涂明，張子彬，吳近森，蘇志鵬，朱丹化，鄭偉明

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325015）

機化型慢性硬膜下血腫（organized chronic subdural hematoma，OCSDH）是慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）的一種特殊類型，不同于常見的CSDH，其整個血腫周圍被增厚的血腫包膜覆蓋，部分病例中與腦組織鄰近的內(nèi)膜有鈣化形成，在CSDH中最高可達6.5%[1]。目前，關(guān)于OCSDH的診治尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床預(yù)后也參差不齊。本研究針對我院4例OCSDH患者資料，并對比其術(shù)前和術(shù)后的神志、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）、體格檢查、影像學(xué)表現(xiàn)等，分析不同手術(shù)方式，及術(shù)中機化血腫皮層側(cè)包膜是否剝除與疾病預(yù)后的相關(guān)性，最后結(jié)合文獻，進行手術(shù)方式的總結(jié)，以期增進對此類疾病診療的認識。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011年11月至2013年11月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的4例OCSDH患者的臨床病例資料，4例平均年齡（67.3±7.5）歲。先采用血腫鉆孔引流術(shù)再采用大骨瓣開顱慢性機化血腫清除術(shù)2例為第1組，男1例，女1例；直接采用大骨瓣開顱慢性機化血腫清除2例為第2組，男1例，女1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻[2]，符合以下臨床表現(xiàn)或輔助檢查中的任意2項，及術(shù)后病理診斷明確。

1.1.1 臨床表現(xiàn)：①既往病史多不明確，可有外傷史，或已無法準(zhǔn)確回憶；②慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：常于受傷后2～3個月后漸漸表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無力和四肢抽搐等；③精神智力癥狀：記憶力減退、理解力遲緩、智力下降、精神反常，有時誤診為神經(jīng)官能癥或精神??；④局灶性癥狀：由于血腫擠壓腦組織導(dǎo)致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。

1.1.2 輔助檢查：①實驗室檢查：血常規(guī)，了解機體狀態(tài)；凝血功能及血小板，了解凝血因素是否正常。②影像學(xué)檢查：頭顱X平片，可見腦回受壓、蝶鞍變大和骨質(zhì)破壞；頭顱CT掃描，顱骨內(nèi)板下可見新月或半月形混雜密度或等密度陰影，單中線移位，側(cè)腦室受擠壓；頭顱MRI掃描，對本癥可確診。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括病因、性別、年齡、生命體征、術(shù)前癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)方式、術(shù)后及轉(zhuǎn)歸。記錄各指標(biāo)在入院24 h內(nèi)的最差情況，術(shù)前評價患者Bender分級，根據(jù)Bender分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，無癥狀；I級，頭痛、頭暈等一般癥狀，無意識障礙，無精神癥狀，無明顯局灶性神經(jīng)功能缺失；I I級：嗜睡或意識障礙，有精神癥狀，有輕微局灶性功能缺失；I I I級，木僵，有明顯精神癥狀和局灶性功能缺失；IV級，昏迷或有腦疝征象。并進行顱腦損傷GCS評分，出院再按格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）評價療效。GOS評分標(biāo)準(zhǔn)：5分為痊愈良好，恢復(fù)正常生活，盡管有些小的殘疾；4分為中度殘疾，但尚可獨立生活，可以在保護下工作；3分為嚴(yán)重殘疾，日常生活不能獨立，需要照顧；2分為長期持續(xù)的植物生存狀態(tài)，存在眼部的活動和睡眠周期；1分為死亡。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況 4例患者中，既往有明確外傷病史的只有1例；血腫部位：右側(cè)額顳頂2例，左額顳頂1例，雙側(cè)額顳頂1例。比較4例病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)中是否切除皮層側(cè)機化血腫包膜，對預(yù)后影響較大。2例剝除病例中，1例死亡，1例出現(xiàn)運動型失語，不能吞咽等神經(jīng)功能損害。

2.2 第1組患者 患者A1，68歲男性，因“左側(cè)肢體乏力6個月余”入院。術(shù)前Bender I I級，GCS評分15分。頭顱CT示：右側(cè)硬膜下血腫完全機化，予行鉆孔清除部分機化血塊。住院14 d后出院，出院時GOS評分4分。出院后1月，再次因“顱內(nèi)血腫術(shù)后1月余，創(chuàng)面腫痛流膿1周”入院。予以開顱清除右側(cè)硬膜下完全機化的血腫，但未切除皮層側(cè)包膜，部分血腫包膜縫合至硬膜。術(shù)后情況較術(shù)前好轉(zhuǎn)，出院時GOS評分5分。第1次手術(shù)病理檢查提示硬膜下血凝塊，第2次手術(shù)病理檢查提示為血凝塊及纖維素樣滲出物伴機化。見圖1A-F。

患者A2，65歲女性，因“頭痛3個月，雙下肢無力3 d”入院。術(shù)前Bender I級，GCS評分15分。頭顱CT示：雙側(cè)額顳頂慢性硬膜下積液首先考慮。行兩頂鉆孔血腫引流術(shù)，出院時GOS評分4分。出院后18 d，因“行走不穩(wěn)，站立不能”再次入院，術(shù)前Bender I I級，GCS評分15分。頭顱CT示：雙側(cè)硬膜下血腫。行雙側(cè)額顳頂開顱機化血腫清除術(shù)，術(shù)中切除機化物及血腫皮層側(cè)包膜。出院時GOS評分3分。術(shù)中病理示雙側(cè)硬腦膜下血凝塊，肉芽腫性炎。

2.3 第2組患者 患者B1，77歲男性，30余年前顱腦外傷病史。因“右手抖動30年，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫1個月”入院。術(shù)前Bender I級，GCS評分15分。頭顱CT示：左額顳頂慢性硬膜下血腫，伴血腫包膜鈣化形成。入院后行左額顳頂開顱血腫清除術(shù)。術(shù)中見左額顳頂血腫完全機化，并切除硬膜側(cè)包膜及皮層側(cè)包膜。術(shù)后3 h突發(fā)神志昏迷，頭顱CT示：腦內(nèi)巨大血腫，后因患者家屬放棄治療，自動出院。出院時GOS評分1分。未進行病理檢查。

患者B2，59歲女性，因“記憶力下降半年”入院。術(shù)前Bender I級，GCS評分15分。頭顱MRI檢查示：右側(cè)額顳頂慢性硬腦膜下機化血腫形成。入院后行右側(cè)顳頂開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中未切除皮層側(cè)血腫包膜。出院時GOS評分5分。術(shù)中病理檢查示：右側(cè)腦內(nèi)血腫區(qū)包膜，鏡下見纖維囊壁內(nèi)炎細胞浸潤及色素沉著。右側(cè)腦室內(nèi)鏡下見絮狀紅染壞死物，符合血腫機化。見圖1G-L。

圖1 2例患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后情況

3 討論

CSDH常見于老年患者，與外傷、腦組織萎縮、顱內(nèi)壓力下降、回流靜脈壓力增高及凝血功能障礙等因素有關(guān)[3-4]。OCSDH是CSDH中相對特殊的一種類型，較罕見[5]，發(fā)病率一般為CSDH的0.3%～2.7%[6]，有“鎧甲腦”之稱[1]。多見于老年人，多有輕微頭部外傷史，也可發(fā)生在腦膜炎后，凝血功能障礙和腦室腹腔分流術(shù)后伴有低顱壓的患者[7]。也有學(xué)者認為包膜中的血竇及微血管內(nèi)皮細胞形成的組織型纖溶酶原激活劑也是此病形成的重要原因[8]。

3.1 OCSDH的診斷

3.1.1 臨床癥狀：OCSDH無特異性臨床表現(xiàn)，慢性顱內(nèi)壓增高和功能區(qū)受壓出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)缺失性表現(xiàn)是最常見的臨床特征，與CSDH并無明顯的差異。

3.1.2 影像學(xué)檢查：CSDH頭顱CT表現(xiàn)為血腫邊緣高密度、血腫內(nèi)高低等混雜密度、血腫內(nèi)多灶性出血、增強掃描病灶邊緣有強化者，要特別警惕存在機化可能。頭顱CT是診斷OCSDH最常用的方法，與CSDH相比較，OCSDH在頭顱CT上通常表現(xiàn)為高低等混雜密度。機化完全型CT上呈現(xiàn)為較均質(zhì)的低密度影；機化不完全型CT多呈現(xiàn)為內(nèi)板下半月狀或梭形略低，等或高低混雜密度影。OCSDH頭顱MRI表現(xiàn)為血腫T1WI呈高信號，T2WI呈高或較高信號為主的混雜信號，部分腦皮質(zhì)壓迫推移。增強MRI掃描更有利于術(shù)前診斷。ROCCHI等[9]認為增強MRI血腫邊緣的內(nèi)外膜交界處三角形的強化影是OCSDH的特征性表現(xiàn)。頭部CT及MRI顯示血腫腔內(nèi)混雜有條索狀的間隔是機化血腫的重要特征，因此術(shù)前完善上述檢查對手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要[10]。

3.1.3 電鏡檢查：電鏡下，血腫皮層側(cè)的包膜主要由膠原纖維組成，沒有豐富血供，而硬膜下的血腫包膜則伴有大量微血管網(wǎng)[11]，有漏血現(xiàn)象，可能與腦膜中動脈有關(guān)[12]。有學(xué)者建議，開顱血腫清除加血腫包膜部分切除術(shù)治療OCSDH可獲得較好的療效，減少術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的可能[13]。

3.1.4 病理學(xué)表現(xiàn)：OCSDH病理表現(xiàn)為血腫被增厚纖維膜分隔成多個腔室，部分伴鈣化，因此單純鉆孔引流可能收效甚微，需行骨瓣開顱切除增厚的纖維膜才能達到解除壓迫并促進腦組織復(fù)張的目的[2]。

3.2 OCDSH治療 OCSDH目前尚無統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)仍是公認的治療方式。開顱清除血腫及血腫包膜曾被認為是必須的[14]，但對于無癥狀和無明顯進展的老年患者，清除與腦組織粘連的血腫內(nèi)膜可能會有腦皮層損傷的風(fēng)險，可采取保守治療[6]。對于有神經(jīng)功能定位癥狀的建議行手術(shù)治療，一般采取鉆孔沖洗引流和開顱清除血腫2種手術(shù)方式。鉆孔引流術(shù)常用于絕大多數(shù)的CSDH[15]。ALMENAWER等[16]研究認為，鉆孔引流術(shù)對治療CSDH效果最好，但對OCSTH效果不理想。開顱清除血腫主要用于血腫包膜較厚或有鈣化形成及機化型的CSDH[17]。有研究[2，18]認為對于OCSDH，應(yīng)采用骨瓣開顱清除血腫和完整切除包膜，并強調(diào)內(nèi)膜剝離對解除腦組織壓迫及受壓的腦組織復(fù)張具有重要的意義。但筆者認為對于OCSDH，大骨瓣開顱血腫清除，將硬膜側(cè)包膜完整切除，保留皮層的血腫內(nèi)膜，更為合適。

3.2.1 手術(shù)治療：①切除硬膜側(cè)包膜的范圍：切除血腫硬膜側(cè)包膜時要小于骨窗暴露的硬膜范圍，切除過多，包膜與硬膜之間易出現(xiàn)滲血，有再次形成血腫的風(fēng)險。骨瓣開顱血腫清除術(shù)適用于包膜較厚和OCSDH，建議在距硬腦膜邊緣0.5 cm處切除包膜[17]。②保留內(nèi)膜：即使皮層側(cè)包膜與大腦表面粘連不緊密，也盡量保留皮層側(cè)血腫包膜，因易導(dǎo)致大腦皮層受損，影響預(yù)后。③嚴(yán)密術(shù)中止血：止血的方法，直接雙極電凝燒灼包膜，或者明膠海綿墊在硬膜與硬膜側(cè)包膜之間是不恰當(dāng)?shù)?。明膠海綿或止血紗布應(yīng)墊在硬膜側(cè)包膜下，并向外壓迫，避免血腫包膜與硬膜間出現(xiàn)空隙，止血效果會更好。電凝止血一定要在直視下進行，包膜反折處一定要充分止血。也有文獻報道，硬腦膜瓣狀切開，雙極止血腦膜中動脈主要分支，切除部分硬腦膜下血腫包膜并電凝殘余外膜，可以起到與外膜切除同樣的作用，可能是治療的關(guān)鍵[11]。④防止腦血管痙攣：本組患者皮層側(cè)包膜質(zhì)地中等，并與蛛網(wǎng)膜粘連，切除后見腦皮層表面多處滲血。血液氧合血紅蛋白與腦血管痙攣有關(guān)，因此為預(yù)防術(shù)后腦血管痙攣，術(shù)中滲血要沖洗干凈，必要時術(shù)中使用罌粟堿。

3.2.2 術(shù)后注意事項：①術(shù)后缺血再灌注：如果術(shù)后出現(xiàn)腦內(nèi)血腫或血腫腔內(nèi)的再出血，考慮缺血再灌注可能，例如患者B1，可能是因為慢性硬膜下血腫使局部腦組織長期受壓、缺血，一旦壓迫解除，發(fā)生類似“腦過度灌注”現(xiàn)象，所以術(shù)中血腫空腔用0.9%氯化鈉溶液適當(dāng)灌注，充分排氣，手術(shù)結(jié)束后注意麻醉拔管時及術(shù)后危險期的血壓平穩(wěn)，術(shù)后及時復(fù)查頭顱CT，必要時可以使用甘露醇等脫水劑，減少再灌注的可能。②重視圍手術(shù)期：術(shù)前充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病，術(shù)后嚴(yán)密觀察[19]。防治圍手術(shù)期并發(fā)癥是關(guān)鍵[20]，基于循證醫(yī)學(xué)，不斷完善圍手術(shù)期及術(shù)前術(shù)后的細節(jié)處理也很重要[21]，使OCSDH患者更好地康復(fù)。

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