畢慧萍 聶云飛 李婷婷 趙海運(yùn) 陶曉坤 郝璀璨 劉子航

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)又名震顫麻痹(paralysis agitans，shaking palsy)，是一種多發(fā)于中老年神經(jīng)系統(tǒng)的慢性漸進(jìn)性變性疾病，平均發(fā)病年齡60歲左右。中國65歲以上人群PD的患病概率約1.7%，患病率隨年齡增加而升高，其中男性患者比例略高于女性[1-2]。臨床表現(xiàn)主要包括靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙，同時(shí)可伴抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀[1-3]。由于至今未能明確病因，多認(rèn)為神經(jīng)黑質(zhì)細(xì)胞變性導(dǎo)致的多巴胺缺乏是引起本病的關(guān)鍵[1-2]。雖然目前仍以左旋多巴類藥物治療為主，但部分病人的療效隨著病程延長而逐步減退，增加藥物劑量同時(shí)會(huì)帶來許多不可耐受的不良反應(yīng)[4-5]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation，DBS)逐漸應(yīng)用于帕金森病患者，即在腦內(nèi)特定的神經(jīng)核團(tuán)植入電極，釋放高頻電刺激，抑制因多巴胺能神經(jīng)元減少而過度興奮的神經(jīng)元的電沖動(dòng)，減低過度興奮的狀態(tài)，從而減輕PD癥狀[6-9]。同時(shí)，手術(shù)也可能造成電極錯(cuò)位、電極移位、電極斷裂、穿刺道出血、顱內(nèi)感染、永久神經(jīng)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥[10-11]，因而規(guī)范、細(xì)致、熟練的護(hù)理配合對提高DBS圍手術(shù)期的安全性，降低感染發(fā)生率，保證手術(shù)順利、高效地進(jìn)行有重要意義。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016-07—2018-01對25例帕金森病患者進(jìn)行DBS手術(shù)治療，取得良好的效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2016-07—2018-01于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受DBS手術(shù)治療的25例運(yùn)動(dòng)障礙性疾病患者，男16例，女9例，年齡42～71歲，平均62.44歲，病程5～9 a；臨床表現(xiàn)：靜止性震顫19例，運(yùn)動(dòng)遲緩1例，肌強(qiáng)直3例，姿勢步態(tài)障礙2例。選取標(biāo)準(zhǔn)：智力與精神狀態(tài)正常，臨床確診為原發(fā)性帕金森病，經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化藥物治療后出現(xiàn)藥物療效減退或不可耐受的不良反應(yīng)。

1．2手術(shù)方法[12-13]

1．2．1 靶點(diǎn)坐標(biāo)：3.0T磁共振(MRI)以1 mm層厚掃描獲取3D T1、基底節(jié)區(qū)軸位T2圖像并導(dǎo)入手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)；術(shù)前局麻下安裝立體定向框架(Leksell)，CT掃描圖像導(dǎo)入手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)與MRI圖像進(jìn)行融合，生成X、Y、Z三組坐標(biāo)，作為解剖定位坐標(biāo)值，同時(shí)設(shè)置針道，生成Arc、Ring角度。

1．2．2 微電極記錄：患者進(jìn)入手術(shù)間后取半坐臥位，立體定向框架與手術(shù)床連接并妥善固定，局部浸潤麻醉，按照坐標(biāo)和針道角度確定入顱點(diǎn)，雙側(cè)頭皮分別做弧形小切口，長約4 cm，顱骨鉆孔并“十”字切開硬腦膜。采用微電極記錄系統(tǒng)(AlphaOmega)進(jìn)行微電極記錄(MER)，從神經(jīng)核團(tuán)的特異性電生理信號的變化確認(rèn)丘腦底核(STN)的上界和下界。

1．2．3 刺激電極植入：神經(jīng)核團(tuán)定位完成后安放刺激電極到預(yù)定位置，確保靶點(diǎn)無移位。

1．2．4 測試：術(shù)中應(yīng)用體外刺激器實(shí)時(shí)進(jìn)行測試，調(diào)整電壓、頻率、脈寬和觸點(diǎn)選擇等參數(shù)，如癥狀未改善或出現(xiàn)不良反應(yīng)，則需更換靶點(diǎn)；如患者癥狀改善且未發(fā)生不良反應(yīng)，則固定電極。

1．2．5 驗(yàn)證：實(shí)時(shí)進(jìn)行術(shù)中CT掃描，通過術(shù)中CT圖像融合術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行位置驗(yàn)證，確認(rèn)未發(fā)生靶點(diǎn)移位或穿刺道出血等并發(fā)癥。

1．2．6 刺激器植入：如刺激測試時(shí)效果仍需觀察，可回病房后外接臨時(shí)刺激器調(diào)控3～7 d，觀察效果滿意后再行刺激器植入；如刺激測試時(shí)效果顯著，則取下患者頭部框架，調(diào)整為平臥位，全麻下將刺激器植入鎖骨下側(cè)胸部皮膚下。術(shù)后2～4周開啟刺激器電源，個(gè)體化程控刺激參數(shù)，達(dá)到耗電最小化，效果最佳化的目的。

2 結(jié)果

本組25例患者均為雙側(cè)電極植入，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，臨床癥狀均得到不同程度改善，其中1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)耳后皮膚破損感染，其余24例均未發(fā)生電極移位、穿刺道出血、顱內(nèi)感染、永久神經(jīng)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥。

3 圍手術(shù)期護(hù)理配合

3．1術(shù)前護(hù)理

3．1．1 術(shù)前討論：術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、電生理監(jiān)測師四方共同商討并擬定患者手術(shù)方案，預(yù)防術(shù)中手術(shù)側(cè)別錯(cuò)誤、靶點(diǎn)移位、氣管插管脫出、抗生素過敏、手術(shù)用物配備不全、監(jiān)測設(shè)備故障等不良事件的發(fā)生。

3．1．2 術(shù)前護(hù)理：術(shù)前1 d，巡回護(hù)士與器械護(hù)士到病房，共同核對患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、住院號、術(shù)前診斷、既往史、過敏史、民族、宗教信仰、心理狀況、體內(nèi)是否有假牙或起搏器等。尤其需要注意：①由于手術(shù)原因，術(shù)中所需材料可能由動(dòng)物自身提取，提前詢問并記錄患者是否為少數(shù)民族或有無特殊宗教信仰尤為重要。②由于帕金森病是一種慢性、進(jìn)展性疾病，患者常伴不同程度的焦慮甚至抑郁情緒，而根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)，需要在局麻下植入刺激電極，提前向患者及家屬用通俗易懂的語言介紹手術(shù)的步驟、效果及安全性尤為重要，只有消除患者的恐懼心理，取得積極主動(dòng)的配合后，手術(shù)才有可能順利而高效的完成；③患者行CT掃描前需先行磁共振(MRI)掃描，因磁共振設(shè)備的特殊性，患者不可攜帶任何鐵磁性物質(zhì)進(jìn)入，若患者有金屬類假牙應(yīng)提前取出，否則會(huì)影響MRI成像，若體內(nèi)植入有起搏器等設(shè)備則為MRI掃描禁忌。

3．1．3 術(shù)晨護(hù)理：患者進(jìn)入手術(shù)室后，術(shù)前先行MRI掃描，然后在局麻下安裝立體定向框架(Leksell)后進(jìn)行CT掃描，為保證患者體位安全舒適、掃描圖像清晰精準(zhǔn)、術(shù)中刺激電極測試干擾率最低，在病房接患者入手術(shù)室前，應(yīng)根據(jù)患者癥狀程度，酌情使用左旋多巴制劑；因DBS有體內(nèi)植入物，抗生素應(yīng)在病房先常規(guī)應(yīng)用以預(yù)防感染。

3．2術(shù)中護(hù)理

3．2．1 環(huán)境要求：DBS手術(shù)患者需安排在百級層流手術(shù)間內(nèi)完成，術(shù)前30 min開啟手術(shù)間層流系統(tǒng)，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度21～25 ℃，相對濕度30%～60%，減少手術(shù)間人員走動(dòng)以降低感染率。

3．2．2 巡回護(hù)士配合

3．2．2．1 手術(shù)開始前：①患者術(shù)前先行MRI掃描，在進(jìn)入MRI診斷間前，巡回護(hù)士需嚴(yán)格核查患者不可攜帶任何鐵磁性物質(zhì)；②患者推入手術(shù)間后，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師三方共同核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、擬手術(shù)方式、手術(shù)部位、過敏史、抗凝血功試驗(yàn)結(jié)果、民族、宗教信仰等；③患者處于陌生環(huán)境中，即使有術(shù)前宣教，心情依舊緊張，但由于手術(shù)因素限制，房間溫度不可過高，再次對環(huán)境及手術(shù)步驟進(jìn)行講解，并為患者做好體溫保護(hù)尤其重要；④核對所用刺激電極和胸部脈沖發(fā)生器植入耗材是否配備齊全(備兩套)。

3．2．2．2 手術(shù)進(jìn)行中：①局麻下安裝立體定向框架(Leksell)進(jìn)行CT掃描時(shí)，由于框架需固定于顱骨上，手術(shù)醫(yī)師注射局麻藥物及框架固定期間，巡回護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者是否有情緒及生命體征的改變，若反應(yīng)劇烈，及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通終止操作，盡量使患者在平穩(wěn)的狀態(tài)下成功安裝立體定向框架，降低患者抵觸情緒，保證后續(xù)操作順利開展；②因手術(shù)需要，為患者擺放半坐臥位，雙肩平床緣，床單干燥平整，腘窩下墊軟枕，雙下肢約束帶固定，雙側(cè)足部下可放置果凍墊及體位架以對抗身體下滑，避免肢體不穩(wěn)定造成靶點(diǎn)移位或因摩擦力、剪切力造成背部壓瘡，可根據(jù)患者體質(zhì)量及皮膚情況選擇性在骶尾、雙足跟等容易受壓部位粘貼防壓瘡泡沫敷料，體位擺放完成后為患者做好體溫保護(hù)；③由于體位原因及功能測試需要，靜脈穿刺部位應(yīng)選擇上肢。若選在下肢，因手術(shù)時(shí)間長短不確定，長時(shí)間半坐臥位可能影響靜脈回流造成下肢水腫，使患者術(shù)后出現(xiàn)下肢不適等癥狀。同時(shí)因DBS手術(shù)為有創(chuàng)操作，若術(shù)中出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥，上肢更接近心臟，術(shù)中追加藥物或輸注血液制品能夠更快進(jìn)入心臟發(fā)揮作用；④遵醫(yī)囑術(shù)前30 min使用抗生素，并根據(jù)手術(shù)時(shí)間，超過3 h后再次追加；⑤準(zhǔn)備進(jìn)行微電極植入的有創(chuàng)手術(shù)操作前，立體定向框架與手術(shù)床連接部位需再次核查，確保固定牢固；⑥微電極電生理監(jiān)測時(shí)容易受到電磁干擾，因此術(shù)中微電極記錄時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)提前將手術(shù)床周圍一切有可能引起電磁干擾的設(shè)備全部關(guān)閉，以保證順利進(jìn)行術(shù)中電生理監(jiān)測；⑦電極植入測試中指導(dǎo)患者放松心態(tài)，在不影響手術(shù)操作的前提下，協(xié)助患者略活動(dòng)肢體，并松開雙下肢約束帶，使其能夠積極主動(dòng)的配合；⑧協(xié)助醫(yī)生觀察患者眼部活動(dòng)、握拳、抬腿、四肢僵直和震顫等癥狀的改善情況。

3．2．2．3 手術(shù)結(jié)束后：①與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械、植入物的種類、數(shù)量及完整性；②因胸部脈沖刺激器植入為全麻手術(shù)，術(shù)后患者未完全清醒前，應(yīng)用約束帶固定雙上肢，以免因患者煩躁而造成電極移位、穿刺道出血、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生；③體位受壓部位是否發(fā)生壓力性損傷；④待患者完全清醒后詢問其是否能夠適應(yīng)植入物，密切觀察有無不適并進(jìn)行心理安慰。

3．2．3 器械護(hù)士配合

3．2．3．1 手術(shù)開始前：①再次核對常規(guī)手術(shù)器械及DBS專用頭釘、適配器、內(nèi)六角扳手、坐標(biāo)校正框架、電極固定器、坐標(biāo)尺、坐標(biāo)桿、固定卡尺螺帽等專用器械消毒滅菌是否合格；②提前準(zhǔn)備一次性物品：CP45*45#護(hù)皮膜、腦外套針、(1#、4#、7#、10#)慕絲線、(11#、15#)刀片、顯微鏡套、骨蠟、單極電刀、雙極電凝、吸引器管、(5 mL、10 mL、20 mL)注射器、鹽酸利多卡因、慶大霉素、顯影紗布、長紗、一次性無菌敷貼、生物蛋白膠、人工骨粉、(2-0#、0#)可吸收縫線等。

3．2．3．2 手術(shù)進(jìn)行中：①因手術(shù)包括局部浸潤麻醉和全麻兩部分完成，保證器械臺(tái)面及手術(shù)區(qū)域嚴(yán)格無菌，避免手術(shù)器械或植入物污染而造成術(shù)后手術(shù)部位感染；②積極主動(dòng)配合手術(shù)醫(yī)師安裝立體定向儀，同手術(shù)醫(yī)師認(rèn)真核對靶點(diǎn)X、Y、Z三組坐標(biāo)，使局部浸潤麻醉手術(shù)部分精準(zhǔn)而高效地完成；③因微電極記錄使用的微電極前端只有2 μm，為保證電信號監(jiān)測的敏感性和特異性，電極切勿打折且每次測試前后必須退回套管內(nèi)；④與手術(shù)醫(yī)師共同核對腦深部電刺激延伸導(dǎo)線與植入式神經(jīng)刺激器連接部位是否固定牢固，避免因接觸不良而造成儀器無法正常工作；⑤DBS專用器械大多精密、貴重且數(shù)量較多，不可隨意拆卸，擠壓或損壞，應(yīng)做到妥善保管。

3．2．3．3 手術(shù)結(jié)束后：①與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械、植入物的種類、數(shù)量及完整性；②因DBS專用器械大多精密、貴重，采取正確而及時(shí)的預(yù)處理方式，避免器械生銹；③妥善保管、運(yùn)送手術(shù)器械，做到輕拿輕放；④與供應(yīng)室器械回收人員進(jìn)行當(dāng)面交接，避免因消毒滅菌方式不同而造成器械毀損。

3．3術(shù)后護(hù)理術(shù)后2～12周隨訪，觀察手術(shù)部位有無電極移位、穿刺道出血、傷口感染等并發(fā)癥；是否在局部浸潤麻醉期間因護(hù)理不到位而造成患者心理創(chuàng)傷；早期進(jìn)行健康教育，讓患者了解并適應(yīng)植入物所帶來的不適感。

4 討論

帕金森病(PD)是一種慢性發(fā)展性的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，其主要的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但主要的病理變化為神經(jīng)黑質(zhì)細(xì)胞變性導(dǎo)致的多巴胺缺乏，引起紋狀體內(nèi)多巴胺大量減少，致基底節(jié)運(yùn)動(dòng)環(huán)路功能紊亂[1-2]。隨著藥物耐受性及不良反應(yīng)的增加，PD在內(nèi)科的治療效果欠佳，需結(jié)合外科手術(shù)共同治療，自20世紀(jì)90年代初期，腦深部電刺激術(shù)(DBS)成為PD外科治療的良好方法[14-16]。由于DBS安全性高、體外可控制且具有可逆性等特點(diǎn)，使其在臨床中的應(yīng)用備受關(guān)注[16-18]。但機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)總是并存，因DBS所需設(shè)備多、技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長、費(fèi)用昂貴、電池壽命有限等因素，也制約了此類手術(shù)的廣泛開展。同時(shí)，手術(shù)有可能造成電極移位、穿刺道出血、顱內(nèi)感染、永久神經(jīng)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。

由于任何差錯(cuò)都有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，要求每一位配合DBS的手術(shù)室護(hù)理人員對手術(shù)流程熟練掌握、對術(shù)中精密貴重儀器的性能了解清楚，并具有處理術(shù)中突發(fā)情況的能力，因此術(shù)中護(hù)理配合對提高DBS圍手術(shù)期的安全性尤為重要。與國內(nèi)外中心研究結(jié)果相比[12-13]，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室具有術(shù)中MRI、術(shù)中CT手術(shù)間(均為百級層流手術(shù)間)，可將術(shù)前圖像掃描、坐標(biāo)值生成、術(shù)中實(shí)時(shí)驗(yàn)證電極靶點(diǎn)是否移位、穿刺道是否出血等操作統(tǒng)一在手術(shù)室完成，能夠降低患者因環(huán)境改變而出現(xiàn)顱內(nèi)感染的概率，也能夠避免患者因體位改變產(chǎn)生恐懼心理而干擾術(shù)中刺激效果的觀察，同時(shí)可顯著降低患者術(shù)中墜床、皮膚發(fā)生壓力性損傷、心理創(chuàng)傷、精密貴重儀器損壞或植入物品數(shù)量清點(diǎn)不清等護(hù)理不良事件的發(fā)生。DBS手術(shù)方式較其他手術(shù)特殊，需要手術(shù)醫(yī)師隨時(shí)觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等反應(yīng)，手術(shù)鋪巾時(shí)所用的敷料異常重要。由于立體定向?qū)Ｓ玫?M透明鋪單未進(jìn)入國內(nèi)市場且成本過高，經(jīng)過多次試驗(yàn)，創(chuàng)造性采用無菌透明顯微鏡套替代立體定向?qū)Ｓ玫?M透明鋪單，獲得手術(shù)醫(yī)師的一致好評。無菌透明顯微鏡套不僅能夠降低耗材成本，比起以往鋪單還具有三大優(yōu)勢：顯微鏡套透明可見，在局麻期間患者能夠與手術(shù)室人員自由交流，避免傳統(tǒng)的不透明布單給患者帶來的壓抑和憋悶感，從而能使患者輕松舒適的完成術(shù)中的測試配合，也能減輕手術(shù)帶來的恐懼心理；手術(shù)醫(yī)生能夠在術(shù)中方便快捷地實(shí)時(shí)觀察患者活動(dòng)并與之交流；透明顯微鏡套為一次性無菌包裝，且為雙層設(shè)計(jì)，保證了非手術(shù)部位的無菌遮擋。通過對圍手術(shù)期的護(hù)理配合的分析與改進(jìn)，25例患者中僅1例在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)耳后皮膚破損，其余24例均未發(fā)生電極移位、穿刺道出血、顱內(nèi)感染、永久神經(jīng)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥。由于皮膚破損常發(fā)生在延伸導(dǎo)線與刺激電極接頭處和刺激器植入皮膚處[7]，為預(yù)防耳后皮膚破損，通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)情況后，及時(shí)、認(rèn)真、細(xì)致地對手術(shù)過程進(jìn)行回顧分析，最后總結(jié)得出，術(shù)中將耳后延伸導(dǎo)線與刺激電極接頭處皮下肌肉充分游離，將接頭處導(dǎo)線放置于遠(yuǎn)離切口的肌肉下，疏捋整齊并妥善包裹、固定即可顯著降低皮膚破損的概率。因此，規(guī)范、細(xì)致、熟練的護(hù)理配合是提高DBS圍手術(shù)期的安全性，降低感染發(fā)生率，保證手術(shù)順利、高效地進(jìn)行的關(guān)鍵所在。