孫蓉蓉，張文淼，肖碧如，陳秋月

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325015）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是在陰道分娩或剖宮產(chǎn)后發(fā)生的急癥，是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的三大原因之一[1]。PPH的原因以子宮收縮乏力占首位[2-3]。約有1/20的分娩并發(fā)子宮收縮乏力，且子宮收縮乏力是70%～80%的PPH病例的發(fā)病原因[4-5]。相對于陰道分娩，剖宮產(chǎn)分娩被認(rèn)為更易增加PPH的風(fēng)險[6]。本研究收集了705例剖宮產(chǎn)孕婦的臨床資料，分析宮縮劑不敏感的宮縮乏力的影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年7月收住本治療組行剖宮產(chǎn)分娩的孕婦共計705例，其中發(fā)生宮縮劑不敏感宮縮乏力的孕婦84例。采用統(tǒng)一的病例登記表，錄入孕婦年齡、職業(yè)、產(chǎn)前身高、產(chǎn)前體質(zhì)量、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)前血紅蛋白、血鈣、血鉀、分娩孕周、胎兒體質(zhì)量、妊娠合并癥等指標(biāo)。

1.2 方法 評判標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)人工按摩子宮、宮縮劑（如縮宮素、前列腺素等）正規(guī)治療后，子宮收縮仍然不佳診斷為宮縮劑不敏感的宮縮乏力[5]。出現(xiàn)宮縮乏力的孕婦首先予子宮按摩，無效則應(yīng)用宮縮劑（如靜推或?qū)m體注射縮宮素針、舌下含服卡前列甲酯栓、宮體注射卡前列素氨丁三醇針等）。經(jīng)過處理宮縮仍不佳者，考慮子宮B-Lynch捆綁術(shù)或子宮紗布填塞術(shù)。本研究中共84例患者出現(xiàn)宮縮劑不敏感宮縮乏力，其中82例行子宮B-Lynch捆綁術(shù)，2例行紗布填塞術(shù)。經(jīng)過術(shù)中積極、及時處理，僅有8例產(chǎn)婦術(shù)中出血量大于1 000 mL，發(fā)生PPH。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，用雙錄入以降低錄入失誤；計量資料若方差齊，且符合正態(tài)分布用 ±s表示；2組比較用獨(dú)立樣本t檢驗；若方差不齊用M（P25，P75）表示，2組比較用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗進(jìn)行比較。將相關(guān)因素納入logistic回歸模型進(jìn)行分析危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組間各因素比較 宮縮劑不敏感宮縮乏力組腦力勞動者、具有剖宮產(chǎn)史者、產(chǎn)前紅細(xì)胞壓積、產(chǎn)前血紅蛋白水平、孕周與對照組比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；系初產(chǎn)婦、多胎妊娠、試管嬰兒、合并胎盤粘連、合并前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、新生兒體質(zhì)量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組間麻醉方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 宮縮劑不敏感宮縮乏力危險因素的logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的變量統(tǒng)一賦值后作為自變量，納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，見表2。多胎妊娠、合并胎盤粘連、合并前置胎盤、全身麻醉為宮縮劑不敏感宮縮乏力的獨(dú)立危險因素，見表3。

表1 2組間各因素的比較

3 討論

宮縮乏力是PPH發(fā)生的主要原因，而且由宮縮乏力引起PPH的發(fā)生率正逐年上升[3，7]，但其原因仍然未知[8]。而宮縮乏力引起的PPH往往難以預(yù)測。因此對宮縮乏力相關(guān)因素的正確理解能幫助我們識別出有PPH風(fēng)險的孕婦，更好地預(yù)防PPH的發(fā)生。目前國內(nèi)外對宮縮乏力相關(guān)危險因素的研究較多，但鮮少有針對宮縮劑不敏感的宮縮乏力病因的研究。本研究通過回顧性資料分析，探討宮縮劑不敏感的宮縮乏力發(fā)病的相關(guān)因素，旨在為臨床上出現(xiàn)的難治性宮縮乏力的預(yù)判和及時處理提供線索。

本研究分析我院705例行剖宮產(chǎn)分娩的孕婦的臨床資料，發(fā)現(xiàn)多胎妊娠、胎盤粘連、前置胎盤、全身麻醉為宮縮劑不敏感的宮縮乏力的獨(dú)立危險因素。這與宮縮乏力的相關(guān)危險因素有重疊之處。宮縮乏力與產(chǎn)婦全身情況，藥物使用（麻醉劑、宮縮抑制劑），子宮過度膨脹（多胎妊娠、巨大兒），羊膜腔感染等因素有關(guān)[9]。程君君等[10]研究發(fā)現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生與流產(chǎn)次數(shù)、分娩次數(shù)、新生兒體質(zhì)量、妊娠并發(fā)癥及合并癥有密切關(guān)系。WETTA等[11]對陰道分娩時出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)子癇前期、絨毛膜羊膜炎是宮縮乏力的危險因素。另外有研究表明宮縮乏力性產(chǎn)后出血與全身麻醉有關(guān)[12]。本研究結(jié)果亦提示多胎妊娠、全身麻醉系宮縮劑不敏感的宮縮發(fā)生的危險因素。多胎妊娠孕婦子宮過度膨脹，將使子宮肌纖維過度拉長失去正常收縮能力[9]。全身麻醉和宮縮乏力相關(guān)，其最可能的機(jī)制是吸入性麻醉藥會抑制子宮自發(fā)收縮，而且這種影響是誘導(dǎo)濃度依賴性的[13]。

本研究亦發(fā)現(xiàn)胎盤粘連、前置胎盤系宮縮劑不敏感的宮縮乏力的危險因素。子宮肌壁損傷會導(dǎo)致宮縮乏力的發(fā)生[9]。故我們考慮胎盤粘連、前置胎盤引起宮縮劑不敏感的宮縮乏力，可能與胎盤粘連行人工剝離及前置胎盤術(shù)中為縮短手術(shù)時間行胎盤人工剝離所引起的子宮肌壁損傷有關(guān)。

表2 宮縮劑不敏感宮縮乏力多因素分析變量賦值情況

表3 宮縮劑不敏感宮縮乏力危險因素的logistic分析

對全身麻醉、多胎妊娠、合并前置胎盤，以及有合并胎盤粘連可能的孕婦我們應(yīng)加強(qiáng)警惕。

[1] ANDERSON F W. Maternal mortality: an enduring epidemic[J]. Clin Obstet Gynecol, 2009, 52(2): 214-223.

[2] NYFLOT L T, SANDVEN I, STRAY-PEDERSEN B, et al.Risk factors for severe postpartum hemorrhage: a casecontrol study[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2017, 17(1): 17.

[3] MEHRABADI A, HUTCHEON J A, LEE L, et al. Epidemiological investigation of a temporal increase in atonic postpartum haemorrhage: a populationbased retrospective cohort study[J]. BJOG, 2013, 120(7): 853-862.

[4] BATEMAN B T, BERMAN M F, RILEY L E, et al. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries[J]. Anesth Analg, 2010, 110(5): 1368-1373.

[5] 盛敏毅, 應(yīng)豪, 段濤. 宮縮劑不敏感宮縮乏力性產(chǎn)后出血的診治[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2013, 29(8)： 564-565.

[6] ROSSEN J, OKLAND I, NILSEN O B, et al. Is there an increase of postpartum hemorrhage, and is severe hemorrhage associated with more frequent use of obstetric interventions?[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2010, 89(10): 1248-1255.

[7] MEHRABADI A, LIU S, BARTHOLOMEW S, et al. Temporal trends in postpartum hemorrhage and severe postpartum hemorrhage in Canada from 2003 to 2010[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2014, 36(1): 21-33.

[8] DRIESSEN M, BOUVIER-COLLE M H, DUPONT C, et al.Postpartum hemorrhage resulting from uterine atony after vaginal delivery: factors associated withseverity[J]. Obstet Gynecol, 2011, 117(1): 21-31.

[9] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 3版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社,2014： 404-421.

[10] 程君君, 曹淑華, 陸艷. 宮縮乏力性產(chǎn)后出血的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2013, 2(2)： 138-139.

[11] WETTA L A, SZYCHOWSKI J M, SEALS S, et al. Risk factors for uterine atony/postpartum hemorrhage requiring treatment after vaginal delivery[J]. Am J Obstet Gynecol,2013, 209(1): 51.

[12] SKJELDESTAD F E, OIAN P. Blood loss after cesarean delivery: a registry-based study in Norway, 1999-2008[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012, 206(1): 76.

[13] YOO K Y, LEE J C, YOON M H, et al. The effects of volatile anesthetics on spontaneous contractility of isolated human pregnant uterine muscle: a comparison among sevoflurane, desflurane, isoflurane, and halothane[J]. Anesth Analg,2006, 103(2): 443-447.