彭江瓊 唐曉鈴 周玲 劉紅利

ICU患者長期處于高應(yīng)激、高代謝狀態(tài), 機體能量消耗十分嚴(yán)重, 通常需要給予營養(yǎng)支持才能滿足機體的營養(yǎng)需求。腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式, 能滿足患者營養(yǎng)需求, 保護腸黏膜正常的結(jié)構(gòu)和生理功能, 控制炎癥, 減少細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位, 防止肝內(nèi)膽汁淤積, 有效降低感染發(fā)生率, 減少住院時間, 降低病死率［1］。本文將從鼻空腸管置管方法、護理要點、營養(yǎng)方法對比等方面進行綜述。

1 插管方法現(xiàn)狀

1.1 盲插法 先測量患者劍突至前額發(fā)際距離作第1個長度標(biāo)記, 并在該標(biāo)記后25 cm處再做第2個標(biāo)記。置管時,按鼻胃管置入術(shù)先將導(dǎo)管置入胃內(nèi), 導(dǎo)管抽出胃液或聽診有氣過水聲來證實導(dǎo)管在胃內(nèi), 然后輕柔的將導(dǎo)管隨著患者呼吸運動而前進, 同時向胃內(nèi)注入空氣6～8 ml/kg, 將鼻空腸管繼續(xù)置入第2個標(biāo)記處, 由導(dǎo)管尾孔回抽出金黃色十二指腸液或腸液測pH＞7, 則表明導(dǎo)管已進入十二指腸, 繼續(xù)緩慢推送導(dǎo)管至105 cm以上, 確定營養(yǎng)管在位后拔出導(dǎo)絲并固定導(dǎo)管。有研究［2］表明此方法平均置管時間約45 min, 成功率約40%。

1.2 改良盲插法 此法與傳統(tǒng)盲插法步驟大致相同, 不同之處是證實導(dǎo)管在胃內(nèi)后, 往胃內(nèi)注入等滲鹽水而不是空氣。液體胃排空最快, 所以讓導(dǎo)管隨著液體的排空能更快進入空腸。任衛(wèi)紅等［3］在臨床中發(fā)現(xiàn), 從導(dǎo)絲連接器端注入20 ml生理鹽水或溫開水激活內(nèi)腔的水活性潤滑劑, 可以更容易地移出導(dǎo)絲, 置管時間(25.80±6.36)min, 成功率為89.3%。置管過程中, 若一直聽診, 尋找通過幽門時的落空感, 通過不斷聽診鼻腸管前端推進的位置, 則能進一步提高置管成功率。

1.3 X線引導(dǎo)法 置管前鼻咽部局部麻醉, 先將鼻空腸管插入胃內(nèi), 再在X線監(jiān)視下, 沿胃十二指腸走向, 轉(zhuǎn)動導(dǎo)絲使導(dǎo)管前行, 營養(yǎng)管超過腰椎中線偏左時拔出導(dǎo)絲, 注入造影劑確定導(dǎo)管到達(dá)空腸。

1.4 超聲引導(dǎo)法 利用便攜式超聲儀由腹部探查胃腔, 明確賁門、胃體、胃竇以及幽門位置, 然后在置管過程中, 同時利用超聲探頭探查胃腔內(nèi)快速移動的線性強回聲, 觀察鼻空腸管的位置, 如見鼻空腸管呈伸直位進入幽門并順利前移,同時置管者有落空手感, 則說明鼻空腸管已進入十二指腸。商雄躍［4］在此基礎(chǔ)上對胃內(nèi)快速注水, 在胃內(nèi)形成超聲透聲窗, 易于將幽門口打開, 有利于營養(yǎng)管順利通過幽門進入小腸, 能進一步提高成功率。

1.5 電針配合法 針刺調(diào)整胃腸功能的穴位可促進顱腦損傷患者的胃腸動力恢復(fù), 從而促進胃排空及腸蠕動。賈利霞等［5］在對癥顱腦損傷患者盲插空腸管時, 將鼻空腸管置入110 cm后, 妥善固定, 同時使用電子針療儀刺激雙側(cè)足三里、陽陵泉、上巨虛、懸鐘等穴位, 成功率為92.3%。

1.6 內(nèi)鏡引導(dǎo)法

1.6.1 內(nèi)鏡工作通道置管法［6］患者取左側(cè)臥位, 咽部局部麻醉, 內(nèi)鏡經(jīng)口插至十二指腸或經(jīng)胃腸吻合口至空腸。經(jīng)內(nèi)鏡工作通道置入鼻空腸管至十二指腸或空腸, 同步邊深插鼻空腸管邊退鏡, 退出內(nèi)鏡后, 鼻空腸管由口腔轉(zhuǎn)經(jīng)鼻腔引出, 注水證實導(dǎo)管在位后固定。

1.6.2 異物鉗置管法［6］患者左側(cè)臥位, 咽部局部麻醉, 經(jīng)內(nèi)鏡工作通道置入異物鉗, 夾住空腸管前端, 讓內(nèi)鏡和鼻腸管一起進入幽門；維持異物鉗夾住狀態(tài), 將內(nèi)鏡緩慢退出至胃腔, 松開異物鉗, 使之脫離導(dǎo)管, 合攏鉗子, 退回胃腔；內(nèi)鏡觀察下, 異物鉗再次鉗夾導(dǎo)管的腔側(cè), 使內(nèi)鏡再次連同導(dǎo)管一起通過幽門；反復(fù)進行上述的操作, 直至鼻腸管放入近端的空腸。

2 護理

2.1 心理護理 意識清楚的患者對腸內(nèi)營養(yǎng)有一定的害怕,特別是插管的不適感, 開展腸內(nèi)營養(yǎng)時, 患者可能會出現(xiàn)腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng), 患者不易耐受, 嚴(yán)重者有抵觸心理,部分患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的效果有遲疑, 這對于開展腸內(nèi)營養(yǎng)的順利開展不利, 因此, 要向患者及家屬講清置管的必要性和注意配合事項, 取得同意和配合。

2.2 鼻空腸管的護理

2.2.1 固定 管道的體外部分在鼻翼及臉頰做好雙固定,班班交接鼻空腸管外露長度, 及時發(fā)現(xiàn)是否移位。

2.2.2 防堵塞 泵入營養(yǎng)液前后, 用溫開水脈沖式徹底沖洗鼻空腸管。泵入營養(yǎng)液期間, 尤其是含有蛋白質(zhì)或膳食纖維的營養(yǎng)液時, 每4小時用10～20 ml溫開水沖洗導(dǎo)管, 營養(yǎng)泵管每天更換［1］。給藥時, 應(yīng)先將藥物碾碎溶解后注入, 再用溫開水沖管。若出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞, 用注射器回抽或用碳酸氫鈉溶液、可口可樂等注滿管腔, 對管內(nèi)凝固的物質(zhì)和纖維塊進行溶解, 切勿加壓沖洗導(dǎo)管［7］。

2.3 液體輸注的護理 采用營養(yǎng)泵持續(xù)輸注營養(yǎng)液, 原則是濃度從低到高, 容量從少到多, 速度由慢到快［1］。營養(yǎng)液泵入的溫度保持在37～40℃為宜。為防止?fàn)I養(yǎng)液反流, 病情允許時營養(yǎng)液輸注期間取30～45°半臥位［7］。

2.4 并發(fā)癥的護理

2.4.1 胃腸道反應(yīng) 配置營養(yǎng)液盡量選擇成品營養(yǎng)液, 避免配置過程中污染；根據(jù)患者的個體病情和腸內(nèi)營養(yǎng)配方特點進行選擇, 選擇恰當(dāng)劑型的易消化、易吸收的營養(yǎng)液, 逐步增加營養(yǎng)液的量或濃度, 控制腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注的速度及溫度。

2.4.2 誤吸 有研究［8］表明, 在留置鼻空腸管道期間抬高床頭30～45°、病情允許的情況下采取右側(cè)臥30～45°、在鼻飼30 min內(nèi)不翻身和吸痰, 都可減少誤吸的發(fā)生。

2.4.3 胃潴留 密切觀察患者消化道功能情況, 合理喂養(yǎng)、采用輸液泵有效控制輸注速度以減少胃潴留的發(fā)生。加強對胃潴留的監(jiān)測, 根據(jù)胃潴留量決定營養(yǎng)液的注入速度［2］。

2.5 電針護理 使用電針配合法置管時應(yīng)嚴(yán)格掌握針刺禁忌證和禁忌部位［5］。注意無菌操作, 穿刺部位常規(guī)消毒。電針使用時保持舒適體位, 躁動患者注意適當(dāng)約束和鎮(zhèn)靜。針刺過程中密切觀察病情變化, 電針使用后觀察針刺處皮膚有無紅腫。做好消毒隔離工作, 防止交叉感染。

3 對比分析

3.1 腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)對比 對于危重癥患者的營養(yǎng)支持有兩種方式：腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。近年來的研究［9］認(rèn)為, 腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體的生理代謝過程, 更符合機體的生理狀態(tài), 可刺激小腸的運動及吸收功能恢復(fù), 有效維護腸道屏障功能, 降低患者的病死率和感染率。故只要胃腸道解剖與功能允許, 并能安全使用, 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式。

3.2 營養(yǎng)給予途徑對比 腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)鍵是給予的途徑, 杜偉等［10］在對患者進行鼻空腸管置入研究中表示, 剖腹術(shù)空腸造口, 可實施腸內(nèi)營養(yǎng), 但引起創(chuàng)傷、腸瘺和感染；胃造瘺口可插入空腸管, 但常規(guī)置管到空腸困難；經(jīng)瘺口的導(dǎo)絲可在X線下引導(dǎo)到空腸, 但退出內(nèi)鏡時, 鼻空腸管易滑動到胃, 反復(fù)用內(nèi)鏡, 易使患者痛苦；若消化道均解剖結(jié)構(gòu)和功能正常, 用螺旋形鼻腸管置管可減輕患者的痛苦。

3.3 鼻空腸管與鼻胃管對比 吳秀玲等［11］在對ICU住院患者置管研究中發(fā)現(xiàn), 在通過鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者中, 約有46%的患者發(fā)生并發(fā)癥而嚴(yán)重影響腸內(nèi)營養(yǎng)的繼續(xù)有效實施。而通過鼻空腸管進行喂養(yǎng), 導(dǎo)管頭端越過幽門, 食物經(jīng)導(dǎo)管直接注入到小腸, 既可進行正常的腸內(nèi)營養(yǎng)支持, 又可避免食物存留于胃內(nèi), 減少因食物存留于胃內(nèi)而引起的并發(fā)癥。

4 小結(jié)與展望

經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)可避免腸內(nèi)營養(yǎng)液對胃、十二指腸的刺激, 使其保持靜止修復(fù)狀態(tài), 提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。故只要胃腸道解剖與功能允許, 并能安全使用, 對于ICU患者應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式。

本文綜述了近年來對ICU患者采取鼻空腸管的置管方法、護理要點、營養(yǎng)對比, 但是在其他置管方法比如電磁波引導(dǎo)下置管將作為下一步的研究工作。

［1］ 李金花.鼻空腸管在重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用及護理.中國實用護理雜志, 2012, 28(30):1-3.

［2］ 謝艷梅, 幸莉萍 , 梁瑋秦.盲插法鼻空腸管置入術(shù)在ICU病人中的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2013, 20(1):44-45.

［3］ 任衛(wèi)紅, 姚玉玲, 張紅梅.床邊鼻腸管置管和護理的經(jīng)驗和技巧.嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2017, 17(3):378-381.

［4］ 商雄躍.超聲引導(dǎo)胃內(nèi)注水鼻腸管置入法在ICU腦外傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2017, 32(1):60-63.

［5］ 賈利霞, 董李丹, 鄒翼霜, 等.電針在重癥顱腦損傷患者盲法留置鼻空腸管中的應(yīng)用.護理與康復(fù), 2017, 16(2):173-174.

［6］ 汪志明, 吳素梅, 丁凱, 等.內(nèi)鏡下放置鼻空腸管在危重病人的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2005, 12(5):287-288.

［7］ 劉林那, 周志慶.鼻空腸管在急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持中的應(yīng)用及護理.當(dāng)代護士(專科版旬刊), 2017(3):35-37.

［8］ 陳永漢, 樊愛華, 閆亮, 等.神經(jīng)外科危重癥患者的早期鼻空腸管營養(yǎng)護理.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2012, 33(3):316-317.

［9］ 康莉, 李晶, 王芳.鼻空腸管營養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后護理中的應(yīng)用研究.實用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(14):94-96.

［10］ 杜偉, 汪永平, 葉云, 等.X線引導(dǎo)下鼻空腸管置入及臨床應(yīng)用.實用放射學(xué)雜志, 2010, 26(3):412-413, 419.

［11］ 吳秀玲, 羅玉珍, 李潤華 , 等.鼻空腸管營養(yǎng)支持在 ICU患者中的應(yīng)用.護理實踐與研究, 2017, 14(4):115-117.