王 魏

(南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210006)

談?dòng)陆淌谙到K省中醫(yī)院教授，江蘇省名中醫(yī)，多年來(lái)工作于臨床第一線，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疑難疾病，如多囊卵巢綜合征、不孕癥、子宮腺肌癥等。多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，常表現(xiàn)為稀發(fā)排卵或持續(xù)無(wú)排卵、高雄激素血癥(多毛、粉刺、痤瘡)、LH/FSH比值增大、高胰島素血癥和/或胰島素抵抗，是生殖功能障礙和糖代謝功能異常并存的一種疾病。其根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“崩漏”“月經(jīng)后期”等疾病范疇。談?dòng)陆淌谥委煻嗄衣殉簿C合征時(shí)根據(jù)國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授提出的調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律療法，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)女性生殖內(nèi)分泌理論，將月經(jīng)周期簡(jiǎn)化為經(jīng)后期和經(jīng)前期，提出滋陰補(bǔ)陽(yáng)序貫法，即經(jīng)后期滋補(bǔ)腎陰、經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽(yáng)，并根據(jù)患者就診目的的不同中西并用，快速解決患者痛苦。

1 經(jīng)后期滋補(bǔ)腎陰

“腎藏精，主生殖”“經(jīng)水出諸腎”。談?dòng)陆淌谡J(rèn)為：腎虛是多囊卵巢綜合征的基本病機(jī)，只有腎氣充足，才能推動(dòng)月經(jīng)周期的變化。經(jīng)后期，相當(dāng)于月經(jīng)周期的卵泡期，陰精、陰血是精卵發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，治療時(shí)應(yīng)著重提高腎陰水平，促進(jìn)陰精陰血的增長(zhǎng)及精卵的發(fā)育。常用滋陰方加減，藥物組成：熟地黃、山茱萸、山藥、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸、菟絲子、紫河車、炙龜板等。方中熟地黃、山萸肉、女貞子、旱蓮草、炙龜板滋陰補(bǔ)腎；菟絲子平補(bǔ)腎中陰陽(yáng)；紫河車為血肉有情之品補(bǔ)益精血；當(dāng)歸、白芍、山藥充養(yǎng)血海，諸藥共奏補(bǔ)腎填精之效。陰者，靜也，靜能生水，故談教授在用藥時(shí)加入龜板、鱉甲之品提高腎陰水平。經(jīng)后方中滋陰藥物較多，易滋膩礙胃，尤其是脾胃虛弱之人，故談教授在治療同時(shí)不忘顧護(hù)脾胃。若見(jiàn)納少便溏者，加白術(shù)、黨參、炒谷芽等；腹痛腹瀉者，加防風(fēng)、白術(shù)。

PCOS是育齡期女性排卵障礙性不孕癥的主要原因，此類患者卵泡發(fā)育遲緩，甚至閉鎖。談教授在臨床上結(jié)合陰道B超觀察卵泡發(fā)育的大小、子宮內(nèi)膜的厚度、內(nèi)膜的容受性及子宮動(dòng)脈血流阻力大小，靈活用藥。當(dāng)卵泡平均直徑達(dá)到14 mm時(shí)，加入紅花、赤芍等活血藥物，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)；當(dāng)卵泡平均直徑達(dá)到18 mm時(shí)，標(biāo)志著卵泡已經(jīng)成熟，可增加活血藥物的數(shù)量及劑量，并加入補(bǔ)陽(yáng)藥物，如鹿角片、紫石英、淫羊霍等，促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，以助卵子排出。

卵泡黃素化未破裂綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS)是PCOS患者促排過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，談教授認(rèn)為其病機(jī)在于腎虛血瘀，所以治療在補(bǔ)腎的同時(shí)加入活血藥物，如菟絲子、續(xù)斷、川芎、赤芍、牡丹皮、丹參、紅花等，同時(shí)配合中成藥，如血府逐瘀口服液，或輔以針刺療法，以助卵子排出。現(xiàn)代藥理學(xué)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：中藥補(bǔ)腎方可調(diào)節(jié)“下丘腦 - 垂體-卵巢”性腺軸，對(duì)初級(jí)卵泡的發(fā)育具有明顯的促進(jìn)作用[1]。覃小華治療青春期多囊卵巢綜合征患者時(shí)，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加上活血中藥，能改善卵巢局部血液循環(huán)，進(jìn)一步促使卵泡發(fā)育激發(fā)，改善了內(nèi)分泌激素水平和臨床癥狀，且實(shí)踐證明作用持久[2]。

2 經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽(yáng)

陰長(zhǎng)至重，卵子排出，開(kāi)始進(jìn)入經(jīng)前期，相當(dāng)于月經(jīng)周期的黃體期，是基礎(chǔ)體溫上升至高溫相的時(shí)期，這個(gè)階段陰消陽(yáng)長(zhǎng)至重，治療時(shí)以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主，常用方藥為巴戟天、桑寄生、淫羊霍、山藥、續(xù)斷、菟絲子、紫石英、杜仲等。巴戟天、淫羊霍、紫石英補(bǔ)腎助陽(yáng)；杜仲、續(xù)斷、菟絲子、山藥補(bǔ)肝腎。諸藥并用，補(bǔ)腎助陽(yáng)。PCOS患者尤其是育齡期的患者，婚后長(zhǎng)年不孕，容易導(dǎo)致肝郁氣滯，沖任不和?！芭右愿螢橄忍臁惫收劷淌谠谥委煏r(shí)常加合歡皮、郁金等疏肝理氣之品。經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)迅速，重陽(yáng)時(shí)間較長(zhǎng)，易導(dǎo)致陽(yáng)盛火旺，若見(jiàn)心煩易怒者，可加牡丹皮、梔子等。育齡期有生育要求者，可同時(shí)配合孕激素等西藥予以黃體支持治療，提高妊娠率。

3 個(gè)性化治療

多囊卵巢綜合征分為青春期和育齡期兩個(gè)階段。青春期的患者以重建月經(jīng)周期為主，伴有高雄激素血癥，用達(dá)因-35治療；伴有高胰島素血癥和/或胰島素抵抗者，可用二甲雙胍治療。育齡期患者，如有生育要求，在調(diào)整周期的基礎(chǔ)上以種子為要；除了伴有高雄激素血癥或伴有高胰島素血癥和/或胰島素抵抗者用達(dá)因-35、二甲雙胍治療外，如有排卵障礙者，可配合克羅米芬、來(lái)曲唑、促性腺激素等促進(jìn)卵泡的發(fā)育及卵子的排出，待排卵后配合孕激素等西藥黃體支持治療，以提高妊娠機(jī)率。

4 病案舉例

患者，女，16歲，2016年8月25日初診。主訴：月經(jīng)紊亂半年余?，F(xiàn)癥：陰道少量出血，呈咖啡色，血塊少許，無(wú)腹痛，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈弦細(xì)。患者近半年月經(jīng)紊亂，短則20 d 1行，長(zhǎng)則3個(gè)月1行，經(jīng)行時(shí)間較長(zhǎng)，10～15 d方凈，量多，有血塊，痛經(jīng)時(shí)作?；颊?2歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)周期規(guī)律，28～30 d 1行，經(jīng)行5～7 d，平素學(xué)習(xí)力大，形體肥胖，面額部及背部痤瘡，多毛，夜寐遲遂發(fā)病。曾于外院用黃體酮治療，效果不顯。LMP：2016年 8月17日，第2～3天量多，1 d 5～6片衛(wèi)生巾，色紅，血塊不多，而后逐漸減少，至今未凈。T：93.13 ng/dL。FSH：6.91 mIU/mL。LH：15.5 mIU/mL。BBT：?jiǎn)蜗囿w溫。腹部B超檢查示：子宮未見(jiàn)異常，雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：①月經(jīng)先后不定期；②經(jīng)期延長(zhǎng)。中醫(yī)辨證：腎氣虧虛、陰精不足證。因患者目前正值經(jīng)后期，故治宜補(bǔ)腎填精。采用滋陰補(bǔ)陽(yáng)序貫療法。處方：女貞子10 g，旱蓮草10 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，龜板10 g，鱉甲10 g，白芍10 g，山藥10 g，地榆10 g，茜草10 g。7劑。1 d 1劑，1 d 2次，水煎服。服藥后月經(jīng)漸凈，腰膝寒冷，帶下量中，BBT呈低溫相，納可，夜寐尚安，二便調(diào)，舌淡白，苔膩，脈細(xì)。從經(jīng)前方論治，治宜補(bǔ)腎助陽(yáng)。處方：續(xù)斷10 g，菟絲子12 g，白芍10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，杜仲10 g，茯苓10 g，桑寄生10 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，山藥10 g，白芥子10 g，夏枯草10 g。14劑。1 d 1劑，1 d 2次，水煎服。經(jīng)凈后繼以中藥序貫法連續(xù)調(diào)理3個(gè)月，面部及背部痤瘡逐漸好轉(zhuǎn)，定期復(fù)查基礎(chǔ)性激素水平，月經(jīng)應(yīng)期而潮。

按 本例患者屬青春期多囊卵巢綜合征，臨床表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)。腎氣虛弱，封藏失司，沖任不調(diào)，血海蓄溢失常，故月經(jīng)先后不定期；腎中氣陰虧虛，沖任不固，經(jīng)血失約，故月經(jīng)淋漓不凈。談?dòng)陆淌趶难a(bǔ)腎著手，經(jīng)后滋補(bǔ)腎陰，經(jīng)前補(bǔ)腎助陽(yáng)，序貫治療，使經(jīng)后陰精充沛，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)順利，達(dá)到恢復(fù)月經(jīng)周期的目的。多囊卵巢綜合征的患者一般伴有痰濕內(nèi)盛之象，表現(xiàn)為形體肥胖、多毛、痤瘡等，因此談?dòng)陆淌谠谧剃幯a(bǔ)陽(yáng)的基礎(chǔ)上加入白芥子、夏枯草等化痰之品。經(jīng)治療，患者癥狀明顯改善。

5 小 結(jié)

談?dòng)陆淌谔岢龅淖剃幯a(bǔ)陽(yáng)序貫法順應(yīng)女性的生殖生理特點(diǎn)，并聯(lián)合西藥綜合治療，在治療多囊卵巢綜合征引起的月經(jīng)病和不孕癥時(shí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有明顯的療效。研究發(fā)現(xiàn)：談教授運(yùn)用滋陰補(bǔ)陽(yáng)序貫法治療多囊卵巢綜合征可降低卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生率，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率[3]。