上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(上海，200025)

劉 濤 謝賢斐 張 昊△

在中醫(yī)骨傷科界，魏氏傷科是蜚聲滬上乃至享譽(yù)全國的骨傷科流派之一。魏氏傷科治傷理念：氣血為要，筋骨并重；肝腎為主，調(diào)攝脾胃；注重手法，調(diào)復(fù)平衡。注重手法調(diào)治為魏氏傷科重要的治傷思想和手段。

手法是傷科診斷和治療上的必要的方法之一，也是中醫(yī)骨傷科臨床的特色。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提出：“手法者，誠正骨之首務(wù)哉?！蓖怀鍪址ㄔ谥委熤械闹匾饔?。手法也是魏氏傷科流派的學(xué)術(shù)專長，在魏氏傷科臨證治傷中有重要地位。魏氏傷科認(rèn)為，凡人跌打損傷，人體組織必然會發(fā)生不同程度的紊亂[1]。如骨折移位、關(guān)節(jié)脫位、骨錯縫、筋出槽等改變，或內(nèi)傷氣滯血瘀等等。而手法均可起到非常有效的作用。魏指薪曾有云：“手法能觸摸其外，測知其內(nèi)；能撥亂反正，正骨入穴；能使經(jīng)筋歸復(fù)常度；能開氣竅引血?dú)w經(jīng)?！盵2]這正是魏氏傷科對手法作用的概括總結(jié)。

從魏老的話中可以看出，手法有兩個作用，也可以說手法分為二種：一種是檢查手法，另一種是治療手法。

魏氏傷科檢查手法

魏氏傷科的檢查手法主要是以輕重不同的手法由外向內(nèi)仔細(xì)檢查患者的體表皮膚、肌筋及骨骼。其目的正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所云：“蓋一身之骨體，既非一致，而十二經(jīng)筋之羅列序?qū)?，又各不同，故必素知其體相，識其部位?！币虼酥挥杏|摸其外，才能測知其內(nèi)；只有測知其內(nèi)，才能更好地釆用恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?。唐代的《仙授理傷續(xù)斷秘方》對傷科的檢查手法也提出：凡左右損處，只相度骨縫，仔細(xì)捻捺，忖度便見大概。清代錢秀昌的《傷科補(bǔ)要》也指出：“或骨有截斷、碎斷，骱有全脫、半脫，筋有馳縱卷攣，翻轉(zhuǎn)離合，在其肉內(nèi)以手捫之，自悉其情?！睔v代傷科專家對手法診斷均有不少論述，可見中醫(yī)骨傷科的手法診斷有著悠久的歷史。具體來說，魏氏傷科檢查手法以“輕摸皮，重摸骨，不輕不重摸筋肌”為法則[3]。以手法作用于上下左右、健側(cè)患側(cè)部位，以輕重不同觸摸方法及強(qiáng)度來測知肌肉筋骨的不同損傷程度。除了手摸之外，還要通過望、比的方法，觀察患者的步態(tài)、坐姿、肢體活動，對比肢體的外形、長短、活動度等，再結(jié)合苔脈，可綜合反映疾病的情況。

魏氏傷科治療手法

魏氏傷科的治療手法包括兩個方面：正骨和理筋。

1.正骨

所謂正骨即“撥亂反正，正骨入穴”。魏氏傷科認(rèn)為，凡骨折、脫位、骨錯縫等情況屬于損傷中的硬傷，需運(yùn)用正骨手法，才能使骨合位正，損傷愈合。骨折乃傷科損傷中最常見的疾患，脫位，魏氏傷科按古法稱為脫骱，這兩者均需迅速診斷，迅速施行手法復(fù)位。復(fù)位必須準(zhǔn)確，否則不易整復(fù)，或遺留后患，貽誤病人。所謂“骨錯縫”，魏氏傷科認(rèn)為，是指當(dāng)機(jī)體受到外來損傷或剪式應(yīng)力后，致使骨關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系發(fā)生病理性改變，而產(chǎn)生微小的錯動，因不能自行復(fù)位，而引起局部腫脹、疼痛。如程度較輕，是指骨節(jié)之間正常解剖結(jié)構(gòu)的微小錯縫，這種改變比半脫位還要輕，所以在X線攝片上還不能得到反映，但解剖結(jié)構(gòu)改變以后，還是會影響到生理功能，故而出現(xiàn)腫痛。如比較嚴(yán)重者，骨縫之間發(fā)生參差不齊或半脫位，這種在X線攝片上可以顯示，腫脹疼痛也比較顯著。這種“骨錯縫”損傷臨床并不鮮見，報道卻少?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要訣》就曾明確指出：“或因跌撲閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法。按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣；摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈?！蔽菏险羌懊撐粡?fù)位的典型手法為：拔、拉、按、推、摸、接、端、提、搖、晃等。當(dāng)然這些僅是基本手法。每種骨折脫位復(fù)位時需要選取不同手法加以配合應(yīng)用。手法要求嫻熟、輕快。例如鎖骨骨折的復(fù)位：使患者坐，一助手抱住其身固定，一助手將患側(cè)手臂伸直向后外展，用力拉伸。醫(yī)者用兩手拇食二指，捏住斷端兩側(cè)，一手向外按推，一手向內(nèi)按推，如下陷則按提，使斷端吻合?？梢钥闯?，正骨復(fù)位時要求基本手法配合應(yīng)用，還要求同時注意力點(diǎn)、角度、方向等。應(yīng)用巧妙，存乎一心。對骨錯縫的治療，魏氏傷科往往有特殊方法。如對腰椎小關(guān)節(jié)錯縫的治療，魏氏傷科擅用“背法”，即先使患者站立，醫(yī)者用兩肘由下向上挽住患者兩肘將其背起，醫(yī)者雙膝屈曲，運(yùn)用自己尾骶部力量抵住患者腰部，左右擺動患者的腰部及下肢，而后迅速使自己兩膝猛然挺直，使患者腰部產(chǎn)生顛波震動。這時可能患者的腰部有組織滑動感，其骨節(jié)錯位即可得到合縫。

2.理筋

所謂理筋即可“使經(jīng)筋歸復(fù)常度”。魏氏傷科認(rèn)為，凡各類損傷后，傷處酸楚疼痛、腫脹瘀血，影響正?；顒樱匆姽钦?、脫骱者，屬于“筋傷”。魏氏傷科將筋傷分為：筋走、筋翻、筋扭、筋粗、筋強(qiáng)、筋縮、筋斷、筋疣、筋松弛、筋出槽等?！敖畛霾邸币徽f亦為魏氏傷科之特色，其意是損傷之中除了骨折、脫骱外,尚有筋的馳縱、卷攣、翻轉(zhuǎn)、離合等有別于正常位置的改變情況。魏氏認(rèn)為筋的位置存在有槽和無槽的不同。有槽的筋損傷移位后稱為“筋出槽”，無槽的則稱為筋扭、筋翻等或泛指“傷筋”。如臨床上肩關(guān)節(jié)肱二頭肌腱長頭位于肱骨結(jié)節(jié)間溝，外傷后產(chǎn)生滑脫，魏氏傷科很多年來即稱此為“筋出槽”?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸筋者皆屬于節(jié)?！苯钌诠牵B絡(luò)于骨節(jié)之間。筋骨相互依賴而發(fā)揮正常生理功能，骨傷則動于筋，筋傷亦動于骨。魏氏傷科歷來主張筋骨并重。理筋的手法分單式和復(fù)式：單式手法有摸、推、拿、按、摩、揉、點(diǎn)、擠、提、拉、搖、抖、扣、背、捻、搓等；復(fù)式手法有叩擊法、疊擠法、分臂法、擴(kuò)胸法、提陽法、對拉法、提拉法、和腰法、轉(zhuǎn)腰法、雙側(cè)拉肩法、壓掌掏肩法、壓掌推背法、雙手抱肩法、懸足壓膝法、直膝屈腰法、屈膝分腿法、擠壓胯線法、提腿點(diǎn)按揉法等。所謂“正骨容易順筋難”。理筋手法更是多種多樣，要求醫(yī)生熟練掌握，操作時注意點(diǎn)、線、面的結(jié)合，才能“手隨心轉(zhuǎn)、法從手出”。同“骨錯縫”一樣，魏氏傷科對于“筋出槽”亦有特殊手法治療[4]。以肱二頭肌長頭腱“筋出槽”的治療舉例，此病為急性損傷，肩部可出現(xiàn)劇烈疼痛，不能活動，動則疼痛加重，并向下臂放射，患者每用健側(cè)之手緊握患臂以減少疼痛，患處除疼痛外有輕度腫脹，上肢外旋位上舉及后伸力量減弱，可以摸到肱二頭肌間溝，局部壓痛明顯，肱二頭肌力減退，肌腹較健側(cè)低。治療時患者取坐位，助手一人抱住患者健側(cè)并固定其上身，醫(yī)者一手置于脫出的肌腱內(nèi)側(cè)部位，一手握住患肢腕部，先將患肢盡量前屈上舉，舉到最高限度時，肩部的手指將肱二頭肌腱由肩前內(nèi)側(cè)撥向外上方，使之復(fù)位。在撥動肌腱的同時，迅速使上舉手臂放下，肘關(guān)節(jié)屈曲位將肩關(guān)節(jié)后伸和前屈，前后活動3～5次，以活動關(guān)節(jié)。如此手法，每每可使筋復(fù)歸其位，消除疼痛，改善患肢的活動。

開氣竅引血?dú)w經(jīng)

魏老在闡述手法作用時曾提到手法可“開氣竅引血?dú)w經(jīng)”。此句較難理解，查閱魏氏傷科相關(guān)資料，亦未見有文字明確記述。欲明此句，必先弄清何為氣竅。竅，形聲。繁體字從穴，從敫，敫亦聲。“敫”意為“從一點(diǎn)擴(kuò)散到廣闊空間”；“穴”指人體孔洞，如耳目口鼻等?！把ā迸c“敫”聯(lián)合起來表示“人體的網(wǎng)絡(luò)入口”。其本義就是指：人體開口處，且從任何一個開口處進(jìn)入，都可以循網(wǎng)絡(luò)(經(jīng)絡(luò))到達(dá)人體其他任一部位。中國古代，歷來有“形竅”與“氣竅”之說?！靶胃[”，是指視覺可見的、生理解剖上的孔竅。按一般說法有九竅：兩耳、兩目、口鼻，此為七竅，如有七竅流血的說法，再加上前后二陰，就成了九竅，是行使正常生理功能的器官，是人體與外界聯(lián)系的通道?！皻飧[”，為真氣聚集之所，是指無形的、視覺上不可見的、功能意義上的孔竅。統(tǒng)帥人體內(nèi)一身之“氣”流轉(zhuǎn)運(yùn)行的關(guān)鍵也同樣是氣竅?？梢哉f氣竅是人體小宇宙與自然大宇宙的通道。古人認(rèn)為，氣竅在一般情況下是不開的，這也是為了保證真氣更多內(nèi)藏，防止真氣過多消耗，是機(jī)體的一種自身保護(hù)機(jī)能。但在修煉或治療的情況下，氣竅一開，內(nèi)外溝通，氣機(jī)理順，天地人和。因此又有“開氣竅”的說法。有的文獻(xiàn)將氣竅又稱為“氣穴”，類似穴位。穴位是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注出入的特殊部位?！端貑枴飧摗方忉岆蜓ㄊ恰懊}氣所發(fā)”；《靈樞·九針十二原》說是“神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也”。說明腧穴并不是孤立于體表的點(diǎn)，而是與深部組織器官有著密切聯(lián)系、互相輸通的特殊部位。從內(nèi)通向外，反應(yīng)病痛；從外通向內(nèi)，接受刺激，防治疾病。人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)共三百多個穴位，這些穴位在平時都是處于關(guān)閉狀態(tài)。除了自我修煉外，用針灸刺激穴位或點(diǎn)穴、按揉等方法，也能一時性打開穴位，起到激發(fā)真氣、疏通經(jīng)絡(luò)、祛除病邪的作用。這些和氣竅及開氣竅之說是接近的。

再說“引血?dú)w經(jīng)”。所謂引血?dú)w經(jīng)，是因?yàn)橛须x經(jīng)之血，也就是有血液不循經(jīng)脈運(yùn)行而溢于脈外的病理現(xiàn)象。臨床多見于因氣虛、氣逆、血瘀、火熱等原因引起。而在骨傷科則多見于損傷后骨斷筋傷，肌筋失去常度，從而導(dǎo)致氣機(jī)紊亂、血運(yùn)受阻、瘀血停滯或血流脈外而疼痛腫脹。如何引血?dú)w經(jīng)？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，傷科患者有多種多樣的類型，其中尤以急慢性軟組織損傷為多見。而中醫(yī)將急慢性軟組織損傷歸屬“傷筋”的范疇。而在傷筋的治療中，理筋手法占有重要地位。正如《醫(yī)宗金鑒·手法釋義》所說：“……或在骨節(jié)間微有錯落不合縫者，而惟宜推拿以通經(jīng)絡(luò)氣血也?！蔽菏蟼评斫钍址蓪κ軗p的肌腱、韌帶和肌肉起作用，修復(fù)正常解剖位置，同時針對局部穴位的按、壓、摩、揉等，可以使局部氣穴開放，從而使經(jīng)脈通順，氣血運(yùn)行條暢，使離經(jīng)之血復(fù)歸經(jīng)脈，消除疼痛，改善功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明，通過手法治療可以達(dá)到降低組織間隙的張力，促使循環(huán)，加快血流暢通[5]，提高局部肌群溫度，促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，有利于修復(fù)病變組織。更有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，人體組織遭到損傷之后，其局部電位降低，形成損傷電位差，而同時在其附近部位也必將相應(yīng)地出現(xiàn)高電位的反應(yīng)部位，才能保持整個人體電位的平衡。如果這時對此反應(yīng)點(diǎn)通過針刺或按摩，則會降低該反應(yīng)點(diǎn)的電位，而損傷部位的低電位通過這種電勢調(diào)節(jié)就可以逐漸提高，從而使人體電位趨于平衡。而在針刺或按摩之后，發(fā)現(xiàn)可以迅速消散瘀血，同時激發(fā)組織生長、修復(fù)和再生，這就是手法能夠治療軟組織損傷的主要原因。而這些相應(yīng)的反應(yīng)部位和穴位接近。也屬于氣竅范疇。從這個意義上說，穴位或氣竅既是疾病的反應(yīng)點(diǎn)又是治療的刺激點(diǎn)。

所以，所謂“開氣竅引血?dú)w經(jīng)”可以這樣理解：損傷后氣血損傷，多見氣閉、氣阻及離經(jīng)之血郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)或內(nèi)滯，而用施行于人體體表部位的手法，可使因損傷而閉合的無形的氣運(yùn)通道開通，經(jīng)氣流通，氣行則血行，瘀血散而經(jīng)脈通，達(dá)到“血?dú)w經(jīng)”、“氣血以流”的正常機(jī)體功能狀態(tài)。

傷科手法是中醫(yī)骨傷科外治法中的一個重要組成部分。魏氏傷科理傷尤其推崇手法。在臨床上往往能起到治急病、起沉疴的作用。對于治傷手法，如何從一些基本原理進(jìn)行深入探究，以便進(jìn)一步繼承、闡述、弘揚(yáng)是我們亟待解決的問題。

參考文獻(xiàn)

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[2] 李國衡. 魏指薪治傷手法與導(dǎo)引[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 1982: 4.

[3] 胡勁松. 魏氏傷科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集萃[M]. 北京：科學(xué)出版社， 2017：35.

[4] 李國衡. 魏指薪教授誕辰一百周年學(xué)術(shù)討論集[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996：286.

[5] 李國衡.李國衡學(xué)術(shù)論文集[M].李飛躍，整理匯編.北京：世界圖書出版公司. 2015：185.