汪玉霞

河南省鄭州人民醫(yī)院產(chǎn)科（450000）

剖宮產(chǎn)再孕陰道分娩臨床指標(biāo)選擇及影響因素分析

汪玉霞

河南省鄭州人民醫(yī)院產(chǎn)科（450000）

目的：探討剖宮產(chǎn)再孕陰道分娩的臨床指標(biāo)選擇及成功分娩影響因素。方法：回顧性收集本院剖宮產(chǎn)后再孕產(chǎn)婦臨床資料共157例，其中陰道分娩成功76例，剖宮產(chǎn)分娩81例。對比分析兩組孕婦相關(guān)指標(biāo)差異，使用logistic回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果：子宮下段瘢痕厚度、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間在兩組間有差異（P＜0．05），陰道分娩組子宮下段瘢痕厚度（3．4mm±0．5mm）高于剖宮產(chǎn)組（3．1mm±1．0mm）；產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒 Apgar得分、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率與剖宮產(chǎn)組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；再分娩間隔時(shí)間（OR＝4．40）、子宮下段瘢痕厚度（OR＝1．86）是剖宮產(chǎn)再孕陰道分娩成功的影響因素。結(jié)論：間隔時(shí)間≥2年、子宮下段瘢痕厚度＞3mm是剖宮產(chǎn)再孕陰道分娩的安全因素。對剖宮產(chǎn)再孕的分娩方式應(yīng)視產(chǎn)時(shí)情況而定，條件允許情況下可以采取經(jīng)陰道方式進(jìn)行試分娩。

剖宮產(chǎn)；再孕；陰道分娩；安全性；影響因素

隨著我國全面放開“二孩”政策的實(shí)施，我國生育率將有所上升。由于第一胎為剖宮產(chǎn)的婦女，在第二次剖宮時(shí)易引起子宮再次損傷、盆腹腔粘連等問題，如何選擇剖宮產(chǎn)再孕后分娩方式已引起產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)婦及其家屬的高度重視。本文探討剖宮產(chǎn)再孕后行陰道分娩的可行性及安全性，為剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦選擇分娩方式提供參考。

1 對象與方法

1．1 臨床資料選擇

回顧性收集2015年10月－2016年8月在本院接受產(chǎn)檢及待產(chǎn)的剖宮產(chǎn)后再孕產(chǎn)婦臨床資料。孕產(chǎn)婦及其家屬經(jīng)臨床醫(yī)生綜合分析情況后，均同意采取陰道試產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，并簽署知情同意書。陰道試產(chǎn)條件：子宮下段橫切口為前次剖宮產(chǎn)手術(shù)位置，術(shù)后未發(fā)生感染且傷口愈合良好；本次妊娠未發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征，具有陰道分娩條件；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2年；B超提示產(chǎn)婦子宮下段延續(xù)性好且子宮條件己成熟（子宮瘢痕厚度＞3mm，且均勻一致）；估計(jì)胎兒體重≤3500g。直接行剖宮產(chǎn)條件：前次剖宮產(chǎn)的位置屬于非下段橫切口的瘢痕子宮，多次剖宮產(chǎn)史、胎盤異常、距離上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間＜2年。共納入分析157例，根據(jù)最終分娩方式分為陰道分娩組（陰道分娩成功）76例，剖宮產(chǎn)組（直接行剖宮產(chǎn)或陰道分娩不成功轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)）81例。

1．2 觀察分析指標(biāo)

對兩組的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察比較，分別為產(chǎn)前指標(biāo)、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后指標(biāo)、新生兒資料，包括：年齡、產(chǎn)前 體重指數(shù)（BMI，kg／m2）、分娩孕周、子宮下段瘢痕厚度（mm）、是否臨產(chǎn)入院、入院宮口擴(kuò)張（cm）、前次新生兒出生體重（kg）、本次新生兒出生體重（kg）、產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程時(shí)間、新生兒1min Apgar評分、住院天數(shù)、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0軟件統(tǒng)計(jì)描述和分析，計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)或方差分析檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；運(yùn)用logistic回歸分析影響剖宮產(chǎn)再孕陰道分娩因素。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 產(chǎn)前指標(biāo)

陰道分娩組產(chǎn)婦年齡低于剖宮產(chǎn)組，子宮下段瘢痕厚度高于剖宮產(chǎn)組（P＜0．05）；其他各指標(biāo)在兩組間未見差異（P＞0．05）。陰道分娩組有1例距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間接近2年，由于各方面狀況較好，在經(jīng)得產(chǎn)婦及家屬同意情況下實(shí)行陰道分娩；剖宮產(chǎn)組有10例為陰道分娩失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。見表1。

表1 觀察組和對照組各因素比較情況

2．2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后臨床指標(biāo)比較

陰道分娩組產(chǎn)程時(shí)間和住院天數(shù)均低于剖宮產(chǎn)組（P＜0．05），其他指標(biāo)比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。見表2。

表2 觀察組與對照組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后臨床指標(biāo)比較情況±s）

表2 觀察組與對照組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后臨床指標(biāo)比較情況±s）

組別 例數(shù) 出血量（ml）產(chǎn)程時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）新生兒Apgar評分產(chǎn)后并發(fā)癥［n（%）］陰道分娩組 76 187．4±20．2 8．1±1．4 8．8±2．1 8．4±1．6 5（6．6）剖宮產(chǎn)組 81 172．6±18．3 8．4±1．2 5．2±1．5 8．3±1．5 4（4．9）t／χ2 3．08 3．9 5．32 0．54 0．03 P＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．3 影響陰道分娩成功的多因素分析

為探討影響剖宮產(chǎn)再孕陰道分娩安全性的可能影響因素，以年齡（≥均數(shù)＝1，＜均數(shù)＝2）、產(chǎn)前BMI（kg／m2）指數(shù)（≥均數(shù)＝1，＜均數(shù)＝2）、分娩孕周（＜40周＝1，≥40周＝2）、子宮下段瘢痕厚度（cm）（＞3mm＝1，≤3mm＝2）、是否臨產(chǎn)入院（是＝1，否＝2）、入院宮口擴(kuò)張（cm）（≥6cm＝1，＜6cm＝2）、分娩間隔時(shí)間（≥2年＝1，＜2年＝2）各項(xiàng)目為自變量，以分娩方式（陰道分娩＝1，陰道分娩失敗改為剖宮產(chǎn)和剖宮產(chǎn)＝0）作為為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，間隔時(shí)間（OR＝4．40，95%CI 1．09－2．01，P＝0．02）、子宮下段瘢痕厚度（OR＝1．86，95%CI＝1．15－1．74，P＝0．03）是影響剖宮產(chǎn)再孕陰道成功分娩的因素。

3 討論

近幾年來剖宮產(chǎn)婦女再次妊娠比例不斷增加，而此類孕產(chǎn)婦再次妊娠可能會(huì)加大子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響產(chǎn)婦和新生兒的安全。剖宮產(chǎn)婦女再次妊娠的分娩方式選取已成為臨床醫(yī)生共同關(guān)注的問題［1］。呂艷等［2］研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮已不作為陰道試產(chǎn)的禁忌證，這說明剖宮產(chǎn)再孕引導(dǎo)分娩在一定條件下是可行的。丁佐春［3］研究亦認(rèn)為，剖宮產(chǎn)再孕者再次行剖宮產(chǎn)術(shù)并非絕對指征，陰道分娩依舊存在一定的成功率，且陰道分娩可有效改善婦嬰結(jié)局，提高婦嬰近期和遠(yuǎn)期健康水平，條件允許時(shí)應(yīng)行陰道分娩。

嚴(yán)倩等［4］研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，符合剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)適應(yīng)證、無禁忌證者陰道分娩成功率可高達(dá)86．7%（137／158）。何鐳等［5］研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩成功率為72．1%（370／513）。本研究資料顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩成功率為48．4%（76／157），低于上述文獻(xiàn)報(bào)道。分析可能原因與孕婦年齡、孕前BMI、臨產(chǎn)時(shí)宮頸Bishop評分和新生兒出生體質(zhì)量等差異有關(guān)。本研究中陰道分娩組年齡低于剖宮產(chǎn)組。Smith［6］認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦陰道試產(chǎn)成功率與其年齡等有關(guān)，年齡每增加5歲，試產(chǎn)失敗的調(diào)整OR為1：22。Gobman［7］在11 856人次的調(diào)查中亦認(rèn)為孕婦年齡與剖宮產(chǎn)后再孕陰道分娩試產(chǎn)成功率成負(fù)相關(guān)。在上一次剖宮產(chǎn)的影響下，再次剖宮產(chǎn)可能會(huì)發(fā)生切口疼痛、周圍組織受損等影響，本研究陰道分娩組的產(chǎn)程時(shí)間和住院天數(shù)均低于剖宮產(chǎn)組應(yīng)屬正常范圍。本研究中陰道分娩組子宮下段瘢痕厚度高于剖宮產(chǎn)組。Jastrow［8］等對納入樣本量為1834例的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究，認(rèn)為可參考的超聲測量子宮下段全層厚度界值分別為2．0mm～3．5mm 和 1．4mm～2．0mm。郝 曉 麗等［9］提出當(dāng)子宮瘢痕厚度≥2．0mm且瘢痕處未出現(xiàn)缺陷或厚薄不一者，才可以選擇陰道試產(chǎn)。關(guān)于產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒Apgar得分、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)兩個(gè)組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與馬永萍［10］和蔡鈺良［11］的研究一致。但與宋秀蓮［12］的研究結(jié)果有出入，該研究得出兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率存在差異，這可能與樣本構(gòu)成不同有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

多因素結(jié)果得出，兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、子宮下段瘢痕厚度是剖宮產(chǎn)再孕陰道分娩成功的影響因素，間隔時(shí)間≥2年、子宮下段瘢痕厚度＞3mm為安全因素。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠距剖宮產(chǎn)間隔＜18個(gè)月者行TOLAC子宮破裂發(fā)生率達(dá)4．8%，而間隔18～23個(gè)月、24個(gè)月的子宮破裂發(fā)生率僅1．9%和1．3%［13］。為確保母兒安全，武紅［14］研究認(rèn)為，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間1．5年以上，子宮下段厚度＞2．5mm等條件，是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩應(yīng)具備的條件和適應(yīng)癥之一。陸瑩等［15］研究結(jié)果表明，超聲檢查提示子宮下段具有較好的延續(xù)性、無缺陷、瘢痕厚度＞3mm亦是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的條件之一。因此剖宮產(chǎn)再孕的分娩方式應(yīng)視情況而定，條件允許情況下可以采取經(jīng)陰道試分娩。

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Selection of clinical indications of pregnant women for vaginal delivery after previous cesarean section and analysis of influence factors of vaginal delivery

WANG Yuxia
DepartmentofObstetrics，ZhengzhouPeople＇sHospital，Henan，450000

Objective：To explore clinical indications of pregnant women for vaginal delivery after previous cesarean section，and to analyze the influence factors of vaginal delivery successfully．Methods：In this retrospective study，clinical data of 157pregnant women with previous cesarean section were collected．Among these women，76women undergone vaginal delivery successfully and 81women undergone cesarean section again．The clinical related indications of pregnant women for vaginal delivery were compared between the two groups．Logistic regression was used for multiple factors analysis．Results：The average thickness of scar in the lower uterine segment of women（3．42mm±0．54mm）in vaginal delivery group was significant thicker than that of women（3．05mm±1．03mm）in cesarean section again group（P＜0．05）．There was significant difference in time interval from the last cesarean section of women between the two groups（P＜0．05）．The volume of intrapartum bleeding，neonatal Apgar score and rate of postpartum complication had no significant difference between the two groups（P＞0．05）．Multiple factors analysis showed that time interval from the last cesarean section（OR＝4．40）and the thickness of the lower uterine segment（OR＝1．86）were the important factors for vaginal delivery successfully after previous cesarean section．Conclusion：Interval 2years after previous cesarean section and the thickness of the lower uterine segment more than 3mm are safety factors for vaginal delivery successfully．Delivery mode of pregnant women after previous cesarean section should be paid more attention to，and vaginal delivery should be tried If eligible．

Cesarean section；Subsequent pregnancy；vagina；security；influence factor

10．3969／j．issn．1004－8189．2017．09．009

2017－02－15

2017－04－22

董 琳］