王文甫

（湖南康達自愿戒毒中心，長沙410007）

目前，毒品濫用形勢依然十分嚴峻，2016年全國吸毒人員總數(shù)仍在緩慢增長，全國吸毒人員250.5萬名，濫用合成毒品人員151.5萬名，占60.5%，濫用阿片類毒品人員95.5萬名[1]。由于苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙與精神科疾病之間存在錯綜復雜的關(guān)系，容易帶來臨床誤診。本文從苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙的病程特點、臨床特點、遲發(fā)性精神病性障礙的診斷；排除診斷等方面進行探討。希望對臨床診斷能有所幫助。

1 苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙病程特點

診斷某個疾病，首先是對該病的發(fā)生原因、病情進展、療效和轉(zhuǎn)歸、預后等要有全面的了解，這點非常重要。本人根據(jù)ICD-10診斷標準[2]，參照CCMD-3相關(guān)內(nèi)容[3]，結(jié)合我院2008年4月-2017年12月共收治苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙2503例次的臨床特點和本院兩次臨床科研結(jié)果[4-5]等進行歸納整理認為，所有病例基本都符合ICD-10苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙的病程特點：“典型病例在一個月內(nèi)至少部分緩解，而在六個月內(nèi)痊愈[2]”。我們還發(fā)現(xiàn)醫(yī)療干預可縮短療程。療效比較好，治愈后若不再濫用該類物質(zhì)，可不再發(fā)病，無需長期服藥。保持操守率比較高[4]，若復吸則精神病性癥狀可復現(xiàn)，其癥狀來得更快更重，并與上次高度一致。再次治療，同樣有比較好的療效。

2 苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙的臨床特點

2.1 濫用冰毒、麻古行為與精神病性障礙出現(xiàn)的時間關(guān)系

濫用冰毒、麻古所致精神和行為障礙有兩種表現(xiàn)形式，一是一次性使用量過大，立即出現(xiàn)精神病性癥狀和軀體不適等癥狀,一般出現(xiàn)快，消失也快，俗稱為“岔道”，可考慮為急性中毒。必須注意：“只有在出現(xiàn)中毒但不存在持續(xù)更久的酒或藥物有關(guān)問題時才能以此為主要診斷”[2]。另一種屬于慢性中毒，必須使用冰毒、麻古一段時間（具體多長時間，與患者吸食量、個體差異有關(guān)，時間跨度比較大，短的幾個月，長的10余年，我們兩次臨床研究結(jié)果顯示[4-5]，平均2.75年；2.5年）后才出現(xiàn)精神病性癥狀，這些癥狀是在長期使用該類物質(zhì)形成依賴后或停用該類物質(zhì)兩周內(nèi)出現(xiàn)。

2.2 停用冰毒、麻古后精神病性癥狀消除的特點

ICD-10診斷標準中關(guān)于精神病性障礙的描述：“這是在使用精神活性物質(zhì)期間或之后立即出現(xiàn)的一類精神現(xiàn)象。其特點為生動的幻覺（典型者為聽幻覺，但常涉及一種以上的感官）人物定向障礙和/或援引觀念（常具有偏執(zhí)或被害色彩）、精神運動性障礙（興奮或木僵）以及異常情感表現(xiàn)，后者可從極度恐懼到銷魂狀態(tài)。感覺往往清晰，有某種程度的意識混濁，但不存在嚴重的意識障礙。典型病例在一個月內(nèi)至少部分緩解，而在六個月內(nèi)痊愈”[2]。就我院臨床治療案例來看，患者癥狀都在6個月內(nèi)消除，癥狀消除后只要不再使用該類物質(zhì)，精神病性癥狀不會再現(xiàn)。

2.3 精神病性癥狀出現(xiàn)的特點

該癥精神病性癥狀出現(xiàn)有兩個特點，一是因為為慢性中毒，必須使用冰毒、麻古一段時間后才出現(xiàn)精神病性癥狀；二是精神病性癥狀是緩慢起病的過程，不會很短時間全部出現(xiàn)，最開始是易激惹，脾氣變大，從開始的愛發(fā)“無名火”，到摔東西甚至打人。以后則疑神疑鬼，懷疑有人害己，懷疑配偶對自己不忠，有外遇，孩子不是自己親生的等癥狀。

2.4 該癥常見的精神病性癥狀

該癥常見的精神病性癥狀有：易激惹，脾氣大，這是該類患者最早出現(xiàn)的癥狀，從愛發(fā)“無名火”到傷人毀物；幻覺，患者可有幻聽、幻視；被害妄想，總懷疑有人害自己，甚至父母也聯(lián)合外人一起害自己，在家中按監(jiān)控設(shè)備；嫉妒妄想，懷疑配偶對己不忠，有外遇，從而跟蹤配偶，翻看其手機短信，甚至有傷人行為；非血統(tǒng)妄想，懷疑孩子不是自己親生的，要求做親子鑒定；瘋玩賭博游戲：這個癥狀在臨床上也比較常見，因吸食冰毒、麻古后，大腦處于極度興奮狀態(tài)，感覺大腦特別聰明，贏了錢想贏的更多，輸了又想憑自己的“能力”贏得回來的賭博信念無限放大，可通晚玩賭博游戲，幾乎達瘋狂程度，結(jié)果輸?shù)靡凰?，少則幾萬，多則數(shù)十萬、數(shù)百萬，可見，濫用冰毒、麻古患者對家庭經(jīng)濟造成的損失并不是毒資而是難以控制的瘋狂賭博造成的損失。無自知力：這也是比較常見的癥狀，患者可以不承認吸毒，對精神癥狀沒有分析批判能力，對今后工作和生活沒有切合實際的打算和安排。但隨著住院時間延長，精神癥狀的消除、病情好轉(zhuǎn)，自知力會逐步恢復。當然，也還有牽連觀念、焦慮、抑郁等癥狀。

2.5 療效及預后的特點

我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，這類病人的精神癥狀是因濫用冰毒、麻古所致，住院治療停用毒品后，病因去掉了，加上這類病人從未系統(tǒng)使用過抗精神病藥物，一般而言，都會有比較好的效果。我們的研究結(jié)果也支持這一結(jié)果[4]。治愈后，一般而言，只要不在濫用苯丙胺類物質(zhì)，是不會復發(fā)的，所以，從治療角度看，不必長期服藥維持治療，但是，從抗精神病藥物藥理機制看，服用一段時間的抗精神病藥物，確有降低心癮預防復吸治療作用。

2.6 復吸患者的臨床特點

飲酒復吸：在復吸原因中，除了常見的朋友壓力、心癮、正性、負性生活事件等因素外，飲酒導致復吸也不容忽視，患者飲酒后情緒容易激動，自控能力差，特別是與毒友一起飲酒，若談及吸毒情形，往往會一拍即合重蹈覆轍。所以有些病人總結(jié)說，要想戒好毒必須先戒酒。復吸患者，精神病性癥狀出現(xiàn)快，嚴重；復吸毒品至出現(xiàn)精神病性癥狀時間與首次吸毒至出現(xiàn)精神病性癥狀時間明顯提前，有的吸食1-2次就出現(xiàn)明顯嚴重的精神病性癥狀。我們的研究也證實了這個結(jié)論[5]。復吸后出現(xiàn)的精神癥狀與首次吸毒出現(xiàn)的精神癥狀基本一致：我們的研究顯示[5]，復吸患者出現(xiàn)的精神癥狀與首次吸毒所致精神癥狀高度一致，即使后一次診斷為精神分裂癥（該患者第一次因苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙住院，出院后與堂兄一同在外地打工，朝夕相處近兩年未吸食毒品），其精神病性癥狀也與上次高度一致。

3 遲發(fā)起病的精神病性障礙的診斷

根據(jù)ICD-10診斷標準中 苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙診斷要點描述[2]：“用藥期間或用藥后立即（往往在48小時內(nèi)）出現(xiàn)的精神病性障礙應(yīng)在此編碼，除非屬于伴譫妄之藥物戒斷狀態(tài)（見F1X.4）的表現(xiàn)或者為遲發(fā)性起病。遲發(fā)起病的精神病性障礙（用藥兩周以后起?。┮部沙霈F(xiàn)，但應(yīng)編碼為F1X.75”。本人理解為濫用冰毒、麻古形成依賴者在最后一次使用冰毒、麻古2周后出現(xiàn)精神病性癥狀，可診斷為遲發(fā)起病的精神病性障礙。但是，該診斷有幾點不好掌握，一是用藥兩周以后起病，多長時間怎么界定，難道一個濫用冰毒、麻古成癮患者，戒斷毒品后一輩子出現(xiàn)精神病性癥狀，都可以診斷為遲發(fā)起病的精神病性障礙？二是哪些精神病性癥狀可考慮該診斷？三是該癥的發(fā)生發(fā)展及預后如何？四是該癥與誘發(fā)嚴重精神疾病患者如何鑒別？

4 相關(guān)疾病的排除

根據(jù)苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙病程特點和臨床特點可以排除急性中毒；而診斷該癥又不能作出殘留型和延遲型的診斷；還要注意毒品誘發(fā)的其他精神障礙；更要注意的是有吸毒史，也在毒品所致精神病性障礙期間發(fā)病，但確與毒品毫無關(guān)系的疾病，如自身免疫性腦炎[6]。所以，在臨床進行診斷時，診斷思維不能只固定在一個疾病上，要注意患者有無濫用毒品及證據(jù)；濫用毒品的具體時間和精神病性癥狀出現(xiàn)的時間；停用毒品和精神病性癥狀消失時間；以及精神病性癥狀的起病形式及具體內(nèi)容，這些對該癥的診斷和排除診斷都具有非常重要的價值，必須詳細予以記錄。同時要密切觀察病情變化，有異常情況，積極采取果斷措施進行處理，以免耽誤患者的治療。

5 其他

ICD-10診斷標準中停用毒品后“典型病例一個月至少部分緩解，而在六個月痊愈”，這個病程特點指的是典型病例，那么不典型病例指的是那些方面？是一個月內(nèi)癥狀不會消除？還是6個月內(nèi)不會痊愈？目前，有研究[7]證實，甲基苯丙胺濫用者經(jīng)腦磁共振檢查存在部分腦區(qū)灰質(zhì)體積的顯著異常，長期戒斷后，患者的部分腦區(qū)仍然存在大腦灰質(zhì)體積異常，有研究認為，枕葉灰質(zhì)體積的減少可能與濫用者經(jīng)常出現(xiàn)的妄想、幻覺等精神病性癥狀有關(guān)，并認為是出現(xiàn)這些精神病性癥狀的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)?；颊呓鋽嗪箝L期（＞16個月）患者枕葉灰質(zhì)體積仍然存在異常是否提示患者即使戒斷后仍較正常人更容易出現(xiàn)精神病性癥狀？以上這些都值得臨床深入探討。