趙 童，孟 毅，喬明亮，張林娜，郭佳瑩

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

失眠是一種臨床常見的生理心理疾病，是由各種原因引起的睡眠時(shí)間和(或)深度不足，或入睡困難，或睡時(shí)易醒，或醒后難以入眠，或早醒，甚則徹夜難寐。中醫(yī)學(xué)將失眠稱之為“不寐”“不得眠”“不得睡”“不得臥”“目不瞑”等[1]。隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的日趨激烈和生活壓力的不斷加大，失眠的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響現(xiàn)代人的生活質(zhì)量。國(guó)外流行病學(xué)資料表明：一般人群中以失眠為主訴前來就診的流行率達(dá) 10%～60%，其中將近10%的患者有明顯的失眠綜合征。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大規(guī)模的問卷調(diào)查研究[2]結(jié)果顯示：我國(guó)成年人失眠的總患病率高達(dá)58%。西醫(yī)對(duì)失眠的治療雖然起效快，但具有副作用大、易成癮和易產(chǎn)生藥物依賴性的缺點(diǎn)；中醫(yī)對(duì)失眠的治療有很深的歷史淵源和廣泛的臨床基礎(chǔ)，具有療效好、副作用少、遠(yuǎn)期獲益大的特點(diǎn)。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠治療研究的深入，黃連溫膽湯作為治療痰熱擾心型失眠的代表方，在臨床上的運(yùn)用日益廣泛。現(xiàn)將黃連溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型失眠的研究進(jìn)展綜述如下。

1 痰熱內(nèi)擾型失眠的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：失眠癥總的病理變化是陽盛陰衰、陰陽失交，其病有虛有實(shí)，虛者多為陰血不足、心失所養(yǎng)，實(shí)者多為邪熱內(nèi)盛、擾亂心神。痰熱是引起失眠的重要因素，從痰論治失眠的理論亦由來已久。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“百病皆由痰作祟?！碧禑岬男纬芍饕▋蓚€(gè)方面的因素：一是肝郁化火，煉液為痰；二是食積蘊(yùn)而生痰，痰郁化熱。一方面，如《景岳全書·不寐》[3]引徐東皋所言“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣”，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作壓力大，且競(jìng)爭(zhēng)激烈，心理負(fù)擔(dān)重，易導(dǎo)致肝氣不疏，郁而化火，煉液為痰，痰火擾動(dòng)心神，引起夜不能寐；另一方面，如《張氏醫(yī)通·不得臥》[4]記載“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也”，現(xiàn)代人生活不規(guī)律，飲食不節(jié)，或暴飲暴食，或喜食肥甘厚味，導(dǎo)致宿食停滯，極易損傷脾胃，脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)停，久則釀而生痰，痰郁則化熱，壅遏于中焦，痰熱內(nèi)擾以致胃氣失和，進(jìn)而不得安寐。痰濁宿食壅遏于中，積而生熱，上擾心神，出現(xiàn)心煩不寐、多夢(mèng)眠差；痰食中阻，氣機(jī)不暢，胃失和降，出現(xiàn)胸悶脘痞、泛惡噯氣；痰濁上擾清空，蒙蔽清竅，出現(xiàn)頭重目眩。因此，痰熱內(nèi)擾型失眠普遍具有心煩不寐、多夢(mèng)、胸悶脘痞、泛惡噯氣、口干苦、頭重目眩、舌質(zhì)偏紅、苔黃膩、脈滑數(shù)的表現(xiàn)。

國(guó)醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為：失眠多由濕熱蘊(yùn)積、膽虛痰熱所致，其治療當(dāng)從痰熱入手，實(shí)者宜清瀉膽火、解郁安神，虛者宜養(yǎng)心安神、健脾利濕[5]。劉學(xué)勤教授認(rèn)為：痰熱內(nèi)擾心神是引起現(xiàn)代人失眠的主要原因[6]，這主要與現(xiàn)代人“多虛”而崇尚“補(bǔ)益”及其不健康的生活習(xí)慣有關(guān)。吳冠儒等[7]認(rèn)為：痰熱是引起失眠的關(guān)鍵。肝藏魂，痰熱內(nèi)擾于肝可使魂無所依、魂不受舍，從而出現(xiàn)夜寐不安、多夢(mèng)易驚。吳樹忠等[8]認(rèn)為：頑固性失眠的病機(jī)除了臟腑陰陽、氣血失調(diào)外，最主要在于因痰致病、因病致痰，辨治失眠需高度重視痰火擾心。飲食不節(jié)或酗酒等各種原因?qū)е缕⑽高\(yùn)化受損和邪熱內(nèi)生，痰熱膠結(jié)隨氣流行，阻于心竅，導(dǎo)致心神不寧而失眠；或痰熱阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致樞機(jī)不利、陽不入陰，引起失眠。吳鳳芝[9]等認(rèn)為：無論臟腑虛弱或陰陽失調(diào)，失眠的發(fā)病總歸之于“痰”，痰又能導(dǎo)致五臟失和，二者互為因果；在辨證論治時(shí)應(yīng)多考慮“痰”的因素，對(duì)失眠的辨證和臨床治療大有裨益。

2 黃連溫膽湯的組方分析

黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》，由南宋陳無擇所著《三因極一病證方論》之溫膽湯加黃連演化而來[10]。方中黃連苦寒，清熱燥濕化痰，用于心煩不寐之痰熱重甚者；半夏辛溫，燥濕化痰，理氣和中；竹茹甘淡微寒，清膽和胃，除煩止嘔，與半夏相配伍，既能化痰和胃，又可清瀉膽熱，從而令膽胃自和、煩嘔自止；陳皮理氣行滯，燥濕化痰；枳實(shí)破氣消積，化痰除痞，與陳皮合用，理氣化痰之力倍增；茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源，兼可寧心以除煩；生姜和中培土，又能制約半夏之毒性；甘草益脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱化痰、安神和中之效。

現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明：黃連溫膽湯方中多味藥物均具有鎮(zhèn)靜催眠的作用，其中黃連[11]中的小檗堿成分具有中樞鎮(zhèn)靜作用；法半夏[12]水提物具有協(xié)同戊巴比妥鈉的中樞抑制作用；茯苓[13]粗多糖能夠顯著縮短小鼠睡眠潛伏期，且與精制多糖組分均能顯著延長(zhǎng)小鼠睡眠時(shí)間；竹茹[14]的主要成分——三萜類化合物在提高免疫力的同時(shí)能夠改善睡眠及記憶力。馬伯艷等[15]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：溫膽湯能夠減少小鼠自主活動(dòng)的次數(shù)，同時(shí)可以協(xié)同戊巴比妥鈉明顯延長(zhǎng)小鼠的睡眠時(shí)間，并且能夠提高小鼠在戊巴比妥鈉閾下劑量水平的入睡率，由此證實(shí)了溫膽湯良好的改善睡眠作用。張福利等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)：溫膽湯可以明顯提高失眠大鼠腦中膽囊收縮素8的陽性表達(dá), 通過增強(qiáng)其免疫活性進(jìn)而有助于恢復(fù)睡眠。膽囊收縮素作為較早被發(fā)現(xiàn)的腦腸肽之一，能夠顯著促進(jìn)大腦皮質(zhì)突觸體釋放γ-氨基丁酸，進(jìn)而發(fā)揮其參與睡眠調(diào)節(jié)的作用[17]。黃連溫膽湯在溫膽湯的基礎(chǔ)上加黃連，進(jìn)一步增強(qiáng)了清熱化痰的作用，對(duì)痰熱內(nèi)擾型失眠的治療效果顯著。

3 黃連溫膽湯在痰熱內(nèi)擾型失眠治療中的運(yùn)用

中醫(yī)學(xué)在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)基礎(chǔ)上，在失眠的辨證和治療方面形成了獨(dú)特的理論體系，運(yùn)用靈活多變的治療方法諸如湯、藥、膏、方等內(nèi)服法及針灸、推拿、耳穴、藥浴等外治法，使中醫(yī)藥對(duì)失眠的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和良好的療效，加之其毒副作用小，又無成癮和依賴風(fēng)險(xiǎn)，故能為大多數(shù)患者所接受。中醫(yī)藥療法已然成為失眠治療方法研究的一大熱點(diǎn)，具有廣闊的運(yùn)用和發(fā)展前景。黃連溫膽湯作為治療痰熱內(nèi)擾型失眠的代表方劑，在臨床上得到了廣泛運(yùn)用，其優(yōu)勢(shì)與特色主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 治療頑固性失眠特色突出

頑固性失眠病程較長(zhǎng)，多遷延半年以上，纏綿難愈，給患者帶來極大困擾。該病病情復(fù)雜，多為虛實(shí)夾雜之證，而實(shí)者多以痰熱內(nèi)擾為主，故治療宜選黃連溫膽湯，以泄實(shí)為主[18]。臨床研究發(fā)現(xiàn)：黃連溫膽湯在頑固性失眠的治療中有獨(dú)特之處，不僅能增加療效，還具有癥狀改善明顯、副作用少的特色。

張偉華[19]對(duì)60例病程在5年左右的痰熱內(nèi)擾型失眠患者進(jìn)行臨床觀察，給予黃連溫膽湯口服4周后，患者睡眠不安、心煩懊惱、胸悶、脘痞、頭暈、痰多等中醫(yī)癥候指標(biāo)均有明顯改善。此表明：黃連溫膽湯在改善頑固性失眠患者的臨床癥狀方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。王蘇莉[20]對(duì)病程在1年左右的失眠患者進(jìn)行觀察，分別采用黃連溫膽湯加減和安定片治療，結(jié)果顯示：黃連溫膽湯加減組在治療過程中無不良反應(yīng)出現(xiàn)，而安定組則有頭昏、嗜睡、困倦乏力、記憶力下降等不良反應(yīng)存在。此表明：黃連溫膽湯加減治療頑固性失眠較苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)少，且停藥后無反跳現(xiàn)象。田玉青[21]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：加味黃連溫膽湯(加遠(yuǎn)志、石菖蒲、膽南星、酸棗仁、竹茹)較艾司唑侖片治療頑固性失眠有一定的優(yōu)勢(shì)，是治療頑固性失眠的有效方劑。萬志玲[22]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：加味黃連溫膽湯(酸棗仁、夜交藤、竹茹)治療頑固性失眠療效顯著，并且較少產(chǎn)生不良反應(yīng)，能夠很好地改善患者的睡眠質(zhì)量。

3.2 聯(lián)合西藥“增效減毒”

臨床常用鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療失眠，雖然起效快，但副作用也較多，久服可產(chǎn)生依賴性并導(dǎo)致成癮，停用還可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象和戒斷癥狀，表現(xiàn)為焦慮、興奮、心動(dòng)過速、嘔吐、出汗及震顫等[23]。黃連溫膽湯加減治療失眠療效好，不良反應(yīng)少于西藥，臨床安全性較高[24]。

黃連溫膽湯與鎮(zhèn)靜催眠類藥物聯(lián)合運(yùn)用能夠“增效減毒”——既能增加有效率，又能減少不良反應(yīng)。

裴國(guó)憲[25]將68例失眠患者隨機(jī)分為治療組(給予黃連溫膽湯加減聯(lián)合艾司唑侖片治療)和對(duì)照組(單獨(dú)使用艾司唑侖片)，治療4周后，治療組和對(duì)照組的有效率分別為94.12%和76.47%。此表明：黃連溫膽湯與艾司唑侖片聯(lián)合用藥的療效明顯高于單純使用艾司唑侖片。袁樂萍[26]對(duì)223例痰熱內(nèi)擾型失眠患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)黃連溫膽湯聯(lián)合氯硝安定的有效率明顯高于單純服用氯硝安定，且治療后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)各指標(biāo)評(píng)分降低更為明顯。此表明：采用黃連溫膽湯與西藥聯(lián)合的方法治療痰熱內(nèi)擾型失眠可以顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。朱薇[27]對(duì)62例痰熱內(nèi)擾型失眠患者進(jìn)行臨床研究，對(duì)照組給予艾司唑侖片，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服黃連溫膽湯，結(jié)果顯示：治療組有效率高于對(duì)照組，PSQI評(píng)分降低較對(duì)照組更為明顯，且治療過程中無不良反應(yīng)出現(xiàn)。此表明：黃連溫膽湯在增加安定類藥物催眠作用的同時(shí)，能夠顯著減少鎮(zhèn)靜催眠藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

3.3 聯(lián)合中醫(yī)特色療法效果更佳

中醫(yī)學(xué)在幾千年的發(fā)展過程中形成了多種多樣的治療手段。臨床研究表明：黃連溫膽湯與針灸、穴位貼敷等中醫(yī)特色療法聯(lián)合治療痰熱內(nèi)擾型失眠效果更佳，且不良反應(yīng)少。徐志馳等[28]將135例住院患者采用隨機(jī)平行對(duì)照法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予艾司唑侖片，治療組給予黃連溫膽湯(根據(jù)不同證型進(jìn)行加減，如心悸不安者加珍珠母、磁石，大便不通者加大黃、番瀉葉等)聯(lián)合針刺照海、神門、印堂、申脈、四神聰(平補(bǔ)平瀉法)治療，連續(xù)治療3個(gè)療程(30 d)后,治療組有效率和睡眠時(shí)間改善均優(yōu)于對(duì)照組。宋晶晶等[29]將60例確診為卒中后痰熱內(nèi)擾型睡眠障礙的患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用針刺(取印堂、百會(huì)、大陵、風(fēng)池、神門、太沖、豐隆穴)聯(lián)合加味黃連溫膽湯(黃連溫膽湯加菊花、鉤藤、遠(yuǎn)志、神曲、酸棗仁)治療，對(duì)照組采用單純針刺治療，治療2個(gè)療程后，治療組有效率和各觀測(cè)指標(biāo)(睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、藥物運(yùn)用和日間功能障礙)得分均高于對(duì)照組，說明在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上加用加味黃連溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型失眠可明顯提高療效。劉春菇等[30]將60例瘀熱內(nèi)擾型失眠患者隨機(jī)分為治療組(32例)和對(duì)照組(28例)，治療組采用加味黃連溫膽湯(加龍骨、牡蠣、酸棗仁、白芍)聯(lián)合穴位貼敷(取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、涌泉、心俞穴)治療，對(duì)照組采用艾司唑侖片治療，治療3個(gè)療程(45 d)后,治療組有效率高于對(duì)照組，且未見不良反應(yīng)，而對(duì)照組有手顫、嗜睡、疲倦、乏力等不良反應(yīng)出現(xiàn)。

4 小 結(jié)

眾多的臨床研究表明：黃連溫膽湯在痰熱內(nèi)擾型失眠的治療中,無論是單獨(dú)用藥還是與西藥聯(lián)合運(yùn)用，或是與其他中醫(yī)特色療法相結(jié)合，療效都頗為顯著，且不良反應(yīng)極少，值得臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。然而，就目前的文獻(xiàn)來看，尚存在一些問題和局限，如：缺乏對(duì)黃連溫膽湯全方治療失眠的實(shí)驗(yàn)室研究數(shù)據(jù)及其有效成分的研究；現(xiàn)今的臨床觀察少有對(duì)黃連溫膽湯與不同劑量安定藥物療效的縱向比較。這也是未來對(duì)黃連溫膽湯研究的一個(gè)努力方向。臨床運(yùn)用黃連溫膽湯治療失眠必須全面掌握患者的臨床癥狀，準(zhǔn)確辨別舌苔脈象，把握中醫(yī)學(xué)辨證論治的精髓，抓住“痰熱擾神”這一核心，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，如此必能“立竿見影”，為很大一部分失眠患者緩解甚至徹底解除失眠的困擾。