袁智宇，林凱麗，丁瑞娟，袁曉宇

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

袁海波教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省優(yōu)秀專家，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)心病學(xué)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，主持負(fù)責(zé)國(guó)家級(jí)和省級(jí)科研課題十余項(xiàng)，完成“鎮(zhèn)心痛口服液”“心復(fù)康口服膠囊”國(guó)家級(jí)新藥的開發(fā)，獲國(guó)家準(zhǔn)字號(hào)新藥證書，獲河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎(jiǎng)。袁老行醫(yī)50余年，運(yùn)用中醫(yī)藥治療眩暈病臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。筆者有幸隨師侍診，每見療疾之妙，思其理而錄于下，以共同道。

眩暈病是以頭暈眼花、眼前發(fā)黑，甚者感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀的臨床疾病[1]297，是臨床常見病、多發(fā)病，病因多樣，診治不易。袁老認(rèn)為：氣機(jī)升降失常導(dǎo)致的清陽不升、濁陰不降是眩暈病的主要病機(jī)。清陽不得升發(fā)，則精微物質(zhì)不能上充于腦；濁陰無以下降，則濁氣上蒙清竅，元神之府失養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、視物旋轉(zhuǎn)、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡心嘔吐等癥狀[1]299。

1 病因病機(jī)

袁老認(rèn)為：眩暈病的病因多與情志不遂、飲食不節(jié)、久病體虛、年老體衰等導(dǎo)致頭竅失養(yǎng)、髓海不足、清空被擾有關(guān)。病機(jī)主要為陽中清陽不升、陰中濁陰不降，臟腑氣機(jī)升降功能失常，以致精微失于上承，濁陰失化而上蒙。①情志不遂：憂郁惱怒太過，易損傷肝木，肝失條達(dá)，肝氣郁滯，日久化火，耗傷肝陰，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾頭目，可見頭暈、目眩、頭脹痛、煩躁易怒、面紅目赤等癥。②飲食不節(jié)：現(xiàn)代人飲食多肥甘，加之嗜酒、食無節(jié)制等，損傷脾胃。脾失健運(yùn)，精微物質(zhì)化生痰濁，阻滯清陽，氣血不充，則清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。脾運(yùn)受損，水濕停留，積聚成痰，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)升降失調(diào)，眩暈之病更甚。如《丹溪心法》云：“無痰不作眩。”癥見：頭暈昏蒙，倦怠乏力，步履不穩(wěn)等癥。③病久體虛：疾病日久，精奪陰虧，氣血虛弱。氣虛則不舉，清陽不升，血虛髓空，則清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。癥見：頭暈眼黑，乏力行難，動(dòng)則自搖，疲勞倦怠，面色白。④年老體衰：腎主藏精，精生髓，髓通于腦，若年老體衰、房勞所傷或久病傷腎等原因，導(dǎo)致腎精不足，髓海失充，腦竅失養(yǎng)，而發(fā)頭暈?zāi)垦?、耳鳴、腰膝酸軟等，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“髓海不足致眩?！蹦I精化氣，腎氣蒸化以升清，腎氣攝納以納氣降濁，若腎精不足，腎之蒸化、納氣功能受損，則清陽無以升，濁陰無以降，全身氣機(jī)升降功能受損，眩暈之病發(fā)作，癥見：頭暈耳鳴，盜汗遺精，乏力氣喘，心悸少寐等癥。

2 治則治法

袁老治療眩暈病從肝、脾、腎3臟入手，平肝氣以降逆氣、健脾氣以運(yùn)濕濁、益腎精以充髓健腦，共達(dá)升清降濁之用。

2.1 平肝氣

《素問·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备螢轱L(fēng)臟，主動(dòng)主升，凡內(nèi)傷掉眩之癥，皆與內(nèi)風(fēng)相關(guān)，故治療眩暈首先應(yīng)平肝息風(fēng)；肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，調(diào)暢一身之氣，氣機(jī)升降正常，則清陽得升，濁陰得降，疏肝即調(diào)氣[2]，故肝氣得平，升降有序，眩暈可除。

2.2 健脾氣

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)則源流不息，清陽化生充足；若脾氣虛，運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，治療當(dāng)以祛濕化痰為主，氣行暢順，使精微物質(zhì)化生之清陽通暢運(yùn)行，濡養(yǎng)全身，氣行則清陽上奉，眩暈可解。

2.3 益腎精

腎主藏精生髓，主氣化蒸騰，為一身陰陽之根本。腎精得充，髓海得充，清竅得養(yǎng)，眩暈得止；腎精充足，木得水涵，肝逆得伏，陰陽平和，則眩暈可定。

3 辨證用藥

袁老辨治眩暈病常用平肝息風(fēng)藥、祛濕化痰藥、調(diào)和脾胃藥、補(bǔ)腎益精藥配伍組方，同時(shí)加用引經(jīng)藥以達(dá)病所。

3.1 平肝息風(fēng)藥

肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，動(dòng)者作眩作暈，袁老常用羅布麻、白蒺藜平抑肝陽，疏肝化濁；龍骨重鎮(zhèn)安神；牡蠣平肝潛陽，以安魂魄。肝火旺盛者，用夏枯草清熱瀉肝火，濁陰自降；苦丁茶清肝熱以降火；菊花清肝明目，瞳神得定。

3.2 祛濕化痰藥

眩暈發(fā)病，多與痰飲內(nèi)阻，清陽不升有關(guān)，袁老臨床多用半夏和胃降濁；蒼術(shù)燥濕行氣；厚樸燥濕化痰，通陽下氣；藿香化濕降濁；佩蘭化濕行氣活血；茯苓滲濕安神；澤瀉、薏苡仁利濕行水；豆蔻化濕和胃，降濁行氣。若痰濕內(nèi)阻，血脈不通，日久成瘀，可配伍丹參養(yǎng)血祛瘀；川芎活血祛風(fēng)；郁金疏肝解郁；延胡索活血行氣安神；三七行血于脈內(nèi)，化瘀于脈外，活血而不傷正；若瘀而化熱，可見煩躁、舌紅等癥，配伍以牡丹皮涼血活血，黃芩上清于肺，黃連中清于心，黃柏下清于腎，以清解內(nèi)熱。

3.3 調(diào)和脾胃藥

脾胃為后天之本，氣機(jī)升降之樞紐。袁老臨床多用太子參、黨參補(bǔ)氣健脾；茯苓健脾滲濕；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，升健脾陽；木香和胃行氣；砂仁化濕行氣；柴胡、升麻疏肝升陽。諸藥共奏清陽得升、濁陰得降之效。

3.4 補(bǔ)腎益精藥

腎為先天之本，主藏精化氣。臨床用藥以補(bǔ)腎益精為主。袁老常用熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，山萸肉、枸杞子、女貞子滋補(bǔ)肝腎，生精充髓，石斛養(yǎng)陰清熱、生津養(yǎng)胃。此為善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭之理。

3.5 擅用引經(jīng)藥

眩暈病病位在上，臟腑相關(guān)，必用引經(jīng)之藥以達(dá)病所。眩暈伴頸項(xiàng)強(qiáng)痛者，加羌活祛風(fēng)止痙以入太陽經(jīng)；伴見面頰隱痛者，加葛根生津利濕，升麻舉陽降濁以入胃經(jīng)；伴見頭頂兩側(cè)疼痛者，加青皮、柴胡疏肝理氣以入肝膽經(jīng)；眩暈昏蒙者，加白芷、蒼術(shù)燥濕通陽以入脾經(jīng)；伴見心悸煩躁者，加黃連、炒棗仁清熱安神以入心經(jīng)；伴見腰膝酸軟者，加獨(dú)活、淫羊藿勝濕溫腎以入腎經(jīng)。

4 病案舉例

患者，女，69歲，2016年6月13日初診。主訴：發(fā)作性頭暈10年，加重月余?；颊?0年前無明顯誘因始發(fā)頭暈，頭暈呈發(fā)作性，休息后可自行緩解，無頭疼、惡心嘔吐、眼黑、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：眩暈病，給予中草藥(不詳)治療，稍有好轉(zhuǎn)自行停藥。平素勞累及情緒激動(dòng)時(shí)易發(fā)作，未系統(tǒng)治療。2016年5月11日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院查頭部核磁共振示：老年性腦白質(zhì)脫髓鞘。測(cè)血壓偏高，最高160/100 mmhg(1 mm Hg=0.133 kPa)，服藥(不詳)，癥狀稍有減輕出院。1個(gè)月前，患者因生氣頭暈再發(fā)前來就診，現(xiàn)癥見：頭暈，倦怠乏力，納差，噯氣，睡眠及二便正常，面色暗黃，形體偏胖，舌暗淡，苔薄膩，脈細(xì)弦無力。血壓：148/84 mmhg。西醫(yī)診斷：腦供血不足，高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈病，屬肝胃失和，濕瘀內(nèi)阻證。處方：夏枯草20 g，白蒺藜15 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，清半夏12 g，藿香12 g，佩蘭15 g，北沙參15 g，黃精20 g，川芎15 g，牡丹參20 g，車前草20 g，葛根20 g，陳皮15 g，炒枳殼15 g，代赭石20 g(另包先煎)，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚為引。7劑，水煎服，1 d 1劑，早晚飯后1 h各溫服1次。囑患者避風(fēng)寒，暢情志，勿勞累，通二便，低糖鹽，限肥甘，少辛辣。2016年6月23日二診：服上藥7劑，精神體力較前改善，頭暈好轉(zhuǎn)，納差改善，噯氣消失，時(shí)有頭沉。舌暗淡好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈細(xì)弦無力好轉(zhuǎn)。血壓：132/76 mmhg。上方去黃精、陳皮、代赭石，加黃芪20 g、石菖蒲15 g、制香附20 g，生姜3片，大棗3枚為引。10劑，水煎服，1 d 1劑，早晚飯后1 h各溫服1次。醫(yī)矚同前。

按 患者年老久病，沖任失和，氣血虧虛，陰血失養(yǎng)，性情易怒急躁，郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)紊亂是發(fā)病的主要原因。加之體型偏胖，肥人多濕，濕困脾胃，胃失和降，清氣不升，濁氣不降，清竅失養(yǎng)，也是頭暈發(fā)作的重要因素。肝郁氣滯，濕邪內(nèi)阻，日久化瘀，阻滯脈絡(luò)，血脈循行不利，則面色暗黃，舌暗淡，苔薄膩，脈細(xì)弦無力也是濕瘀內(nèi)阻、氣血運(yùn)行不暢之征。根據(jù)患者病因病機(jī)，治以平肝和胃、化濕活血為法。方中夏枯草、白蒺藜清肝膽火，平肝降壓，疏肝行氣活血，共為君藥。茯苓健脾和胃，祛濕利水；白術(shù)益氣健脾，除脾濕而升脾氣；清半夏燥濕化痰、降逆止嘔；藿香、佩蘭除濕降濁，共為臣藥。北沙參養(yǎng)陰益胃；黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，患者年老久病，防止陰傷津虧；丹參、川芎活血化瘀，血活則氣行；葛根養(yǎng)陰升陽，以升脾胃清陽；車前草清利水濕，使?jié)釟庀陆担怀磋讱捫乩須?；陳皮理氣和胃，共調(diào)暢中焦氣機(jī)；代赭石降逆和胃，共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。以上諸藥，共奏平肝和胃、化濕活血之效。二診服上藥后，肝郁漸解，肝氣漸平，脾胃得健，氣血有源，清陽得升，氣血充養(yǎng)，故頭暈減輕。濕邪漸去，瘀血漸化，血行暢順，脾胃功能漸恢復(fù)，脾陽得升，胃氣得降，故精神體力好轉(zhuǎn)，納差改善，噯氣消失故去代赭石、陳皮；黃精偏補(bǔ)陰而補(bǔ)氣力弱，故改用黃芪補(bǔ)氣健脾，升舉脾胃清陽；加石菖蒲開竅醒神，化濕和胃；香附疏肝解郁，理氣調(diào)中。續(xù)服10劑，以鞏固療效。

5 小 結(jié)

袁海波教授臨床擅用升清降濁法治療眩暈病，臨證用藥靈活變通，輕靈平和，多用平肝息風(fēng)藥、祛濕化痰藥、調(diào)和脾胃藥、補(bǔ)腎益精藥，共奏升清降濁之效。袁老常言：“心中有大法，筆下無定方?！惫逝R床治病應(yīng)靈活掌握，不必拘泥于一方，注重主癥與次癥兼顧，以期陰平陽秘，氣機(jī)調(diào)暢。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：297，299.

[2]白倩,袁智宇.袁海波教授調(diào)肝三法治療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究，2017，30(4)：45-48.