趙巍

難治性鼻出血又稱(chēng)頑固性鼻出血, 是耳鼻咽喉科常見(jiàn)難治病癥, 具有出血量?jī)疵?、間歇性發(fā)作且無(wú)規(guī)律性等臨床特點(diǎn), 一般填塞止血方法通過(guò)局部壓迫達(dá)到止血的目的, 給患者帶來(lái)巨大的痛苦且止血效果并不理想, 并且反復(fù)填塞極易誘發(fā)鼻腔感染等并發(fā)癥［1-3］。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的不斷完善及發(fā)展, 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)為鼻出血的診斷及治療提供了一個(gè)先進(jìn)、安全、準(zhǔn)確的技術(shù)手段, 可取得良好的止血效果。2015年11月～2017年11月期間本院對(duì)52例難治性鼻出血患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)止血治療, 療效滿意, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月～2017年11月本院治療的52例一般填塞止血無(wú)效的鼻出血患者作為研究對(duì)象, 其中男34例, 女18例, 年齡15～62歲, 平均年齡(38.79±8.53)歲,均為單側(cè)出血, 左側(cè)鼻出血23例, 右側(cè)鼻出血29例, 合并高血壓患者33例, 均無(wú)外傷及血液病史。

1.2 方法 所有患者均行鼻內(nèi)鏡下止血治療, 患者取平臥位, 取出鼻腔填塞物, 抽取過(guò)程中觀察患者出血來(lái)源, 使用2%的丁卡因和1%腎上腺素液棉片對(duì)患者鼻腔進(jìn)行表面麻醉, 10 min后取出并再次填塞一次, 出血患者邊填塞邊抽吸鼻腔淤血塊［2］。抽出棉片后, 觀察到棉片血染較重的位置通常提示為出血較多處, 部分患者經(jīng)過(guò)多次鼻腔填塞, 鼻中隔和下鼻甲黏膜可能因填塞創(chuàng)傷造成出血, 經(jīng)過(guò)棉片收斂后出血停止, 抽出棉片后使用鼻內(nèi)鏡對(duì)患者鼻腔進(jìn)行全面細(xì)致的檢查, 檢查過(guò)程中動(dòng)作要輕柔, 防止檢查過(guò)程中損傷患者鼻黏膜；難治性鼻出血患者多鼻腔狹窄, 鼻腔寬敞患者可行鼻腔填塞控制出血；合并有鼻中隔偏曲或者嚴(yán)重的棘或嵴突的患者, 不利于鼻腔后端的檢查或手術(shù)操作, 可在鏡下于偏曲處小切口去除棘或嵴突, 然后對(duì)患者嗅裂后端、鼻中隔頂端、鼻外側(cè)軟骨與鼻中隔軟骨相移行處、鼻中隔后端、后鼻孔周?chē)跋卤堑肋M(jìn)行重點(diǎn)檢查, 檢查過(guò)程中若未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn),可將鼻內(nèi)鏡充分接近黏膜尋找小的黏膜隆起, 使用吸引器輕輕觸探從而誘發(fā)出血, 明確出血部位。明確出血部位后對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血, 檢查無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后使用明膠海綿(嗅裂區(qū)、中、下鼻道使用明膠海綿填塞)或膨脹海綿(總鼻道使用膨脹海綿填塞)進(jìn)行鼻腔填塞, 手術(shù)止血成功后, 常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染, 術(shù)后2 d抽出膨脹海綿, 觀察24 h患者無(wú)出血方可出院。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄出血點(diǎn)尋找情況, 并于術(shù)后追蹤隨訪6個(gè)月, 觀察患者手術(shù)治療效果、疾病復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。以術(shù)后1個(gè)月內(nèi)患者相同部位未發(fā)生再出血為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 出血部位 手術(shù)視野清晰, 有37例患者順利找到明顯活動(dòng)性出血點(diǎn), 其中6例患者出血點(diǎn)為鼻頂端, 4例患者為鼻中隔與鼻底中后2/3交界處, 8例患者為中鼻甲后上對(duì)應(yīng)嗅裂內(nèi)側(cè)壁, 4例患者為鼻甲外側(cè)壁后端彎折處, 7例患者為下鼻道前段穹隆頂部, 8例患者為下鼻道后端外側(cè)壁；其余15例患者未見(jiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn), 其中6例患者為中鼻甲或下鼻甲明顯滲血, 9例患者為明顯的鼻中隔偏曲黏膜糜爛, 在本院進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)治療。

2.2 手術(shù)效果 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的追蹤隨訪,52例患者中47例患者一次性治愈, 5例經(jīng)第二次治療后治愈,治愈后隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā), 術(shù)后均未出現(xiàn)鼻腔粘連、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急癥, 難治性鼻出血的特點(diǎn)是出血部位大多比較隱蔽, 不易查明出血點(diǎn), 給患者的治療帶來(lái)較大的困難, 傳統(tǒng)鼻出血治療方法主要為鼻腔填塞或氣囊、水囊壓迫等［4］, 對(duì)于鼻腔前部的出血具有較好的治療效果,但是難治性鼻出血出血部位較深且隱蔽, 填塞壓迫治療很難準(zhǔn)確壓迫出血點(diǎn), 很難達(dá)到有效的止血目的, 且反復(fù)填塞治療極易誘發(fā)鼻腔感染、貧血等并發(fā)癥, 引起頭痛、呼吸及睡眠困難, 給患者造成極大的痛苦。

鼻出血的治療原則是快速找出出血點(diǎn), 迅速止血。鼻內(nèi)窺鏡體積小, 具有視野清晰寬廣、多角度、管徑細(xì)等優(yōu)點(diǎn),能夠深入患者鼻腔深部和狹小部位, 幾乎能夠觀察到患者鼻腔及鼻咽部的各個(gè)部位, 并且能夠同時(shí)進(jìn)行其他診療操作,使用鼻內(nèi)窺鏡對(duì)難治性鼻出血患者進(jìn)行診斷及治療, 能夠及時(shí)準(zhǔn)確找到出血部位, 手術(shù)操作靈活準(zhǔn)確, 找到出血點(diǎn)后能夠有效清除患者鼻腔內(nèi)的血液和分泌物, 直視下通過(guò)填塞、電凝、藥物灼燒等方式準(zhǔn)確止血, 能夠最大限度減少對(duì)周?chē)＝M織的損傷［5］, 止血效果確切, 方法簡(jiǎn)便且一次止血成功率高, 損傷小, 患者痛苦小, 與常規(guī)填塞治療方法比較具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)。

本院對(duì)難治性鼻出血患者采用鼻內(nèi)鏡下治療, 及時(shí)準(zhǔn)確找出出血點(diǎn)并在鏡下通過(guò)填塞、電凝、壓迫等方法進(jìn)行止血,對(duì)出血點(diǎn)不明確的患者在內(nèi)鏡引導(dǎo)下使用凡士林紗條或膨脹海綿對(duì)可疑出血點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血, 能夠有效減少不必要的后鼻孔填塞, 同時(shí)在吸引管的配合下對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行有效治療, 取得了良好的臨床治療效果。并且該手術(shù)方式無(wú)嚴(yán)格手術(shù)禁忌證, 一般高血壓、高血糖及年老體弱患者均可耐受,且操作簡(jiǎn)便, 針對(duì)性強(qiáng)［6-8］, 一般醫(yī)院均能開(kāi)展, 值得進(jìn)行廣泛推廣。

綜上所述, 鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血具有收效迅速、準(zhǔn)確、安全、并發(fā)癥少且不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn), 可作為難治性鼻出血的首選止血治療方案, 值得臨床推廣。