董正華，魏曉永，李 黎，吳艷玲，王 濤，姜麗華

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450052)

丙泊酚起效快，蘇醒迅速，臨床上廣泛應(yīng)用于門(mén)診檢查和日間短小手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)靜[1-2]。但其鎮(zhèn)痛作用微弱，大量使用時(shí)會(huì)造成呼吸循環(huán)的嚴(yán)重抑制，因此，臨床上常需要復(fù)合鎮(zhèn)痛藥。氯胺酮具有良好的體表鎮(zhèn)痛作用，但容易出現(xiàn)精神癥狀和興奮心血管系統(tǒng)，與丙泊酚合用時(shí)可彌補(bǔ)其弱點(diǎn)。舒芬太尼是一種新型的阿片受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛作用非常強(qiáng)大，是芬太尼的7～10倍。舒芬太尼代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼有藥理活性，患者清醒階段不會(huì)因?yàn)殒?zhèn)痛不夠而發(fā)生煩躁不安的情況，臨床上常與丙泊酚等全身麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用。氯胺酮或舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉可增加成人患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，但也可協(xié)同呼吸抑制作用[3]。目前，氯胺酮或舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉時(shí)對(duì)丙泊酚所引起的小兒呼吸抑制的影響并不清楚。因此，本研究擬比較氯胺酮與舒芬太尼對(duì)丙泊酚泵入時(shí)誘發(fā)小兒呼吸抑制的半數(shù)有效濃度(median effective concentration，EC50)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年2月至2015年8月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒骨科收治的行非氣管插管全身麻醉的馬蹄足患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男女不限，年齡3～6歲，體質(zhì)量10～25 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎系統(tǒng)疾病者；過(guò)度肥胖者；有睡眠呼吸暫停綜合征者。根據(jù)麻醉方法將60例患兒分為對(duì)照組、氯胺酮組和舒芬太尼組，每組20例。對(duì)照組：男11例，女9例，年齡(4.9±1.4)歲，體質(zhì)量(19.1±1.8)kg，手術(shù)時(shí)間(17.4±1.8)min；氯胺酮組：男13例，女7例，年齡(4.7±1.2)歲，體質(zhì)量(18.1±1.7)kg，手術(shù)時(shí)間(18.1±1.7)min；舒芬太尼組：男11例，女9例，年齡(4.5±1.1)歲，體質(zhì)量(17.3±1.5)kg，手術(shù)時(shí)間(16.9±1.5)min。3組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法所有患兒術(shù)前禁飲2 h，禁食6 h。入手術(shù)室前開(kāi)放上肢靜脈通路，常規(guī)輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液5～10 mL·kg-1。3組患兒均注射鹽酸戊己奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606)0.02 mg·kg-1，在此基礎(chǔ)上，氯胺酮組患兒靜脈注射氯胺酮(福建古田藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020148)1.50 mg·kg-1，然后泵注氯胺酮0.75 mg·kg-1·h-1維持；舒芬太尼組患兒靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.2 μg·kg-1，然后泵注 0.1 μg·kg-1·h-1維持；對(duì)照組患兒靜脈輸注等量生理鹽水。連接飛利浦MP60型多功能監(jiān)測(cè)儀(荷蘭Philips公司)監(jiān)測(cè)心電圖、心率(heart rate，HR)、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓(blood press，BP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)，并用鼻監(jiān)測(cè)套管監(jiān)測(cè)呼吸頻率(respiratory rate，RR)和呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，PETCO2)。然后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，選用北京思樂(lè)高公司靶控輸注(target controlled infusion，TCI)-Ⅰ型輸注泵進(jìn)行丙泊酚TCI給藥，采用marsh藥代動(dòng)力學(xué)模型，設(shè)置在3 min內(nèi)誘導(dǎo)完畢。采用序貫法[3]，氯胺酮組、舒芬太尼組和對(duì)照組患兒丙泊酚(北京菲森尤斯卡比公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20020270)初始血漿靶濃度分別設(shè)定為1.1 mg·L-1，相鄰濃度梯度比為1.1，按此梯度3組患兒丙泊酚靶濃度依次為：1.1、1.2、1.3、1.4、1.5、1.7、1.9、2.1、2.3、2.5、2.8、3.1、3.4、3.7、4.0 mg·L-1。在丙泊酚TCI過(guò)程中，當(dāng)患兒呼吸功能指標(biāo)達(dá)到以下任何1項(xiàng)則定為呼吸抑制陽(yáng)性，呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn)：RR≤8次·min-1、呼吸停止時(shí)間≥15 s、SpO2≤90%持續(xù)15 s以上、PETCO2≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，立即停止輸注丙泊酚，下一例患兒降低1個(gè)濃度梯度；若待丙泊酚效應(yīng)室濃度與血漿靶濃度達(dá)平衡后，仍未出現(xiàn)呼吸抑制，則下一例患兒上升1個(gè)濃度梯度。當(dāng)BIS降至65或觀察者對(duì)警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(observer′s assessment of alertness/sedation，OAA/S)評(píng)分達(dá)3分時(shí)[4-5]，記錄此時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室濃度。用序貫法計(jì)算丙泊酚誘發(fā)小兒呼吸抑制的EC50。出現(xiàn)呼吸抑制者，給予吸氧、面罩控制通氣等相應(yīng)處理。各指標(biāo)測(cè)定結(jié)束后，常規(guī)誘導(dǎo)進(jìn)行喉罩全身麻醉，實(shí)施手術(shù)。

2 結(jié)果

2.13組患兒不同時(shí)間點(diǎn)BIS和OAA/S評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表1。T1時(shí)3組患兒BIS和OAA/S評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3、T4時(shí)氯胺酮組和舒芬太尼組患兒BIS和OAA/S評(píng)分均較對(duì)照組低，且氯胺酮組患兒BIS和OAA/S評(píng)分較舒芬太尼組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表13組患兒不同時(shí)間點(diǎn)BIS和OAA/S評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較aP<0.05；與氯胺酮組比較bP<0.05。

2.23組患兒丙泊酚效應(yīng)室濃度及EC50比較當(dāng)BIS降至65或OAA/S評(píng)分到達(dá)3分時(shí)，氯胺酮組、舒芬太尼組、對(duì)照組患兒的效應(yīng)室濃度分別為(1.35±0.17)、(1.67±0.27)、(2.57±0.18)mg·L-1，氯胺酮組和舒芬太尼組患兒效應(yīng)室濃度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氯胺酮組和舒芬太尼組患兒效應(yīng)室濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氯胺酮組、舒芬太尼組和對(duì)照組患兒丙泊酚誘發(fā)呼吸抑制的EC50及其95% CI分別為1.75(1.56～2.34)、1.86(1.47～2.23)、2.82(2.56～3.02) mg·L-1，氯胺酮組和舒芬太尼組患兒丙泊酚誘發(fā)呼吸抑制的EC50顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但氯胺酮組和舒芬太尼組患兒丙泊酚誘發(fā)呼吸抑制的EC50比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

TCI丙泊酚的給藥方式能夠使血漿藥物的設(shè)定濃度迅速達(dá)到并平穩(wěn)維持，從而有效防止藥物濃度變化帶來(lái)的術(shù)中知曉、呼吸循環(huán)抑制等并發(fā)癥。但由于丙泊酚無(wú)鎮(zhèn)痛作用，有創(chuàng)操作時(shí)需輔助鎮(zhèn)痛藥物。氯胺酮為小兒麻醉常用藥物，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。氯胺酮可引起蘇醒期譫妄和夢(mèng)幻等精神方面的不良反應(yīng)，但研究表明，小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚蘇醒期全身麻醉能夠降低精神方面不良反應(yīng)的發(fā)生率[7-8]。舒芬太尼是一種高脂溶性的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，因其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)、較少發(fā)生再嗎啡化、呼吸抑制輕等優(yōu)點(diǎn)[9]而廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。

EC50位于量效曲線的中點(diǎn)，能靈敏地反映麻醉藥物的效價(jià)，可以反映靜脈麻醉藥所產(chǎn)生的麻醉深度。因此，本研究采用EC50評(píng)價(jià)丙泊酚誘發(fā)小兒呼吸抑制的效應(yīng)。本研究參照文獻(xiàn)[3，6]，設(shè)定氯胺酮組、舒芬太尼組、對(duì)照組丙泊酚初始靶濃度為1.1 mg·L-1。而氯胺酮1.5 mg·kg-1及舒芬太尼0.2 μg·kg-1均為臨床給藥常用劑量[1，10]。雖然舒芬太尼可以使丙泊酚TCI時(shí)呼吸抑制的濃度由2.57 mg·L-1下降到1.67 mg·L-1，但舒芬太尼可以顯著降低手術(shù)中丙泊酚的用量。復(fù)合舒芬太尼較低的丙泊酚效應(yīng)室濃度就能達(dá)到相同的麻醉狀態(tài)，增加手術(shù)的可控性和安全性[11]。

本研究結(jié)果顯示，氯胺酮和舒芬太尼將丙泊酚TCI患者呼吸抑制的EC50由2.82 mg·L-1分別下降到1.75 mg·L-1和1.86 mg·L-1，提示氯胺酮和舒芬太尼可增加患者在丙泊酚深度鎮(zhèn)靜時(shí)呼吸抑制的發(fā)生。另外，本研究觀察到丙泊酚TCI后相同時(shí)點(diǎn)，氯胺酮組和舒芬太尼組患兒BIS和OAA/S評(píng)分均低于對(duì)照組，而且氯胺酮組患兒低于舒芬太尼組，提示氯胺酮與舒芬太尼均可降低丙泊酚的BIS及OAA/S評(píng)分，增強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜效能，并且氯胺酮可能強(qiáng)于舒芬太尼[11-12]。氯胺酮和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚呼吸抑制的發(fā)生率低于單純丙泊酚，復(fù)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)該減少丙泊酚的用量，以免發(fā)生呼吸抑制。

綜上所述，氯胺酮與舒芬太尼均可增加小兒丙泊酚泵入時(shí)呼吸抑制的效力，但二者效力無(wú)顯著差異。氯胺酮可降低丙泊酚的BIS及OAA/S評(píng)分，增強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜效能，并且氯胺酮強(qiáng)于舒芬太尼。

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