林若蕓 馮貴雪 張 波 周 紅 李學(xué)余

1．廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院（南寧，530003）；2．廣西壯族自治區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院

三級(jí)干預(yù)法在突發(fā)性取精困難患者中的臨床價(jià)值

林若蕓1馮貴雪2張 波1周 紅1李學(xué)余1

1．廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院（南寧，530003）；2．廣西壯族自治區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院

人類(lèi)輔助生殖技術(shù)為不孕不育的患者帶來(lái)了福音，但一些男性患者在取卵日由于取精環(huán)境或精神壓力過(guò)大等原因?qū)е玛幥o無(wú)法勃起或勃起不堅(jiān)而突發(fā)取精困難，嚴(yán)重影響了輔助生殖的治療，甚至?xí)∠敬沃委熤芷冢o患者帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)和精神損失。如何有效地防范及處理突發(fā)性取精困難的患者是迫切需要解決的問(wèn)題。本研究探討了三級(jí)干預(yù)法在輔助生殖技術(shù)中突發(fā)性取精困難的臨床應(yīng)用，以期為此類(lèi)患者制定一套行之有效的臨床治療策略。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

選擇在本院生殖中心取卵當(dāng)日突發(fā)取精困難的患者為觀(guān)察對(duì)象。既往無(wú)取精困難病史，僅取卵當(dāng)日男方陰莖無(wú)法勃起或勃起不堅(jiān)，不能按照要求及時(shí)留取精液定義為突發(fā)性取精困難。對(duì)象第二性征發(fā)育正常；血內(nèi)分泌值無(wú)明顯異常；夫妻間性生活正常；取卵日前均行精液檢查可見(jiàn)精子。排除既往有取精困難病史，有射精、勃起功能障礙，有附屬性腺發(fā)育異常及其引起的無(wú)精液癥。

1．2 三級(jí)干預(yù)法

依據(jù)對(duì)患者最小化的損傷程度逐級(jí)地進(jìn)行三級(jí)干預(yù)處理。一級(jí)干預(yù)：休息及心理治療，耐心詢(xún)問(wèn)患者的不適，針對(duì)患者取精的恐懼及對(duì)輔助生殖技術(shù)的無(wú)知等問(wèn)題進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，緩解患者精神壓力。在進(jìn)行一級(jí)心理干預(yù)后取精成功的患者納入輕度取精障礙組；對(duì)再次取精失敗的患者進(jìn)行二級(jí)干預(yù)，即配偶協(xié)助取精，取精時(shí)通過(guò)配偶協(xié)助及關(guān)愛(ài)措施取精成功的患者納入中度取精障礙組；對(duì)再次取精失敗的患者進(jìn)行三級(jí)干預(yù)，即藥物枸櫞酸西地那非100mg取精前使用并聯(lián)合配偶協(xié)助取精，通過(guò)藥物干預(yù)后取精成功的患者納入重度取精障礙組；前三級(jí)干預(yù)均取精失敗的患者納入極重度取精障礙組，在強(qiáng)調(diào)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)行知情選擇后最終選擇手術(shù)取精獲取精子。具體三級(jí)干預(yù)流程如圖1所示。

圖1 三級(jí)干預(yù)法實(shí)施流程圖

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法中的Kruskal－Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行多組中位數(shù)的比較，結(jié)果用 M（P25，P75）表示，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各級(jí)干預(yù)取精成功情況

2014年10月－2015年12月共觀(guān)察2206例取精周期，發(fā)生突發(fā)性取精困難者55例，發(fā)生率2．5%。采用三級(jí)干預(yù)法后，81．8%患者最終自行取精成功，18．2%患者通過(guò)手術(shù)取精而改變受精方式行ICSI助孕。其中，55例患者行一級(jí)心理干預(yù)后6例成功取精（輕度取精障礙組），成功率為10．9%；干預(yù)失敗后的49例患者進(jìn)行了二級(jí)干預(yù)，18例成功取精（中度取精障礙組），成功率為36．7%；31例失敗的患者進(jìn)入三級(jí)干預(yù)，21例成功取精（重度取精障礙組），成功率為67．7%；10例患者無(wú)法自行獲取精子而進(jìn)行手術(shù)取精（極重度取精障礙組），均成功獲得精子進(jìn)行ICSI受精。

2．2 各組患者基本情況的比較

如表1所示，對(duì)3級(jí)干預(yù)后取精成功患者進(jìn)行分析，其年齡、不育時(shí)間、身高、體質(zhì)量和體重指數(shù)等未見(jiàn)差異（P＞0．05）。

表1 各組取精功能障礙患者的基本情況比較［M（P25，P75）］

3 討論

射精是男性性活動(dòng)進(jìn)入高潮的表現(xiàn)，射精生理十分復(fù)雜。受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的精細(xì)調(diào)節(jié)，特別有賴(lài)于交感神經(jīng)和α1A受體功能的完整性［1］。取卵當(dāng)日男性突發(fā)手淫取精失敗原因多歸結(jié)于習(xí)慣、環(huán)境、心理壓力等因素。而這類(lèi)病人平時(shí)大多正常，事先也無(wú)征兆，處理起來(lái)非常被動(dòng)棘手。目前，對(duì)于既往未訴取精困難、獲卵日突發(fā)取精失敗的報(bào)道多為個(gè)例報(bào)道，沒(méi)有具體的流行病學(xué)數(shù)據(jù)；其治療方案，不同的研究者側(cè)重不同的方法，并沒(méi)有形成有效的指導(dǎo)意見(jiàn)。據(jù)此，本研究依據(jù)干預(yù)方法對(duì)患者的影響程度，從心理到藥物，從無(wú)創(chuàng)到微創(chuàng)，首次提出三級(jí)干預(yù)法進(jìn)行逐級(jí)干預(yù)，以期為突發(fā)取精困難的患者制定一套行之有效的臨床治療策略。

研究顯示，每個(gè)患者的性格、社會(huì)閱歷、病情及求治經(jīng)歷必然使他們形成各式各樣的心理狀態(tài)［2］。通過(guò)休息及一對(duì)一的心理護(hù)理的一級(jí)干預(yù)措施可以有效緩解患者的焦慮和緊張。在我們的研究中55例突發(fā)性取精困難患者行一級(jí)心理干預(yù)后取精成功率為10．91%，仍有大部分患者取精失敗，考慮可能原因是心理治療的成功與接受者的文化程度、心理調(diào)節(jié)能力及依從性等密切相關(guān)，這些患者再次單獨(dú)進(jìn)入取精室后焦慮情緒及心理障礙無(wú)法得到有效地克服致使取精失敗。

取精時(shí)通過(guò)配偶協(xié)助及關(guān)愛(ài)措施是患者最愿意選擇的干預(yù)方法，但女方剛完成取卵手術(shù)存在一定的身體不適是同房取精的一大障礙。而我們的研究觀(guān)察到，一級(jí)干預(yù)失敗后的49例患者進(jìn)行了二級(jí)干預(yù)，成功率為36．73%，而63．27%患者由于妻子不配合或不習(xí)慣在陌生的環(huán)境中性交等客觀(guān)因素，精神高度緊張抑制了射精高級(jí)中樞的興奮［3］，造成陰莖無(wú)法勃起或勃起不堅(jiān)，可能是此類(lèi)患者不射精的原因。

藥物治療也是比較安全、非侵襲性的方法。多以口服PDE5抑制劑。當(dāng)性刺激導(dǎo)致局部釋放一氧化氮時(shí)，PDE5抑制劑抑制局部PDE5，使陰莖海綿體內(nèi)cGMP水平提高，引起平滑肌松弛，血液流入陰莖組織，產(chǎn)生勃起。本研究中31例患者進(jìn)入三級(jí)干預(yù)，仍有10例患者服用枸櫞酸西地那非片后因陰莖勃起功能沒(méi)有明顯改善致使取精不成功，考慮是患者剛經(jīng)歷了手淫取精失敗致使其精神高度緊張，抑制了陰莖勃起反射。盧少明等［4］研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用西地那非＋抗焦慮藥物舍曲林能有效緩解患者精神壓力，喚起性欲，達(dá)到性高潮，完成取精過(guò)程，是治療突發(fā)性取精困難有效途徑。

手術(shù)取精是作為突發(fā)性取精困難處理策略的最后干預(yù)措施，對(duì)于無(wú)法自行獲取精子的極重度取精功能障礙患者為避免錯(cuò)過(guò)精卵最佳受精時(shí)間最終不得已的選擇方式，具有明顯的侵襲性?；颊呒韧褐杏芯哟嬖谇夷軌虿捎檬忠ㄈ【珒H由于取卵日精神緊張而取精失敗，采用手術(shù)取精無(wú)疑增加了患者不必要的痛苦、治療費(fèi)用及醫(yī)源性損傷。此類(lèi)方法損傷睪丸，并發(fā)癥多，且獲取的精子極少、不成熟，無(wú)法進(jìn)行常規(guī)IVF受精，需改用卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（ICSI）進(jìn)行授精，只在迫不得已的情況下才采用。并且睪丸附睪來(lái)源的不成熟精子DNA質(zhì)量與染色體對(duì)妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒的安全性存在爭(zhēng)議，并且目前此類(lèi)研究主要針對(duì)無(wú)精子癥患者［5－6］。手術(shù)取精作為一種有創(chuàng)的取精方式，有悖于人類(lèi)輔助生殖技術(shù)的有利于患者的倫理原則，此外手術(shù)取精還面臨幾種可能：患者不同意穿刺而放棄本周期；手術(shù)穿刺可能未取到精子，患者是否選擇改用精子庫(kù)的標(biāo)本。故需強(qiáng)調(diào)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和知情選擇制度，在其知情同意下方可采取相應(yīng)措施。

對(duì)既往取精困難的患者術(shù)前評(píng)估及預(yù)處理以避免發(fā)生取精失敗非常重要。鑒于冷凍精子進(jìn)行體外受精是安全有效的，較多研究認(rèn)為提前冷凍精子是解決預(yù)知取精困難患者的最佳方案［7－8］。但對(duì)于突發(fā)性取精困難的并沒(méi)有形成有效的指導(dǎo)意見(jiàn)，本文根據(jù)對(duì)患者最小化的損傷程度首次提出三級(jí)干預(yù)法，通過(guò)研究證實(shí)了從心理到藥物，從無(wú)創(chuàng)到微創(chuàng)的三級(jí)干預(yù)法是防范及處理突發(fā)性取精困難最佳途徑，亦是保障醫(yī)學(xué)倫理的有利原則的最優(yōu)選擇。

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10．3969／j．issn．1004－8189．2017．09．020

廣西自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（2013GXNSFAA019258）；廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題（重2011063，重2011065）；廣西衛(wèi)生與計(jì)劃委員會(huì)自籌科研課題（Z2012210，Z2013262）

2016－06－27

2016－12－13

王麗娜］