀。所以用傳統(tǒng)方式，以vertigo或dizziness去鑒別診斷，并沒有很大意義。③眩暈的成因復雜，表現(xiàn)的方式與程度雖然有所不同，但彼此間常常有關連性。

西醫(yī)分科專精，中醫(yī)思維全面，中西醫(yī)二者整合，不僅可以獲得比單一種治療更好的療效，而且能夠治療廣義的眩暈。然而中、西醫(yī)學基本上是二種不同思維邏輯架構的醫(yī)學，整合并不容易。以個人經(jīng)驗而言，我認為眩暈的中西醫(yī)整合治療應掌握幾個要點：1.詳盡問診。2.必要檢查。3.病證兼顧。4.權量治療。茲分述如下：

1 詳盡問診

中西醫(yī)的問診內(nèi)容或許不同，但卻都能提供很多西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的信息，問診內(nèi)容越詳盡越好，西醫(yī)的問診包括：

a過去的疾病史。b眩暈發(fā)作的方式。如是瞬間發(fā)作還是逐漸加重?c眩暈持續(xù)的時間。如小于一分鐘、數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天?d眩暈前出現(xiàn)的癥狀。如頭痛、耳鳴或沒有任何癥狀等。e眩暈時伴隨的癥狀。如耳鳴、耳悶、惡心、嘔吐或視物模糊等。f誘發(fā)眩暈出現(xiàn)的因素。如失眠、生氣或下雨等。g眩暈時促發(fā)的因素。如轉頭、睜眼或噪音等。h眩暈的型態(tài)。如旋轉(是自身或周遭的景物旋轉？是右旋還是左旋？)、像地震、像喝醉酒等。i失衡的形態(tài)。如是偏左、偏右、偏前、偏后？行走才會失衡還是坐著就會失衡？j眩暈較常發(fā)作的時間。如半夜、清晨、下午或月事來時等。k眩暈時幫助緩解的因素。如開眼、睜眼或休息等。

中醫(yī)問診則遵循傳統(tǒng)原則。除問病史外，如問寒熱、問二便、問睡眠、婦女加問月經(jīng)與帶下等以上是基本的問診，其中最重要的幾項，如眩暈持續(xù)的時間、誘發(fā)及促發(fā)眩暈的因素，更務必要詢問清楚。因為問診雖然是一項費時煩瑣的工作，但是通過詳盡的問診，對于分辨西醫(yī)的病因與病位、中醫(yī)的虛實寒熱等證型，醫(yī)師心中應已能有七、八成把握。

2 必要檢查

國醫(yī)大師干祖望教授說過：“中醫(yī)的四診讓人感到不足，已勢所必然，毫不奇怪。所以今天我們必須增添查診，使之成為五診”。簡單的說，檢查是利用現(xiàn)代醫(yī)學的知識與儀器，彌補傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的不足。因此，檢查雖是比較屬于西醫(yī)的范疇，但在中西整合治療中也是不可或缺的。

然而眩暈失衡的原因復雜，除了外周(peripheral)或中樞(central)前庭的病灶，其他如眼睛、心臟、內(nèi)分泌、情緒等的問題都可能引起，因此，相關的檢查實在不勝枚舉。如何去蕪存菁，只選擇必要的檢查，則考驗醫(yī)師的智慧與功力。

身為耳鼻喉科醫(yī)師，眩暈的常規(guī)檢查，除了生命體征之外，還有我們熟知的床邊檢查，如耳部檢查、眼部視覺及眼震檢查、步態(tài)試驗、位置變換試驗等，這些確屬必要的檢查，后續(xù)的檢查則視問診及上述檢查結果而定，有需要則再繼續(xù)檢查下去，沒必要就可以停止。這樣分層檢查的目的除了幫助確認病灶位置，并希望能及早檢查出危害生命的病灶，如中風、腦瘤、心臟病等。值得注意的是，現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境似乎檢查愈來愈浮濫，建議一些具有侵入性、放射性、容易讓病患不舒服及價格高昂的檢查，若沒必要，不需要常規(guī)去做。

3 病證兼顧

經(jīng)過問診與檢診兩步驟后，就可以進行西醫(yī)的辨病。辨病主要是辨別病因，例如是內(nèi)耳淋巴水腫或是椎-基底動脈供血不足引起?是顱腦外傷或是情緒性(心因性)引起?其次是辨病灶的位置，例如是在腦干的前庭神經(jīng)核?在內(nèi)耳的某半規(guī)管?或在小腦?等。

中醫(yī)則除了問診，再加上望、聞、切診，就能進行辨證。一般而言，眩暈與中醫(yī)肝、脾、腎三臟的陰陽氣血失衡較有關系，病因病機則不外乎虛、痰、風、火、瘀等。

眩暈的中西醫(yī)整合治療則必須病證兼顧。病證兼顧的意思是西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證同等重要，二者都要去做，不可偏廢。只是如前所述，中、西醫(yī)學基本上是二種不同思維邏輯架構的醫(yī)學，雖然診斷的方式確實存在很大差異，但各自的方式卻都已很成熟。因此，不管先辨病或是先辨證，應該用各自的方式完成而不應互相影響牽制。

舉例而言，有一病患經(jīng)西醫(yī)的檢查后，診斷為梅尼埃病，此疾病的致病機轉，西醫(yī)目前認為是內(nèi)耳淋巴水腫，依此推論，此病機應與中醫(yī)痰濕的關系較為密切。但若經(jīng)過中醫(yī)的診察后，認為此病患并無痰濕，而是其他的問題，則在診斷時就應依中醫(yī)的思維確立其證型。給予病患中醫(yī)治療時，仍應遵照所辨之證來施治，千萬不要拘泥于西醫(yī)的病機，治療才能到位。亦即西醫(yī)必要的檢診在于確立辨病，但不可以病推證，仍需依中醫(yī)思維確立證型。進入治療時才病證互參，斟酌衡量其權重，以達整合之功。

4 權量治療

西醫(yī)病名及中醫(yī)證型確立后，就可以開始治療。中西醫(yī)整合治療最主要的目的有二:①是增進單一治療的療效；②是減少單一治療的副作用。這樣的治療，雖不必在乎先辨病或先辨證，但是因為西醫(yī)診斷的疾病常有標準化的治療方式或指引(guidline)，且常有治療預后及副作用的報告。因此，可考慮先依此為參考，進而決定治療的方式。

至于治療的內(nèi)容，則根據(jù)病、證的不同，西醫(yī)與中醫(yī)的治療權重與時機也會有所不同。西醫(yī)的診斷，常常需要依賴檢查，有時檢查不出，診斷很難確立，則治療會遇到瓶頸；但是中醫(yī)用辨證論治的方式，所有的病患都可辨出證型。因此，理論上所有的眩暈都可以有中醫(yī)治療參與，并可遵循衷中參西的形式，只是如上所述，各自有權重的高低。

有些西醫(yī)確診的疾病，確實有很好的治療方法。例如良性陣發(fā)性眩暈，耳石復位術可以擁有療效佳、耗時短又節(jié)省醫(yī)療資源的優(yōu)點，尤其是后半規(guī)管的耳石脫落，復位成功率可達9成以上，則此病應以西醫(yī)的治療方法為主，中醫(yī)則站在輔助的角色治療，避免容易復發(fā)。

有些為數(shù)不少的眩暈病患，西醫(yī)治療成效不彰或遷延日久，且符合中醫(yī)“因虛致?！钡牟∫?，則以中醫(yī)治療為主，西醫(yī)為輔，才能獲致最佳療效。姑作七言詩一首:

虛證眩暈中醫(yī)主 針藥灸按敷推處

時援西醫(yī)齊功畢 病去疾瘳苦全無

中西整合治療還可以減少單一治療的副作用。舉例而言，西藥的前庭抑制劑有時會出現(xiàn)昏睡、口干；末梢循環(huán)促進劑有時會出現(xiàn)潮紅、心悸甚至反而導致頭更暈眩，這時可用中醫(yī)針藥等方法取代這些藥物或降低其副作用，這是整合治療的另一個目的。

此外，不管是病、證都有可能傳變或兼夾：例如部分前庭神經(jīng)炎最后可能發(fā)展出良性陣發(fā)性眩暈、后下大腦動脈的阻塞可能只出現(xiàn)中樞性眩暈，而前下大腦動脈的阻塞卻可能同時出現(xiàn)中樞與外周性眩暈；中醫(yī)瘀證可能傳變?yōu)樘撟C、眩暈的病患也可能虛瘀兼夾或痰火兼夾……所以在治療時需時時留意、分辨清楚，才能權量治療。

中西醫(yī)雖各自有其診治眩暈的理論與方法，但無論何種單一醫(yī)學，其療效皆不及中西醫(yī)整合的療效。惟中、西醫(yī)學各有其特色與優(yōu)點，整合治療需把握幾項要點：若能建立在詳細問診的基礎上，善用必要的檢查從而病證兼顧，在合宜的中西治療權量下，靈活整合二者的優(yōu)勢，則既可補足單一療法的不足也可降低單一療法的副作用，如此將可幫助更多的眩暈病患。