劉慧，唐小萬(wàn)，陳莉莉

（臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 血液腫瘤內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318020）

滑膜肉瘤是一種較為少見(jiàn)的軟組織惡性腫瘤，好發(fā)于青少年，大多發(fā)生在四肢關(guān)節(jié)周圍軟組織。雖被命名為滑膜肉瘤，但腫瘤細(xì)胞并非起源于滑膜，而是起源于間葉組織，故也可發(fā)生在無(wú)滑膜組織的部位，如肝、腎、肺等。肺原發(fā)性滑膜肉瘤非常罕見(jiàn)，本院收治1例肺原發(fā)性單相纖維型滑膜肉瘤，現(xiàn)對(duì)其診治經(jīng)過(guò)及臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，71歲，因“右側(cè)胸痛伴咯血3個(gè)月，咳嗽、咳痰1周”于2017年1月11日入住我科?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)右側(cè)胸痛，伴咯血，體質(zhì)量明顯下降，至本市某醫(yī)院就診，查胸部CT示：右上肺團(tuán)塊，周圍型肺癌首先考慮；PET/CT示：右肺上葉見(jiàn)一團(tuán)塊狀密度增高影，呈分葉狀，大小4.0 cm×4.5 cm，CT值約19 Hu，18F-FDG攝取明顯增高，最大SUV約14.3，考慮周圍型肺癌或轉(zhuǎn)移瘤；兩肺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)斑片、條索狀密度增高影，18F-FDG攝取增高，最大SUV約8.9；右側(cè)肺門、縱隔4區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，糖代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移（見(jiàn)圖1）；其他部位未見(jiàn)明顯18F-FDG攝取增高。診斷：周圍型肺癌。后患者至上海某醫(yī)院就診，診斷“周圍型肺癌”，評(píng)估無(wú)手術(shù)指征。近1周因反復(fù)咳嗽、咳痰，來(lái)我院就診。既往史：5年前因“結(jié)腸癌”行手術(shù)治療，術(shù)后未放化療。個(gè)人史：有長(zhǎng)期吸煙史。家族史無(wú)殊。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，精神軟，消瘦貌，左肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低。入院后查血沉105 mm/h，明顯升高；腫瘤標(biāo)志物：CEA 6.86 ng/mL，CYFRA21-1 3.69 ng/mL，稍增高。CT平掃：頭顱未見(jiàn)明顯異常；右肺上葉巨大占位，右肺占位較之前明顯增大。為明確占位性質(zhì)，建議患者行穿刺活檢，患者拒絕。

圖1 PET/CT提示右肺上葉占位，18F-FDG攝取明顯增高，最大SUV約14.3

2017年4月20日，患者因“右側(cè)胸痛加重”再次入院，經(jīng)勸說(shuō)后同意行穿刺活檢術(shù)。術(shù)前胸部增強(qiáng)CT示：右肺上葉見(jiàn)巨大類圓形高密度影，邊界清，大小9.2 cm×8.2 cm，內(nèi)見(jiàn)液性密度影，增強(qiáng)掃描見(jiàn)實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化（見(jiàn)圖2）。2017年4月26日在CT引導(dǎo)下行右肺占位穿刺活檢術(shù)。術(shù)后病理：HE染色后鏡下見(jiàn)梭形瘤細(xì)胞，彌漫分布，呈旋渦狀或束狀排列，局部伴壞死，核深染，核分裂象多見(jiàn)（見(jiàn)圖3）。免疫組織化學(xué)染色：AE1/AE3（+），CD56（+），CD99（+），Vimentin（+），F(xiàn)li-1（+），Ki-67（80%+），Cg-A（-），LCA（-），S-100（-），Syn（-），NapsinA（-），TTF-1（-），見(jiàn)圖4。形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，符合滑膜肉瘤（單向纖維型）。

圖2 穿刺活檢術(shù)前胸部增強(qiáng)CT示右上肺巨大占位，邊界清，不均勻強(qiáng)化

圖3 術(shù)后病理標(biāo)本HE染色

圖4 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（×200）

綜合以上資料，診斷右肺原發(fā)性滑膜肉瘤（單向纖維型），伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。建議行SS18-SSX1/SSX2/SSX4融合基因檢查，患者及家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕。建議行化療聯(lián)合抗血管靶向治療，患者及家屬拒絕。出院后4個(gè)月，患者病逝。

2 討論

滑膜肉瘤是一種少見(jiàn)的間葉組織來(lái)源的惡性腫瘤，占軟組織肉瘤的5%～10%，最早由Simon在1865年描述，好發(fā)年齡20～40歲，男性略多于女性[1]，主要發(fā)生在四肢大關(guān)節(jié)周圍軟組織，尤其是下肢，也可發(fā)生在很多無(wú)滑膜的部位，如肺、縱隔、腎等。肺原發(fā)性滑膜肉瘤很罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道均不多，約占所有原發(fā)肺惡性腫瘤的0.5%[2]。有研究[3]報(bào)道此病與吸煙關(guān)系密切。本例患者有長(zhǎng)期吸煙史，可能與腫瘤發(fā)生有關(guān)。肺原發(fā)性滑膜肉瘤常見(jiàn)癥狀有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等，極少數(shù)患者無(wú)任何癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[4]。本例患者以胸痛起病，伴咯血，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本病影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，CT定性診斷困難，多表現(xiàn)為一側(cè)胸腔圓形或類圓形占位病變，平掃呈高密度，邊界一般清，分葉不明顯，無(wú)毛刺，可有包膜或假包膜[5]。病灶直徑多在2～15 cm之間，中間可出現(xiàn)斑片狀低密度壞死、出血、鈣化等，腫塊較大時(shí)可伴阻塞性肺炎，侵犯胸膜可引起胸腔積液，肺門及縱隔淋巴結(jié)一般無(wú)腫大，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化[6]。本例患者在我院行胸部CT平掃見(jiàn)右上肺巨大高密度占位，最大直徑＞10 cm，與之前對(duì)比明顯增大，提示腫瘤進(jìn)展迅速；增強(qiáng)CT示腫塊邊界變清，考慮之前合并有阻塞性肺炎，經(jīng)治療后邊界變清，腫塊內(nèi)有壞死區(qū)，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。PET/CT可幫助與肺轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤鑒別。本例患者曾行PET/CT檢查，右肺上葉見(jiàn)一團(tuán)塊狀病變，18F-FDG攝取明顯增高，最大SUV約14.3，其他部位未見(jiàn)糖代謝明顯增高區(qū)，故可排除轉(zhuǎn)移性肺滑膜肉瘤。

病理形態(tài)及免疫組織化學(xué)染色對(duì)本病的診斷至關(guān)重要。根據(jù)WHO肺滑膜肉瘤的組織學(xué)分型，分為雙相型、單相纖維型、單相上皮細(xì)胞型和低分化型4型，以單相纖維型最常見(jiàn)[7]。雙相型既有梭形細(xì)胞成分，又有上皮樣細(xì)胞成分；單相纖維型鏡下特點(diǎn)為由梭形細(xì)胞排列成束狀或典型的漩渦狀排列的梭形成纖維細(xì)胞組成；單相上皮型主要由上皮樣細(xì)胞組成，可形成腺樣結(jié)構(gòu)，很難與肺癌區(qū)分，此型罕見(jiàn)；低分化型包括3個(gè)亞型，分別是由分化差的小圓形細(xì)胞、大圓形細(xì)胞和高度惡性的胖梭形細(xì)胞組成，3種亞型的瘤細(xì)胞均具有明顯的異型性，核分裂象易見(jiàn)，易誤診為其他各種類型的軟組織肉瘤[8]。免疫組織化學(xué)染色方面，CK、EMA、Bcl-2、CD99和Vimentin一般陽(yáng)性，而S-100、CD-34、Desmin、actin、calretinin、NapsinA、TTF-1一般陰性[9]。本例患者CK（AE1/AE3）、CD99和Vimentin陽(yáng)性，而S-100、NapsinA、TTF-1等陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本病需要與纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤等相鑒別。對(duì)于大多數(shù)病例，病理形態(tài)結(jié)合免疫組織化學(xué)染色能明確診斷，少部分患者診斷仍困難。最近研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)滑膜肉瘤患者腫瘤細(xì)胞含特異性的染色體易位t（X；18），18號(hào)染色體上的SS18（以往稱作SYT）基因與X染色體上的SSX基因（SSX1，SSX2，SSX4）形成融合基因。SS18-SSX1最常見(jiàn)，其次是SS18-SSX2，而SS18-SSX4較少見(jiàn)，SS18-SSX1融合基因與腫瘤的高侵襲性關(guān)系密切。通過(guò)FISH、RT-PCR可檢測(cè)以上融合基因，有助于診斷。

肺原發(fā)性滑膜肉瘤目前沒(méi)有最佳的治療措施，早期局限期的患者，外科手術(shù)R0切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，術(shù)后予輔助化療，可明顯降低復(fù)發(fā)率，化療方案以阿霉素聯(lián)合異環(huán)磷酰胺最常用，對(duì)于腫瘤切緣＜1 cm，鏡下切緣陽(yáng)性，或腫瘤侵犯骨、大血管或神經(jīng)等組織的患者，可予術(shù)后放療[12]。對(duì)于腫瘤較大，術(shù)前新輔助放化療可降低腫瘤負(fù)荷，增加可切除性，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)晚期患者，靶向治療有一定療效，如帕唑帕尼，它是一種多靶點(diǎn)TKI，能抑制VEGFR-1等多種受體的酪氨酸激酶活性，改善患者無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）[13]?；と饬銮忠u性強(qiáng)，容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前5年生存率小于50%，不良預(yù)后因素包括腫瘤大小、年齡、男性、腫瘤壞死比例、組織學(xué)分級(jí)高、有絲分裂率高（＞10/HPF）、SS18-SSX1融合基因陽(yáng)性等。

總之，肺原發(fā)性滑膜肉瘤罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診為肺癌，確診依賴病理組織學(xué)、免疫組織化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。本病預(yù)后不佳，治療效果差，未來(lái)靶向治療可能改善預(yù)后。

[1] MANKIN H J, HORNICEK F J. Diagnosis, classification,and management of soft tissue sarcomas[J]. Cancer Control,2005, 12: 5-21.

[2] DENNISON S, WEPPLER E, GIACOPPE G. Primary pulmonary synovial sarcoma: a case report and review of current diagnostic and therapeutic standards[J]. 0ncologist,2004, 9(3): 339-342.

[3] NAPPI O, WICK M R. Sarcomatoid neoplasms of the respiratory tract[J]. Semin Diagn Pathol, 1993, 10: 137-147.

[4] ZEREN H, MORAN C A, SUSTER S, et al. Primary pulmonary sarcomas with features of monophasic synovial sarcoma: A clinicopathological, immunohistochemical, and ultrastructure study of 25 cases[J]. Hum Pathol,1995, 26: 474-480.

[5] FRAZIER A A, FRANKS T J, PUGATCH R D, et al. From the archives of the AFIP: Pleuropulmonary synovial sarcoma[J]. Radiographics, 2006, 26(3): 923-940.

[6] POLVEMSI R, MUZZIO P C, PANUNZIO A, et a1. Synovial sarcoma: CT imaging of a rare primary malignant tumour of the thorax[J]. Radiol Med, 2011, 116(6): 868-875.

[7] KOTTU R, PRAYAGA A K. Synovial sarcoma with relevant immunocytochemistry and special emphasis on the monophasic fibrous variant[J]. J Cytol, 2010, 27(2): 47-50.

[8] 王堅(jiān), 朱雄增. 軟組織腫瘤病理學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2008： 515-525.

[9] KEEL S B, BACHA E, MARK E J, et al. Primary synovial sarcoma: A clinicopathologic study of 26 cases[J]. Mod Pathol, 1999, 12(12): 1124-1131.

[10] DIMITRIADIS E, RONTOGIANNI D, KYRIAZOGLOU A,et al. Novel SYT-SSXfusion transcript variants in synovial sarcoma[J]. Cancer Gen Cytogen, 2009, 195(1): 54-58.

[11] BARCO R, HUNT L B, FRUMP A L, et al. The synovial sarcoma SYT-SSX2 oncogene remodels the cytoskeleton through activation of the ephrin pathway[J]. Mol Biol Cell,2007, 18(10): 4003-4012.

[12] FALKENSTERN-GE R F, KIMMICH M, GRABNER A,et al. Primary pulmonary synovial sarcoma: a rare primary pulmonary tumor[J]. Lung, 2014, 192(1): 211-214.

[13] KASPER B, SLEIJFER S, LITIERE S, et al. Long-term responders and survivors on pazopanib for advanced soft-tissue sarcomas: subanalysis of two European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) clinical trials 62043 and 62072[J]. Ann Oncol, 2014, 25(3): 719-724.