范華雨，張 榮，蔡尚歡，張向東，趙明宇

[1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 鄭州 450000]

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，發(fā)病人群多為老年人，其膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等臨床表現(xiàn)嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[1]。該病的具體病理機(jī)制尚未能完全清楚，臨床中治療方案、診療理論等呈現(xiàn)百花齊放的狀態(tài)[2]。筋滯骨錯(cuò)理論體系是筆者根據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)學(xué)對(duì)于筋病的認(rèn)識(shí)，糅合解剖學(xué)、現(xiàn)代生物力學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等眾多理論所形成的特色筋傷理論體系。該理論以整體觀和平衡觀為基礎(chǔ)，以筋骨并重、以筋為先、以衡為用為治療原則[3]。現(xiàn)將筋滯骨錯(cuò)理論與膝骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識(shí)總結(jié)如下。

1 筋滯骨錯(cuò)理論中的筋滯與骨錯(cuò)

筋滯骨錯(cuò)理論本身即是一種筋傷理論體系，故對(duì)于筋與骨有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，并認(rèn)為筋骨的異常是疾病的基本病理基礎(chǔ)，將筋與骨的異常歸結(jié)為筋滯與骨錯(cuò)的兩種狀態(tài)[4]。筋滯與骨錯(cuò)主要包括筋與骨的“空間結(jié)構(gòu)位置異?！焙汀吧砉δ軤顟B(tài)異?！眱蓚€(gè)方面的內(nèi)容[5]。筆者對(duì)筋的組成部分進(jìn)行了總結(jié)和升華，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的筋不僅僅是單純囊括股四頭肌、半膜肌、腓腸肌等肌肉肌腱，而是將膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、滑膜、膝關(guān)節(jié)軟骨等組織均納入其筋的范疇。筋滯骨錯(cuò)理論糅合了“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”“諸筋者，皆屬于節(jié)”等經(jīng)典文獻(xiàn)理論，認(rèn)為筋與骨兩者屬一個(gè)整體，筋具有束骨的作用，而骨又為筋提供支架，起到支撐的作用，兩者在生理上相互為用，保持筋骨合和的平衡狀態(tài)，病理方面又相互影響。在筋滯骨錯(cuò)理論中，筋結(jié)、筋急、筋痹等均屬于“筋滯”范疇，根據(jù)其整體觀和平衡觀，此時(shí)筋的異常即筋滯必然對(duì)所連接和約束的骨產(chǎn)生影響，故出現(xiàn)骨錯(cuò)的異常狀態(tài)(包括骨錯(cuò)縫、骨縫開(kāi)錯(cuò)等，屬于西醫(yī)學(xué)的小關(guān)節(jié)紊亂、小關(guān)節(jié)半脫位等范疇)，而筋又一般附著于骨端，骨錯(cuò)的異常狀態(tài)必然對(duì)于筋產(chǎn)生影響，諸如筋的異常拉伸、攣縮等，換言之，骨錯(cuò)又加重了筋滯的程度[6]，這與現(xiàn)代生物力學(xué)中軟組織的異常應(yīng)力導(dǎo)致骨的力學(xué)等改變是相符合的。

2 筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

膝骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查一般提示伴有骨刺形成、關(guān)節(jié)間隙變窄等改變。韓清民等[7]認(rèn)為：“膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療必須祛除骨刺這一病理產(chǎn)物才能改善其臨床癥狀”這一觀點(diǎn)實(shí)際是走入了“骨病治骨”“頭痛治頭”的思維誤區(qū)，究其原因是未能對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎本質(zhì)病機(jī)得到充分的認(rèn)識(shí)。對(duì)于疾病傳變規(guī)律，中醫(yī)學(xué)不僅有由表及里、六經(jīng)相傳、三焦相傳等方式，還有皮肉筋脈骨的傳變規(guī)律。對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制，筆者從筋骨層面及筋滯骨錯(cuò)的平衡觀進(jìn)行解讀，認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎看似骨病，實(shí)則其病位在筋與骨并且以筋為先，此處的“先”不單包含筋病傳變到骨、筋代骨受的含義，更加強(qiáng)調(diào)了筋在膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的重要地位。具體而言，在人與自然整體觀中，風(fēng)、寒、濕外邪侵襲肌膚，則皮肉首先受邪，然后出現(xiàn)筋結(jié)、筋急、筋痹等筋滯的異常狀態(tài)，此時(shí)筋的失用狀態(tài)導(dǎo)致其不能束骨、利關(guān)節(jié)，從而出現(xiàn)骨錯(cuò)，骨錯(cuò)反作用于筋，使筋失其所附。筋滯(不單單指膝關(guān)節(jié)周圍筋的異常)是膝骨關(guān)節(jié)炎的一個(gè)必經(jīng)階段，而骨錯(cuò)(不僅僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫，亦包含有髖關(guān)節(jié)、腰椎、踝關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫)則是其筋滯的延伸，兩種病理狀態(tài)相互影響產(chǎn)生了筋骨失衡的狀態(tài)，即發(fā)生了膝骨性關(guān)節(jié)炎[8]。從筋滯骨錯(cuò)理論的平衡觀出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)，膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡主要是靠?jī)?nèi)、外源的動(dòng)靜力平衡系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的，其中內(nèi)源性穩(wěn)定主要靠股骨下端、脛骨上端、髕骨、韌帶等維持，而外源性動(dòng)力平衡系統(tǒng)則主要由膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、軟組織組成[9]，此種平衡是動(dòng)態(tài)下的平衡。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外源性穩(wěn)定系統(tǒng)(即是膝關(guān)節(jié)自身的平衡系統(tǒng))被打破與膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生存在相關(guān)性[10]。趙明宇主任醫(yī)師以獨(dú)特的視角把內(nèi)、外源性穩(wěn)定系統(tǒng)分別歸屬于“筋”與“骨”的范疇，結(jié)合其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為筋與骨這一“整體”平衡被打破可導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[8]，并從平衡觀的角度對(duì)此進(jìn)行分析，諸如形態(tài)失平衡(X形腿等)、結(jié)構(gòu)失平衡(關(guān)節(jié)間隙的改變等)、功能失平衡(膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度的減少等)[11]。此與現(xiàn)代生物力學(xué)的觀點(diǎn)相謀合，具有較高的信度。

3 筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎診查的認(rèn)識(shí)

在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病過(guò)程中，筋滯骨錯(cuò)理論充分重視了“筋”的因素。在其診斷過(guò)程中，筆者認(rèn)為需要從筋骨等多方面進(jìn)行檢查才能真正把握病情，單純通過(guò)普通DR平片出現(xiàn)間隙變窄、骨贅形成就直接得出診斷結(jié)果的診查方式是不全面的。諸多研究[12]表明：影像學(xué)檢查結(jié)果有時(shí)與患者病情嚴(yán)重程度并非完全一致。如膝關(guān)節(jié)間隙較窄，但此時(shí)患者臨床癥狀并不重，是臨床中比較常見(jiàn)的，若未能兼顧功能與結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一和全面地把握病情，沒(méi)有真正做到辨證論治與整體論治，往往不能得到較好的治療效果。筆者強(qiáng)調(diào)：對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎不能局限于半月板研磨試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)等常規(guī)查體，更要通過(guò)“以手捫之，自悉其情”的檢查方法以判斷是否存在條索、結(jié)節(jié)等異常，以便于對(duì)筋與骨進(jìn)行檢查。在觸診時(shí)不僅要在靜態(tài)下觸診膝關(guān)節(jié)周圍軟組織是否緊張、壓痛，是否有結(jié)節(jié)或條索等，還需要在動(dòng)態(tài)下對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)檢查，如活動(dòng)度的丟失情況，是否有被動(dòng)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體所導(dǎo)致的絞鎖、彈響等異常，以更詳細(xì)地了解患者的病情。這亦是筋滯骨錯(cuò)理論中的動(dòng)靜結(jié)合辨證思想的體現(xiàn)[13]。單純把握筋與骨這一整體并不能全面了解患者情況，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)作為髖、踝的中樞結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常必然對(duì)下肢力線產(chǎn)生影響，如出現(xiàn)骨盆傾斜、腰椎錯(cuò)縫、踝關(guān)節(jié)錯(cuò)縫等異常，故在查體時(shí)不僅要重視膝關(guān)節(jié)，還要重視腰、骨盆、膝、踝所組成的特殊“整體”，既要重視局部與整體，又要有重點(diǎn)地抓住問(wèn)題的主要矛盾[14]。在輔助檢查方面，筆者強(qiáng)調(diào)負(fù)重為DR、MRI的運(yùn)用，以在動(dòng)態(tài)下查看膝關(guān)節(jié)的筋、骨的具體情況。此方式更加適合機(jī)體的病理狀態(tài)，能更加全面地了解患者不斷變化的臨床癥狀，以制訂出更加適合患者的個(gè)性化診療方案[15]。

4 在筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下認(rèn)識(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方案

筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制、診查思維有著較深刻的認(rèn)識(shí)，該理論所指導(dǎo)的治療方案亦較為清晰，主要包括理筋、正骨、束骨(諸如股四頭肌鍛煉等)3個(gè)方面，3者之間絕非孤立存在。理筋為正骨提供條件，并有利于正骨更好地開(kāi)展；束骨則是正骨的延續(xù)，能夠更好地達(dá)到“筋柔”的目的，使已經(jīng)復(fù)正的骨能夠更好地維持其相對(duì)平衡的位置。3者有機(jī)銜接，以達(dá)到“骨正筋柔”(即是恢復(fù)筋骨兩者之間相對(duì)平衡狀態(tài))的治療目的。基于整體觀出發(fā)，其不僅對(duì)筋與骨這一整體進(jìn)行調(diào)整，還對(duì)腰、骨盆、膝、踝所組成的整體進(jìn)行調(diào)整。以理筋為例，其對(duì)影響下肢力學(xué)的核心肌群中的豎脊肌、腰方肌均進(jìn)行了處理；以治骨為例，其不僅采用仰臥位屈膝提拉法對(duì)膝關(guān)節(jié)的骨錯(cuò)進(jìn)行處理，還采用腰部側(cè)臥位斜扳法對(duì)腰椎的骨錯(cuò)、俯臥位頓拉法對(duì)骨盆的異常進(jìn)行了處理[16]。需注意此處并非想要兼顧所有的癥狀及部位，倘若以此錯(cuò)誤思想著手多會(huì)適得其反。該處的整體觀中仍包含有局部，如對(duì)膝關(guān)節(jié)的理筋手法較為全面，膝關(guān)節(jié)周圍肌群、條索等異常仍是理筋的重點(diǎn)內(nèi)容。從動(dòng)靜結(jié)合的辨證思維出發(fā)，其對(duì)肌肉的松解并非單純的靜態(tài)松解，以股四頭肌的松解為例，其在松解上多采取動(dòng)態(tài)拔伸手法，在動(dòng)態(tài)手法中恢復(fù)筋的平衡[17]。從平衡觀的多樣性出發(fā)，筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下的治療方案并非要達(dá)到筋與骨之間絕對(duì)的平衡狀態(tài)，以骨錯(cuò)的處理為例，其骨錯(cuò)的處理并非要達(dá)到骨的絕對(duì)解剖復(fù)位，而是要恢復(fù)骨與骨之間、骨與筋之間、局部骨與整體骨之間的相對(duì)平衡狀態(tài)[18]。從辨證論治出發(fā)，此處的證亦可以理解為膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過(guò)程，如膝骨性關(guān)節(jié)炎早期以筋為主，可以通過(guò)著重于理筋治療即可達(dá)到較好的治療目的，又如中期則需要以處理骨錯(cuò)為主，這也是膝骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療方案的體現(xiàn)。

5 小 結(jié)

筋滯骨錯(cuò)理論是一套獨(dú)具鮮明色彩的筋傷學(xué)理論體系。筆者不斷對(duì)該理論進(jìn)行豐富和發(fā)展，對(duì)理論的展示也體現(xiàn)出其對(duì)諸多疾病逐步深刻的認(rèn)識(shí)。筋滯骨錯(cuò)理論獨(dú)特的診療思維及治療方案必將為筋病學(xué)的發(fā)展注入新的力量，也必然將更好地促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。