袁明，郝偉，李勇輝**

（1.中國(guó)科學(xué)院心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，中國(guó)科學(xué)院心理研究所，北京100101；2.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)心理系，北京100049；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長(zhǎng)沙市410011）

1 引言

在世界衛(wèi)生組織剛剛發(fā)布的第11版《國(guó)際疾病分 類 》（International Classification of Diseases，11th Revision，ICD-11）中，賭博障礙（gambling disorder）和游戲障礙（gaming disorder）被正式列入“成癮行為所致障礙（disorders due to addictive behaviors）”分類下，且該分類與物質(zhì)使用所致障礙并列[1]。這標(biāo)志著繼美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第5版）（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ifth Edition，DSM-5）之后，行為成癮這一概念終于得到了世界性的基本認(rèn)可。除了賭博和游戲之外，過度的運(yùn)動(dòng)[2]、購(gòu)物[3]、飲食[4]、性行為[5]等是否應(yīng)被納入行為成癮障礙框架下，近年也引起了廣泛的討論，可見行為成癮很可能發(fā)展成為內(nèi)容更為豐富的一組精神障礙。這種疾病分類學(xué)上的變化將深刻影響相關(guān)研究和臨床實(shí)踐，對(duì)于我們理解成癮的本質(zhì)及其過程、幫助患者消除或減輕障礙、有效利用醫(yī)療資源、從醫(yī)學(xué)角度解決相應(yīng)的社會(huì)問題等都具有重要意義。

不過，對(duì)有關(guān)行為成癮的許多問題，目前學(xué)界還存在一些不同的觀點(diǎn)，大眾對(duì)此也十分關(guān)切。這些問題包括行為成癮是否真的作為一種精神障礙而存在，過度的賭博和游戲行為模式能否被界定為具有臨床意義的成癮障礙，相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)，設(shè)立該精神疾病分類是否會(huì)帶來弊端等。而且可以預(yù)見，類似的爭(zhēng)議很可能將在ICD-11公布后繼續(xù)存在。相關(guān)研究與臨床實(shí)踐的穩(wěn)健發(fā)展亟需澄清上述爭(zhēng)議，使學(xué)界和公眾對(duì)行為成癮有全面客觀的認(rèn)識(shí)。本文將以賭博障礙和游戲障礙為例，對(duì)有關(guān)爭(zhēng)論及回應(yīng)進(jìn)行述評(píng)，以此闡明設(shè)立行為成癮這一疾病分類的合理性和必要性。

2 行為成癮簡(jiǎn)介：賭博障礙和游戲障礙

許多行為并不涉及精神活性物質(zhì)的攝入，而行為本身具有獎(jiǎng)賞效應(yīng)，因此有可能使個(gè)體形成持續(xù)的或反復(fù)發(fā)作的、不顧負(fù)性后果的行為模式。這樣的行為模式給個(gè)體帶來痛苦體驗(yàn)，或在其家庭、社交、職業(yè)等方面造成嚴(yán)重的功能損傷[6,7]。由于這類行為模式在臨床表現(xiàn)、共病、遺傳風(fēng)險(xiǎn)、心理特征、神經(jīng)環(huán)路功能、治療方法及效果等諸多方面與物質(zhì)成癮存在共性[8,9]，因此人們將其稱為行為成癮（behavioral addiction）。

許多行為都有可能形成成癮，而賭博和游戲行為是目前其中最為明確、影響最大的兩種。賭博在人類社會(huì)中存在的歷史非常久遠(yuǎn)，其本質(zhì)是將有價(jià)值的事物置于風(fēng)險(xiǎn)中，以期獲得價(jià)值更高的事物[10]。賭博障礙又稱病理性賭博或問題性賭博，曾被分類為沖動(dòng)控制障礙（impulse control disorder），但由于不斷積累的證據(jù)顯示賭博障礙在許多方面與物質(zhì)成癮具有很高的相似性，因而該障礙逐漸被認(rèn)可為行為成癮[10-12]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，賭博障礙的終身患病率為0.4%～1.0%[13]。

而基于計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的游戲行為，則隨著信息技術(shù)的進(jìn)步和電子游戲產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，近幾十年來才在人們生活中日漸普及。過度的、病理性的游戲行為被冠以不同的名稱，如游戲障礙、網(wǎng)絡(luò)游戲障礙、問題性游戲行為等。游戲障礙也具有與物質(zhì)成癮相似的特征，在進(jìn)入ICD和DSM系統(tǒng)之前，個(gè)體（尤其是青少年）游戲行為所帶來的諸多問題已經(jīng)引起了學(xué)界和社會(huì)大眾多年的關(guān)注和討論。雖然由于已有研究所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和篩查工具不一致，導(dǎo)致游戲障礙的患病率目前并沒有確定的結(jié)論，但現(xiàn)有的幾項(xiàng)大規(guī)模的調(diào)查（應(yīng)答者在3000人以上）顯示，游戲障礙的患病率為0.3%～4.9%[14,15]。

3 有關(guān)行為成癮的爭(zhēng)議和回應(yīng)

有關(guān)行為成癮這一概念的爭(zhēng)議在多年前就已經(jīng)出現(xiàn)[16]，而ICD與DSM系統(tǒng)設(shè)立行為成癮分類，觸發(fā)了這些爭(zhēng)論集中發(fā)聲。相對(duì)而言，賭博障礙較早進(jìn)入人們的視野，多年的研究使得結(jié)論較為清晰。而游戲障礙入病則面臨著更多挑戰(zhàn)，一是因?yàn)樾畔⒓夹g(shù)的普及和游戲產(chǎn)業(yè)的高速發(fā)展是較為晚近的事，而且對(duì)游戲障礙的研究可能把關(guān)注點(diǎn)分散到密切相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)或計(jì)算機(jī)使用行為上，這導(dǎo)致其證據(jù)積累的程度遜于賭博障礙；二是因?yàn)槿藗儗⒂螒蜃鳛槿粘蕵坊顒?dòng)的情況更為普遍，將游戲障礙入病可能受到來自于眾多游戲使用者及游戲相關(guān)產(chǎn)業(yè)的阻力。

對(duì)行為成癮的爭(zhēng)議涉及多個(gè)方面，而支持行為成癮分類的學(xué)者也基于事實(shí)和推論從不同的角度做出了回應(yīng)。以下將從爭(zhēng)議的四個(gè)主要方面及其回應(yīng)進(jìn)行述評(píng)，即這類行為模式是否能作為精神障礙、該疾病分類下的障礙在本質(zhì)上是否確實(shí)是成癮、診斷標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)，以及可能帶來的利弊。

3.1 是否為精神障礙

在對(duì)行為成癮的質(zhì)疑中，最為徹底的一類觀點(diǎn)認(rèn)為，過度的賭博或游戲行為并不能被作為一種精神障礙。該類觀點(diǎn)主要從三個(gè)方面提出質(zhì)疑：①研究領(lǐng)域內(nèi)缺乏共識(shí)：對(duì)障礙的定義并不清晰。尤其是游戲障礙，作為一種臨床綜合征究竟由什么構(gòu)成還不明確；游戲障礙的問題規(guī)模大小也并不清楚[17]。②證據(jù)的充分性和可靠性存疑：對(duì)游戲障礙的臨床研究少，且樣本量?。蝗氩∷罁?jù)的研究質(zhì)量低，且許多證據(jù)本來應(yīng)該基于臨床診斷，實(shí)際上卻過度依賴于在大眾中收集的心理測(cè)量結(jié)果[17]；過度的游戲行為常常是暫時(shí)性的，缺乏時(shí)間上的穩(wěn)定性[18,19]。③在精神障礙之外有其他更好的解釋：過度的賭博或游戲行為可能只是某些精神病理狀態(tài)（例如焦慮、雙相障礙）的表現(xiàn)形式[20]；過度的游戲行為則更可能是一種應(yīng)對(duì)或補(bǔ)償機(jī)制[21]。

對(duì)這些質(zhì)疑的回應(yīng)如下。首先，雖然學(xué)界對(duì)于行為成癮究竟是什么尚存爭(zhēng)議，但是類似的爭(zhēng)議在精神疾病領(lǐng)域并不鮮見[22]。而且將賭博障礙和游戲障礙納入精神障礙，是基于確定框架做出的審慎決定，例如DSM-5的相關(guān)工作團(tuán)隊(duì)依據(jù)的是Stein等在DSM-Ⅳ基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出的精神障礙判斷框架[23]。在這樣的框架內(nèi)，明顯的功能損傷是判斷過度的行為模式為成癮障礙的關(guān)鍵考量[24]。目前已有大量證據(jù)表明，作為精神障礙的賭博和游戲行為模式都呈現(xiàn)出明顯的病理性特征，即在主觀上患者即使做出努力也難以控制或減少這些行為，并產(chǎn)生精神痛苦體驗(yàn)，在客觀上造成持續(xù)、普遍而且嚴(yán)重的后果，因此這些行為模式已經(jīng)不能被視為可控的娛樂方式，應(yīng)與正常行為相區(qū)別。具體來說，賭博障礙所造成的負(fù)面影響包括心理功能受損、生活質(zhì)量降低、社會(huì)資本喪失、破產(chǎn)、離婚、法律問題，甚至自殺等[25,26]。而過度游戲則在個(gè)體的軀體健康、情緒、行為方面帶來負(fù)面后果，并造成一系列的社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)問題[21]。

其次，對(duì)于涉及證據(jù)數(shù)量的詰難，支持設(shè)立行為成癮分類的學(xué)者回應(yīng)道，游戲障礙的臨床病例其實(shí)并不少見，對(duì)于治療的需求是難以忽視的[27]。雖然不同的研究所展現(xiàn)的問題規(guī)模大小有波動(dòng)，但不可否認(rèn)病例的確廣泛存在[28]。而且這種規(guī)模上的不確定性與之前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及篩查工具密不可分，因此這其實(shí)反而體現(xiàn)了設(shè)立行為成癮分類并提出診斷標(biāo)準(zhǔn)的迫切需求[29,30]。而對(duì)于證據(jù)質(zhì)量問題，回應(yīng)的學(xué)者承認(rèn)雖然一些早期研究的質(zhì)量不高，但是證據(jù)的質(zhì)量在不斷提升[22]。例如較新近的研究使用有效的工具[29]，所取的樣本也有更強(qiáng)的代表性[21]。而且一些研究使用的調(diào)查工具并不事先做理論性的假設(shè)，也不再依賴于問卷分?jǐn)?shù)線來確定障礙患者，而使用更為細(xì)致的診斷思路，例如用潛在類別（latent class）分析等方法來確認(rèn)出值得關(guān)注的游戲使用者，這些結(jié)果提示該疾病是無關(guān)理論假設(shè)而確實(shí)存在的[21]。

而且，雖然患有賭博障礙或游戲障礙的個(gè)體常常也患有其他精神障礙，但一些研究報(bào)告中的求治病例已經(jīng)排除了共病的影響，這提示游戲障礙可能是患者的主要問題[31]。而且前瞻性的縱向研究發(fā)現(xiàn)，游戲可能導(dǎo)致生活困難[32]，長(zhǎng)時(shí)間的過度游戲可能會(huì)導(dǎo)致功能損傷[31]。這些結(jié)果提示，并不能簡(jiǎn)單認(rèn)為游戲障礙僅僅是其他精神病理情況的表現(xiàn)形式。

3.2 是成癮還是其他障礙

由于行為成癮常常具有沖動(dòng)性和強(qiáng)迫性特征，因此許多研究者認(rèn)為，將賭博障礙和游戲障礙歸為成癮并不恰當(dāng)，應(yīng)將其作為沖動(dòng)控制障礙或強(qiáng)迫癥。賭博障礙曾被作為一種沖動(dòng)控制障礙對(duì)待[52]，也有研究從人格和遺傳角度認(rèn)為賭博障礙可能與強(qiáng)迫癥關(guān)系更為緊密[33,34]，還有研究提出強(qiáng)迫-沖動(dòng)模型譜系模型更適于理解賭博障礙[35]。而對(duì)于游戲障礙的異議則更多。有綜述得出結(jié)論游戲障礙更類似于沖動(dòng)控制障礙而非行為成癮，因?yàn)樾袨槌砂a初始時(shí)以高沖動(dòng)性為主，之后逐漸以強(qiáng)迫性為主，但游戲障礙的沖動(dòng)性特征明顯，而強(qiáng)迫性特征并不明顯[18,36]。而且游戲的種類繁多，個(gè)體的游玩動(dòng)機(jī)也有很高的異質(zhì)性，所以游戲使用者究竟是對(duì)什么成癮難以闡明，這與物質(zhì)成癮中有確定的成癮對(duì)象有明顯的反差[18]。此外，對(duì)于游戲障礙，有研究者提出很少有患者表現(xiàn)出耐受或者戒斷癥狀，而這些是物質(zhì)成癮標(biāo)準(zhǔn)中的重要部分[37]。

對(duì)于上述爭(zhēng)議的回應(yīng)如下。首先，雖然行為成癮具有沖動(dòng)性和強(qiáng)迫性特征，但是這些特征并不是將其界定為沖動(dòng)控制障礙和強(qiáng)迫癥的充分理由。因?yàn)閺男袨楫a(chǎn)生的原因來看，獎(jiǎng)賞性或強(qiáng)化作用是成癮產(chǎn)生的要素之一。賭博和游戲行為都能產(chǎn)生愉悅體驗(yàn)，且其神經(jīng)生理反應(yīng)類似于成癮性物質(zhì)使用[38]，個(gè)體對(duì)于賭博和游戲線索的渴求反應(yīng)及其腦活動(dòng)也類似于物質(zhì)成癮[39]。而與之相區(qū)別，大部分的沖動(dòng)控制障礙和強(qiáng)迫癥所涉及的行為并不產(chǎn)生愉悅情緒，實(shí)施這些行為只是因?yàn)槟芙档徒箲]或痛苦[39]。雖然賭博障礙和物質(zhì)成癮都具有強(qiáng)迫性表現(xiàn)，但是成癮性物質(zhì)使用和賭博活動(dòng)（至少在早期階段）是正強(qiáng)化的，只有在障礙發(fā)展到比較后期，強(qiáng)迫性以及降低焦慮和痛苦的負(fù)強(qiáng)化效應(yīng)逐漸才占主要地位[40]。而對(duì)于游戲障礙的強(qiáng)迫性，目前研究還較少，不過顯示游戲障礙者的強(qiáng)迫性水平高于健康人群和與健康人群無差異的結(jié)果都存在[41,42]。

其次，對(duì)于游戲障礙，雖然游戲類型和游玩動(dòng)機(jī)具有異質(zhì)性，但游戲內(nèi)容中的交互體驗(yàn)和強(qiáng)化性是最為可能的成癮性刺激[21]；而且即使在物質(zhì)成癮中，不同的成癮性物質(zhì)例如海洛因（抑制劑）、可卡因（興奮劑）和LSD（致幻劑）之間也有明顯的差異，但它們依然在成癮框架下，因此不能以游戲的異質(zhì)性作為理由來否定游戲障礙的成癮性質(zhì)[22]。

此外，賭博障礙與物質(zhì)成癮的共病率遠(yuǎn)高于與沖動(dòng)控制障礙分類下的其他障礙（例如盜竊癖、縱火癖）的共病率[43,44]，這提示賭博障礙與物質(zhì)成癮的病理性基礎(chǔ)更為接近。而且大量神經(jīng)生物學(xué)證據(jù)顯示賭博障礙與物質(zhì)成癮之間的相似性，而沖動(dòng)控制障礙和強(qiáng)迫癥則缺乏這方面的研究，因此將賭博障礙分類在成癮障礙下更為合適[40]。而游戲障礙與物質(zhì)成癮的共病情況的確不是特別明確，不過也有研究顯示，在有游戲問題的人群中，也有相當(dāng)高的比例同時(shí)面臨其他成癮性問題，例如物質(zhì)成癮問題[45]。

表盤正中心一顆玫瑰金太陽(yáng)在表盤中央熠熠生輝，鍍銠金流星、粉紅珍珠母貝水星、綠色琺瑯金星、綠松石地球及鉆石月球分布在四周，每顆星體均按照其在自然界中實(shí)際圍繞太陽(yáng)公轉(zhuǎn)速度而運(yùn)行。梵克雅寶將神秘的宇宙栩栩如生地呈現(xiàn)于眼前，驚人贊嘆。

最后，需要指出的是，雖然耐受和戒斷反應(yīng)確實(shí)是多種物質(zhì)成癮的重要特征，但并不意味著這兩者是物質(zhì)成癮必不可少的診斷標(biāo)準(zhǔn)。例如苯環(huán)己哌啶等致幻劑所致的成癮就沒有明顯的戒斷反應(yīng)[13]，因此一概而論地要求行為成癮也有耐受和戒斷反應(yīng)并不合適。

3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)

恰當(dāng)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)需要描述疾病的典型特征，并區(qū)分病與非病，因此在臨床實(shí)踐中不可或缺。有學(xué)者認(rèn)為，目前為行為成癮，尤其是游戲障礙設(shè)置的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不完善，還需要依據(jù)更多的臨床數(shù)據(jù)來評(píng)估其構(gòu)念、內(nèi)容、表面效度[17]。而這些診斷標(biāo)準(zhǔn)是否過度依賴于對(duì)物質(zhì)成癮的診斷標(biāo)準(zhǔn)的參考，是爭(zhēng)議最為集中的問題[59]。相比于只描述了疾病表現(xiàn)的ICD-11，明確列出了診斷條目以及判定門檻的DSM-5更是成為眾矢之的[46,47]。

類比于物質(zhì)成癮中耐受和戒斷反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)最受爭(zhēng)議。耐受和戒斷反應(yīng)是物質(zhì)成癮的重要特征，體現(xiàn)的是神經(jīng)化學(xué)水平上的適應(yīng)性變化，且在用藥動(dòng)機(jī)中起到重要作用。有學(xué)者指出，物質(zhì)成癮中的耐受涉及獎(jiǎng)賞加工神經(jīng)生理基礎(chǔ)中的對(duì)立過程（opponent process）[48]，而戒斷反應(yīng)則取決于物質(zhì)在人體內(nèi)的代謝過程[49]，在賭博障礙和游戲障礙中并沒有能與之類比的生物學(xué)過程[50]。具體到耐受方面，在賭博障礙中個(gè)體所下的賭注越來越大看似耐受，但個(gè)體可能并非為了獲得足夠興奮感或者維持喚醒水平而如此，而是因?yàn)閷?duì)隨機(jī)性和運(yùn)氣的錯(cuò)誤知覺以及想要用更大的賭注贏回更多的錢等認(rèn)知因素而加大賭注[50]；而對(duì)于游戲行為，個(gè)體可能因?yàn)橥嬗螒蚩赡軒砬榫w、人際互動(dòng)等方面的好處，從而主動(dòng)選擇花費(fèi)大量的時(shí)間在游戲上，而不參與其他活動(dòng)，而非原本的游戲時(shí)間無法使其獲得滿足[51]。就戒斷反應(yīng)而言，這兩種障礙中看似戒斷反應(yīng)的現(xiàn)象并不常見[52]。即使出現(xiàn)了疑似的戒斷反應(yīng)，也以情緒狀態(tài)為主，且會(huì)自行迅速下降[18]，因此對(duì)維持賭博或游戲行為可能并未起重要作用[58]。

此外，對(duì)于最為重要的功能損傷這一標(biāo)準(zhǔn)，也有人質(zhì)疑據(jù)此進(jìn)行判斷的主觀性較強(qiáng)，過度游戲帶來的負(fù)面后果和功能損傷到什么程度才能被認(rèn)為是一種精神疾病也缺乏確定標(biāo)準(zhǔn)；而且有大規(guī)模調(diào)查研究（n＝18 932）指出，在總?cè)丝谥须m然有高達(dá)1%的比例符合DSM-5的游戲障礙標(biāo)準(zhǔn)，但是顯示這些人有功能損傷的證據(jù)并不明確[15]。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，為提升心境而使用、在游戲時(shí)間上撒謊等癥狀的特異性較低，且可能并不能反映真正的功能損傷，因此可能導(dǎo)致過度病理化[17]。

對(duì)于上述意見，支持行為成癮分類的學(xué)者做出了解釋。首先，ICD和DSM都明確聲明，賭博障礙和游戲障礙的特異性標(biāo)準(zhǔn)和區(qū)分性特征確實(shí)尚待完備描繪。研究者也在為使領(lǐng)域能夠達(dá)成更好的共識(shí)而努力，例如對(duì)網(wǎng)絡(luò)游戲障礙的心理測(cè)量學(xué)健壯性進(jìn)行評(píng)估[53]。在ICD-11之前，游戲障礙還沒有廣泛接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DSM-5僅將賭博障礙列為行為成癮，而將游戲障礙列入待研究的情況中，以鼓勵(lì)研究。相比之下ICD系統(tǒng)則更為慎重，其診斷特征并非是直接從物質(zhì)成癮障礙照搬的，且對(duì)賭博障礙和游戲障礙則僅提出爭(zhēng)議較少的、得到研究較強(qiáng)支持的關(guān)鍵特征，即失控、不顧負(fù)性后果繼續(xù)游玩等[22]。

其次，已有證據(jù)顯示一些個(gè)體已產(chǎn)生游戲相關(guān)的嚴(yán)重問題，并有成癮的某些特征，且應(yīng)該被診斷為一種障礙[21]。ICD和DSM系統(tǒng)都明確將功能損傷作為重要的診斷考量。尤其是ICD-11，在游戲障礙中耐受和戒斷反應(yīng)、先占觀念、欺騙等特征是否是一致的和常見的，還需要工作來確定，因此沒有將這些癥狀納入[21,22]。這優(yōu)于DSM-5采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量的方式，可以提高對(duì)真正有損傷的病例的識(shí)別能力，降低那些有低風(fēng)險(xiǎn)特征被誤判為障礙的可能性，避免過度診斷、將正常行為病理化[31]。

最后，對(duì)于判斷個(gè)體是否存在功能損傷的主觀性問題，其實(shí)并非僅存在于行為成癮的診斷中，而是各類精神疾病診斷中共同面臨的挑戰(zhàn)。目前對(duì)于成癮的生物學(xué)標(biāo)記的積極探索，將為診斷的客觀性提供依據(jù)，但這方面的工作還需繼續(xù)努力。

3.4 對(duì)潛在利弊的權(quán)衡

許多支持設(shè)立行為成癮疾病分類的學(xué)者表示理解上述擔(dān)憂，不過認(rèn)為這些擔(dān)憂被夸大了，而且在考慮現(xiàn)實(shí)情況的前提下，設(shè)立行為成癮的益處將遠(yuǎn)大于可能的弊端，甚至設(shè)立行為成癮很可能恰恰能作為一條途徑，有助于減少這些令人擔(dān)憂的問題。

首先，雖然行為成癮這一框架對(duì)于游戲障礙目前已經(jīng)足夠恰當(dāng)，但將賭博障礙和游戲障礙作為行為成癮并不意味著禁止了其他方向上的理論和實(shí)踐探索[22]。對(duì)于行為成癮的研究和臨床實(shí)踐是在證實(shí)取向與探索取向的共同指引下推進(jìn)的，不論證據(jù)對(duì)行為成癮分類支持與否，這些證據(jù)都有同等的機(jī)會(huì)不斷積累。而且疾病分類系統(tǒng)及其診斷標(biāo)準(zhǔn)提供了研究的起點(diǎn)和共同語(yǔ)言，即使研究是驗(yàn)證性的，隨著對(duì)包括行為成癮在內(nèi)的精神障礙更全面和深刻的理解，我們也有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)證據(jù)是否與原有模型存在不一致之處，從而開展探索性研究[30]。而且診斷系統(tǒng)具有自我更新和糾錯(cuò)的可能性，每一次修訂都為疾病分類及其診斷標(biāo)準(zhǔn)是否合適、是否需要做出改變提供了機(jī)會(huì)。一個(gè)明顯的例子是，歷史上賭博障礙曾在DSM和ICD系統(tǒng)中都被歸為沖動(dòng)障礙，而現(xiàn)在則被重新歸類為行為成癮[22]。

其次，對(duì)于游戲障礙入病是否引發(fā)道德恐慌從而導(dǎo)致過度治療，以及健康的游戲使用者是否會(huì)被污名化的問題，需要明確的是，在DSM和ICD系統(tǒng)將游戲障礙作為行為成癮納入之前，游戲障礙帶來的問題已經(jīng)引起了重視，而且在媒體的作用下，大眾對(duì)游戲的道德恐慌以及對(duì)游戲使用者的污名化也早已存在[22]。因此，將道德恐慌和污名化歸咎于設(shè)立游戲障礙是不恰當(dāng)?shù)?。此外，為回?yīng)逐漸增長(zhǎng)的治療尋求，多國(guó)的政府部門已經(jīng)對(duì)過度的游戲行為采取了措施，健康服務(wù)系統(tǒng)也已開展了一些臨床服務(wù)。但是這些措施和服務(wù)的目標(biāo)人群不甚明確，因此成效相對(duì)有限。更有甚者，例如在我國(guó)早已出現(xiàn)了飽受爭(zhēng)議的軍訓(xùn)營(yíng)式的方法[31]。這些已經(jīng)出現(xiàn)的情況實(shí)際上正說明，對(duì)游戲障礙的界定、預(yù)防和干預(yù)迫切需要DSM和ICD這樣的權(quán)威診斷體系提供正式的診斷指南和標(biāo)準(zhǔn)。權(quán)威的疾病分類和診斷系統(tǒng)不僅是個(gè)體尋求合法幫助的基礎(chǔ)，也能為政策制定和醫(yī)療服務(wù)提供可以依據(jù)的規(guī)范，從而讓對(duì)游戲障礙的應(yīng)對(duì)反應(yīng)更為準(zhǔn)確和有效[29]；還能清楚地說明什么樣的游戲行為模式是值得大眾關(guān)注的，從而有可能使恐慌平靜下來，并減輕對(duì)于游戲使用者整個(gè)群體的污名化[22,30,31]。

而且，行為成癮的設(shè)立也不是將正常行為病理化，而只針對(duì)過度的、問題化的、產(chǎn)生嚴(yán)重精神痛苦和功能損傷的行為[29]。將這些問題醫(yī)學(xué)化并非向不道德的或違法的行為提供借口。從精神病學(xué)歷史來看，很多精神疾病就是所謂醫(yī)學(xué)化的結(jié)果，例如酒精和藥物使用障礙。且如果這些過度行為模式具有明確的精神病理過程并存在有效的治療方法，將之醫(yī)學(xué)化將有利于問題的解決[6]。而且醫(yī)學(xué)化的益處可能是多個(gè)方面的。首先，行為成癮疾病分類的建立和完善，有助于提高患者及其家人對(duì)游戲障礙的了解，并尋求治療[31]。已有數(shù)據(jù)表明，患有賭博障礙的個(gè)體中求治率不到10%[54]，而如果不對(duì)賭博障礙和游戲障礙設(shè)立行為成癮分類，這一比例將更低。其次，對(duì)游戲障礙等行為成癮的治療可以從物質(zhì)成癮中得到借鑒。目前的證據(jù)顯示，認(rèn)知行為療法等在物質(zhì)成癮干預(yù)中取得成效的治療方法，對(duì)于賭博障礙和游戲障礙的療效也有不錯(cuò)的前景[55]。此外，將行為成癮入病對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)及保險(xiǎn)體系對(duì)患者及其家庭的支持也是十分必要的[29]。

4 結(jié)語(yǔ)

雖然行為成癮這一概念在學(xué)界和大眾中已經(jīng)歷了多年的討論，但目前行為成癮研究領(lǐng)域還處于較為年輕的發(fā)展階段，因此這一疾病分類進(jìn)入DSM和ICD系統(tǒng)引發(fā)了不少爭(zhēng)議。不過在回顧這些爭(zhēng)議及相應(yīng)的回應(yīng)以后，我們有理由認(rèn)為，將賭博障礙和游戲障礙作為與物質(zhì)成癮并列的行為成癮是恰當(dāng)?shù)?。這些理由可以匯總?cè)缦拢孩偈Э氐?、過度的賭博或游戲行為模式可以作為一種精神障礙，最為重要的原因是它們可造成嚴(yán)重的功能損傷；②將賭博障礙和游戲障礙歸為成癮是恰當(dāng)?shù)?，因?yàn)檫@兩種障礙與物質(zhì)成癮在多個(gè)層面上都具有共性，而且與沖動(dòng)控制障礙及強(qiáng)迫癥等表面特征相似的障礙具有實(shí)質(zhì)性區(qū)別；③診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然具有值得商榷之處，但是功能損傷是區(qū)別病與非病的關(guān)鍵特征。

而在潛在利弊的權(quán)衡方面，將賭博障礙和游戲障礙作為行為成癮納入ICD等權(quán)威的疾病分類和診斷系統(tǒng)，可帶來的益處遠(yuǎn)大于潛在的弊端。這一疾病分類上的變化并不會(huì)禁止其他取向的研究，道德恐慌與污名化也并非是由設(shè)立行為成癮分類帶來的。而且恰恰與這些擔(dān)憂相反，設(shè)立權(quán)威、規(guī)范的疾病分類將滿足患者、家庭乃至社會(huì)對(duì)于規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)及恰當(dāng)政策的迫切需求，也有助于研究者和臨床工作者積累可比較的數(shù)據(jù)，從而有效地推動(dòng)對(duì)兩種障礙的研究、診斷、預(yù)防、治療等工作。

不過，這些爭(zhēng)議也是具有價(jià)值的。行為成癮入病的支持者們對(duì)于不同意見保持開放態(tài)度，將有利于行為成癮的研究和臨床實(shí)踐。因?yàn)檫@些爭(zhēng)議提示，如果想讓行為成癮這一疾病分類發(fā)揮良好的作用，還有不少問題需要重視和解決。尤其值得注意的是，行為成癮所涉及的行為在一般情況下可能是正常的、適應(yīng)性的，或者具有相當(dāng)高的社會(huì)接納度，甚至這些行為可以給個(gè)體或社會(huì)帶來一定的益處。例如賭博產(chǎn)業(yè)和游戲產(chǎn)業(yè)可能在某些國(guó)家或地區(qū)占據(jù)重要的經(jīng)濟(jì)地位[30,56]，而游戲也可能具有積極的認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、情緒、社交和教育意義[57]。所以將某種過度行為模式界定為具有臨床意義的成癮障礙，可能造成廣泛的社會(huì)影響。正面影響可能包括引起大眾對(duì)于特定行為的認(rèn)識(shí)和重視、引發(fā)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的規(guī)范化調(diào)整、推動(dòng)相關(guān)法律的制定和實(shí)施，從而降低成癮行為的危害[58]。而負(fù)面影響可能包括為不道德或違法的行為提供逃避責(zé)任的借口；令患者、家庭、社會(huì)大眾乃至精神衛(wèi)生專業(yè)人員對(duì)于障礙的康復(fù)持悲觀態(tài)度，從而給問題的解決造成阻礙[59]；與社會(huì)大眾的觀念產(chǎn)生沖突，引發(fā)其對(duì)科研和臨床實(shí)踐的不信任等。因此，在疾病分類系統(tǒng)中界定行為成癮，以及在臨床實(shí)踐中進(jìn)行相應(yīng)診斷和干預(yù)，都應(yīng)充分考慮所產(chǎn)生的這些社會(huì)效應(yīng)。除了向一般民眾傳播準(zhǔn)確的信息外，我們還應(yīng)與所涉及的政府機(jī)構(gòu)、產(chǎn)業(yè)實(shí)體、民間團(tuán)體及大眾媒體等開展積極、充分地溝通合作，以確保相關(guān)研究和實(shí)踐得到正確理解并發(fā)揮正面作用，減少因誤解而產(chǎn)生不必要的負(fù)面影響。

綜上所述，以賭博障礙和游戲障礙為代表的行為成癮是確實(shí)存在的，且作為一類精神障礙已經(jīng)對(duì)公共健康造成不利影響，并帶來一系列的社會(huì)問題。這一事實(shí)不可否認(rèn)，其亟待解決的緊迫性也無法忽視。有關(guān)行為成癮的爭(zhēng)議值得考慮，但I(xiàn)CD-11基于已有證據(jù)和對(duì)現(xiàn)實(shí)的考量，設(shè)立行為成癮分類并提供正式的診斷指南是合理且必要的，這對(duì)推進(jìn)研究及開展臨床實(shí)踐具有重大的積極意義。