上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院(上海，200437)

賈默然 彭 煜△

彭培初教授是首批上海市名中醫(yī)，享受國務院特殊津貼，全國第三批、第四批、第五批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承班指導老師。彭教授業(yè)醫(yī)50余年，精通內外各科，對泌尿系統(tǒng)疾病有豐富的臨床診治經驗。他認為五臟六腑皆可導致小便異常，并非一臟一腑的問題，特別強調了肝的疏泄功能對小便具有重要影響。筆者有幸跟師學習，受益良多，現(xiàn)將彭教授從肝論治泌尿系統(tǒng)疾病的經驗進行總結。

泌尿系統(tǒng)疾病最主要的臨床表現(xiàn)為小便異常，包括小便的色、質、量的改變，排尿次數(shù)、排尿感覺、排尿方式等的異常。中醫(yī)稱為“淋證”、“癃閉”、“遺尿”、“小便頻數(shù)”、“白濁”等。明代醫(yī)家孫一奎最早提出“肝主小便”：“又肝主小便，使毒邪從小便中出。”[1]明代王肯堂在《證治準繩》中云:“蓋肝主小便,因熱甚而自遺也,用加味逍遙散加鉤藤及六味丸?！盵2]清代薛己評注《明醫(yī)雜著》時曰:“皆由肝火熾盛，肝主小便，因熱甚而自遺也。”[3]清代醫(yī)家張志聰將肝主小便的病機總結為“厥陰之氣不化也”。[4]又《黃帝內經靈樞集注》曰: “肝主疏泄，小便不利者，厥陰之氣逆也。”[5]彭培初教授在歷代醫(yī)家的理論基礎上，結合自身經驗，總結出了從肝論治泌尿系統(tǒng)疾病的獨特治療方法，并在臨床應用中取得良好療效。

彭培初教授認為肝臟與小便有著密不可分的關系。肝臟的“氣、火、風、寒”失調是引起小便異常的主要原因?！皻狻敝父螝庥魷?，主要癥狀表現(xiàn)為情志抑郁，少腹脹滿疼痛，小便不通或通而不爽，苔薄白，脈弦。“火”指肝火燔灼，主要癥狀表現(xiàn)為口苦咽干，少腹拘急，大便閉結，小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，尿色黃或深紅，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。“風”指肝風內動，主要癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿等待、尿線中斷，苔薄白，脈弦。常與情志密切相關?！昂敝负蚊}，主要癥狀表現(xiàn)為陰囊堅硬墜痛，牽引少腹拘急疼痛，尿少而頻，排尿不暢，尿后滴白，苔白，脈沉細。

彭教授基于以上內容，結合臨床經驗確立了“理肝氣、瀉肝火、息肝風、散肝寒”的獨特治療方法。

理肝氣

此法針對肝氣郁滯患者，重在疏肝調氣行水。氣行則水行，氣升水自降。臨床用柴胡疏肝散、逍遙散加減?；痉浇M成：柴胡9g，芍藥12g，白術12g，茯苓12g，澤瀉12g，當歸9g，陳皮9g，枳殼9g，冬葵子15g，甘草6g。本方柴胡為君藥，疏肝解郁，調達肝氣。茯苓味淡微甘，利小便；澤瀉利水滲濕、冬葵子利水道，通淋泄?jié)幔矠槌妓?。當歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；白術健脾去濕，使運化有權，氣血有源；陳皮、枳殼理氣行滯，為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。諸藥相合，共奏疏肝行氣、利尿通淋之功。此外，臨床多見兼證，可酌情加減。若兼寒，加吳茱萸；兼熱，加龍膽、山梔；兼痰，加半夏、厚樸；兼血瘀，宜通血絡，加川芎、桃仁、三棱、莪術等。

瀉肝火

此法針對肝火燔灼患者，重在清肝瀉火，利尿通淋，火去則小便自清。臨床多用龍膽瀉肝湯、自擬紫安方加減。自擬紫安方基本組成：黃連9g，穿心蓮15g，龍膽9g，焦山梔15g，苦參15g，紫草15g，枳殼12g，郁金12g。方中龍膽味苦大寒，入肝、膽經，退肝經之邪熱，除下焦之濕腫，為君藥。黃連、穿心蓮苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒；焦山梔瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒，通泄三焦之火，共為臣藥?？鄥⑶鍩嵩餄瘢?；紫草涼血活血，為佐藥。枳殼行氣消積，郁金行氣解郁，可引藥下行，為使藥。方中君臣佐使，配伍精當，即可泄肝火，清濕熱，又可利尿行水，又可疏肝氣，條暢情緒。

息肝風

此法針對肝風內動患者，重在鎮(zhèn)肝息風。“諸風掉眩，皆屬于肝……諸暴強直，皆屬于風?！盵6]彭教授認為凡是表現(xiàn)為游移不定、抽搐、緊張等癥狀者皆屬風之變動。臨床選用鎮(zhèn)肝熄風湯、旋覆代赭湯加減?；A方組成：旋覆花15g，代赭石15g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，龜板15g，靈磁石15g，石決明15g，珍珠母15g，白芍12g，瞿麥15g，萹蓄15g，龍葵15g，鬼針草15g，金錢草15g，鳳尾草15g。方中旋覆花性溫而能治結氣、驚悸、脅下滿，是為君藥。代赭石之質重沉降，鎮(zhèn)肝降逆，寧心安神；靈磁石、珍珠母、石決明、煅龍骨、煅牡蠣、平肝潛陽，安神定志；龜板、白芍益陰潛陽，共為臣藥。瞿麥、萹蓄利水通淋為使藥。彭氏加龍葵、金錢草、鳳尾草、婆婆針以增強利濕通淋之效。全方重用礦石類藥物，重鎮(zhèn)安神，緩解患者精神緊張。

散肝寒

此法針對寒凝肝脈患者，重在溫經散寒。臨床選用自擬葫蘆巴方?；痉浇M成：葫蘆巴15 g，補骨脂12g，熟附片15g，肉桂9g，蒼術30g，白術30g，茯苓12g，橘核15g，荔核核15g，枸橘梨15g，青皮15g。方中葫蘆巴苦溫下行，入腎、膀胱二經，溫陽祛寒，治腹脅滿脹，寒疝冷瘕，為君藥。補骨脂性溫，補腎溫陽，固精縮尿；熟附片、肉桂辛溫大熱，補火助陽，散寒止痛共為臣藥。蒼術、白術、茯苓補氣健脾，燥濕利水，既可使水液生化有源，又可以制約辛溫之品升發(fā)太過，損傷陰液；橘核、荔枝核、枸橘梨、青皮4藥合用，專行肝氣，疏肝破氣，散寒止痛，共為佐藥。若寒凝日久，則加用川烏、草烏以增強溫陽散寒之功效，諸藥合用，功效明顯。

醫(yī)案舉隅

劉某，男，30歲，2016年5月23日初診。

主訴:小腹與會陰部脹痛3年余，加重伴排尿灼熱感1月?；颊?年前因大量飲酒后出現(xiàn)小便困難，伴排尿灼熱感，淋瀝不盡，經左氧氟沙星治療后，排尿灼熱感癥狀好轉，但排尿困難癥狀仍有，后予哈樂等藥物長期治療，但患者癥狀反復不愈。一月前患者因出差久坐，且食用辛辣食物，后再次出現(xiàn)排尿困難，尿道刺痛，排尿灼熱感，自服哈樂后未見明顯好轉，遂至我院就診。前列腺液檢查示:WBC：10個/HP，卵磷脂小體(+)。尿常規(guī)：WBC(+++)刻下:患者自覺小腹、睪丸、會陰部脹痛，排尿灼熱，小便淋瀝不盡，尿后滴白，夜尿2- 3次，肛門灼熱，排便不爽，舌紅，苔白膩，脈弦。

疾病診斷：慢性前列腺炎。辨證：寒熱錯雜，濕阻下焦。治法：溫經散寒，兼清濕熱。處方：葫蘆巴15g，補骨脂12 g，熟附片15 g，肉桂9 g，蒼術30g，白術30g，茯苓12g，橘核15g，荔枝核15g，枸橘梨15g，青皮15g，黃連9g，穿心蓮12g，龍膽草9g，梔子15g，郁金12g，炒枳殼12 g，苦參15 g，川烏6g，草烏6g，生地20g，炙甘草6g。并囑患者不吃辣、不喝酒、不久坐、不騎車的“四不”禁忌。

2016年6月6日二診。患者小腹、睪丸脹痛減輕，排尿灼熱感明顯好轉，但患者因出差，乘車久坐，導致小便困難，尿道刺痛，龜頭痛癢。遂予自擬桂枝方(桂枝9g，赤白芍各12g，知母9g，垂盆草15g)柔肝緩急止痛。

2016年7月4日三診?；颊咝”愦掏?、龜頭痛癢癥狀減輕，但小便不利仍有，遂加半枝蓮15 g，蒲公英15 g，車前子12 g以清利下焦?jié)駸?。后以上方隨癥加減連服6個月，患者小腹、會陰脹痛均消失，排尿困難、小便淋瀝不盡明顯好轉，前列腺液、尿常規(guī)檢查均正常。

2017年8月21日，患者再次來診，主要癥狀為尿頻、尿急、尿等待、少腹脹滿，精神情緒緊張時癥狀加重。前列腺液檢查無異常。診斷：膀胱過度活動癥，蓋因肝氣郁結，疏泄不利，遂予疏肝之法調之。擬方：當歸9g，柴胡9g，白芍12g，赤芍12g，白術12g，茯苓12g，丹皮12g，焦山梔12g，炙甘草6g，懷山藥12g，大棗10g，穿山甲2g，此方服藥2周。

2017年9月4日，患者情緒好轉，少腹脹滿好轉，小便較前無明顯改善，夜寐差，舌紅，苔薄，脈弦。彭教授認為尿頻、尿急、尿等待等癥狀為內風之變動，遂改用鎮(zhèn)肝息風之法治之，處方：旋覆花15g，代赭石15g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，龜板15g，靈磁石15g，石決明15g，珍珠母15g，白芍12g，瞿麥15g，萹蓄15g，龍葵15g，鬼針草15g，金錢草15g，鳳尾草15g，當歸9g，酸棗仁9g，茯神9g，合歡皮15g，服藥一月后隨訪，患者小便正常，情緒穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好。

按：該患者病程主要分為兩個階段：第一階段為慢性前列腺炎，患者既有小腹、會陰、睪丸局部脹痛和滴白的寒凝肝脈之證，又有排尿灼熱，小便淋漓不盡，肛門灼熱，排便不爽的濕熱蘊結之證。彭教授治療此類病癥善用寒熱并用之法，以附子、肉桂、干姜等溫熱之品散其寒，合黃連、穿心蓮、龍膽等苦寒之劑泄其熱，一寒一熱，療效顯著。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》曰：“寒疝，繞臍痛，若發(fā)則白汗(注：一本作“白津”)出”。[7]彭培初教授認為此條之中繞腹痛、小腹、睪丸墜痛等寒疝表現(xiàn)，與慢性前列腺炎表現(xiàn)類似，因此認為白津即為前列腺液，主因寒凝肝脈而致。若患者久病難愈，滴白嚴重，可在葫蘆巴方基礎上加川烏、草烏，增強溫經之功效，效果更佳。第二階段為膀胱過度活動癥，是一種以尿急為特征的癥候群，尿頻和急迫性尿失禁為其主要臨床表現(xiàn) 。彭教授治療此類病癥多用疏肝理氣之法。若因肝失疏泄日久，肝風內動，則用鎮(zhèn)肝息風之法。另此類患者因精神情緒緊張，多有失眠癥狀。因此加當歸、酸棗仁、茯神、合歡皮等養(yǎng)血安神之藥，可使藥效倍增，沉疴可起。肝病最雜而治法最多，臨床醫(yī)生在應用時應準確辨證，靈活應用。

綜上所述，彭培初教授“理肝氣、瀉肝火、息肝風、散肝寒”的治肝四法對于治療泌尿系統(tǒng)疾病有著確切的臨床療效。這為治療以小便異常為主的病癥拓展了思路，提高了療效。但不能忽視的是，小便問題非一臟一腑之過，在治肝的同時，應注意三焦、肺、脾、腎等諸多臟腑的影響，辨證論治，方可治愈疾病。

參考文獻

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[5] 張志聰.黃帝內經靈樞集注[M].孫國中,方向紅，點校.北京:學苑出版社,2006:211.

[6] 中醫(yī)出版中心整理.黃帝內經素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:135- 136.

[7] 張仲景.金匱要略方論[M]. 王叔和，集.北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:32.