楊 舫，趙 紅

（中日友好醫(yī)院 中醫(yī)婦科，北京 100029）

子宮腺肌病（adenomyosis，AM）是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性增生和肥大[1]。它所伴隨的進(jìn)行性加重痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不孕等癥狀給患者帶來了極大的痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。2006年Jehn報(bào)道[2]，以手術(shù)及激素類藥物治療AM，臨床療效確切。而中醫(yī)藥對(duì)緩解AM相關(guān)癥狀，尤其是緩解疼痛方面，療效顯著。加之中醫(yī)藥治療不影響患者生育需求，故受到廣大患者青睞。筆者總結(jié)中醫(yī)對(duì)AM治療的經(jīng)驗(yàn)及研究進(jìn)展，綜述如下。

1 古代中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 病名

翻閱中醫(yī)古籍，并未見有對(duì)“AM”的專門論述。近代學(xué)者多根據(jù)AM的癥狀將其歸屬于“痛經(jīng)”、“月經(jīng)過多”、“癥瘕”、“不孕病”等范疇。如醫(yī)圣張仲景《金匱要略》提出“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛……”巢元方《諸病源候論》提到“婦人挾疾無子，皆白勞傷血?dú)?，冷熱不調(diào)……或月經(jīng)澀閉，或崩血帶下……，故無子也”，宋《太平圣惠方·治婦人月水來腹痛諸方》“治婦人月信來時(shí)，臍腹痛如錐刀所刺，麒麟竭散主之”等等，此類現(xiàn)在考慮多類似于“AM”的描述。

除此之外，筆者查閱諸多古籍，發(fā)現(xiàn)不少文獻(xiàn)有“血瘕”、“血癥”等病名，其癥狀描述與AM頗為相似。如隋·巢元方《諸病源候論》中有這樣的描述：“血瘕病……令人腰痛，背膂痛，深達(dá)腰腹下攣，陰里若生風(fēng)冷，子門擗（分開），月水不時(shí)，乍來乍不來，此病令人無子”。清·孫德潤也在《醫(yī)學(xué)匯海》中提到“血瘕”這個(gè)根念：“血瘕者，婦人經(jīng)行及產(chǎn)后或傷風(fēng)冷，或傷飲食，以致內(nèi)瘀血搏凝滯不散，久則成血塊作痛也”。而清·吳謙則在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》則提出了“血癥”：“婦人產(chǎn)生行經(jīng)時(shí)，臟氣虛，或被風(fēng)冷相干，或飲食生冷，以致內(nèi)與血相搏，遂成血癥”。

1.2 病因病機(jī)

根據(jù)諸多古籍描述，古人多考慮“AM”應(yīng)為瘀血留滯所導(dǎo)致，而其病因可為寒，可為虛，亦可為氣滯。如《諸病源候論》提到：“婦人挾疾無子，皆白勞傷血?dú)?，冷熱不調(diào)，而受風(fēng)寒，客于子宮，致使胞內(nèi)生病，或月經(jīng)澀閉，或血崩帶下，致陰陽之氣不和，經(jīng)血之乖候，故無子也。”明·李梃《醫(yī)學(xué)入門》云“血滯瘀積于中，與血相搏，則為疼痛”。清《景岳全書·婦人規(guī)》則更清楚描述“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣”。宋代陳自明《婦人大全良方·婦人積年血癥塊方論》也明確提出“婦人積血癥塊者，由寒溫失節(jié)，臟腑氣虛，風(fēng)冷搏在內(nèi)，飲食不消，與血?dú)庀嘟Y(jié)，漸生腫塊，盤牢不移動(dòng)者是也。皆因血?dú)鈩趥滤鶃?，?jīng)絡(luò)否澀，惡血不除，結(jié)據(jù)所生也”。

由上述可知，古籍雖未有“AM”具體名稱，但可散見于“痛經(jīng)”、“不孕”“月經(jīng)過多”等疾病中。而對(duì)AM的病因病機(jī)描述，古籍多考慮以“瘀”為主，而伴發(fā)“寒”、“虛”、“氣滯”等。然而因檢查手段等局限，古代中醫(yī)對(duì)“AM”認(rèn)識(shí)還是十分有限，現(xiàn)代中醫(yī)在古代中醫(yī)的基礎(chǔ)上，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段，經(jīng)過幾十年的臨床積累，對(duì)AM的認(rèn)識(shí)及研究都有了很大的進(jìn)展。

2 現(xiàn)代中醫(yī)研究

2.1 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

2.1.1 許潤三

許老認(rèn)為，AM主癥痛經(jīng)為中醫(yī)“痛癥”，通則不痛，考慮AM以“瘀血”為患，同時(shí)參合近年來西醫(yī)有關(guān)AM家族聚集特性的一些新研究熱點(diǎn)，許老認(rèn)為與中醫(yī)的先天之本、生殖之本-腎氣盛衰則不謀而合。故許老認(rèn)為AM痛經(jīng)的中醫(yī)病因病機(jī)為部分女性由于先后天原因（如先天腎氣不足，或者后天人流、藥流、異位妊娠、刮宮、性生活不節(jié)等直接損傷），導(dǎo)致生殖之本腎氣不足，腎虛日久則可出現(xiàn)類似AM卵巢功能失調(diào)的表現(xiàn)，如月經(jīng)不調(diào)、不孕等。由于腎氣不足，沖任胞脈氣血運(yùn)行不暢則易助體內(nèi)瘀血形成，從而出現(xiàn)和加重盆腔疼痛、痛經(jīng)、月經(jīng)色黯、夾血塊等瘀血表現(xiàn)。體內(nèi)頑固瘀血持續(xù)存在，必然損傷人體正氣，又可加重腎氣不足，加重腎中陰陽失衡，最終形成一種腎虛血瘀型的頑疾。

在“腎虛血瘀”為AM主要病因病機(jī)思想的指導(dǎo)下，許老治療AM選藥一方面結(jié)合張仲景對(duì)血瘀證善用蟲類藥物、利水活血藥物來達(dá)到活血止痛的認(rèn)識(shí)，另一方面根據(jù)該病的發(fā)病特征為育齡婦女必選的補(bǔ)腎益氣藥物。

2.1.2 夏桂成

夏老[2]認(rèn)為AM的主要病機(jī)為“腎虛血瘀”。夏老考慮本病多因先天腎氣虛弱，氣血不足，加之外邪侵襲，瘀濁內(nèi)結(jié)，脈絡(luò)不通。隨著月經(jīng)周期中陰陽消長，陰長則瘀濁亦長，經(jīng)行時(shí)阻礙經(jīng)血排出，反而逼迫好血妄行，故致量多腹痛。由于好血去瘀濁留，加重血瘕，故形成頑疾。

夏老對(duì)AM的治療，提出在原有活血化瘀的基礎(chǔ)上，提出了“調(diào)周”治療。即根據(jù)月經(jīng)周期中的不同時(shí)期特點(diǎn)進(jìn)行治療，重視經(jīng)間排卵期的溫腎助陽。只有通過促進(jìn)陽長，陽長至重才能較好溶解異位內(nèi)膜性質(zhì)的瘀濁，而子宮之外的瘀濁必須完全溶解才能被吸收達(dá)到控制和消散的目的。夏老提出在經(jīng)后期以滋陰養(yǎng)血，化瘀消癥為主；經(jīng)間期補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，活血消癥；經(jīng)前期以補(bǔ)腎助陽，化瘀消癥為主；行經(jīng)期時(shí)則需溫經(jīng)暖宮，活血化瘀。

2.1.3 肖承宗

肖老[3]提出該病病機(jī)為“陽氣不足，寒凝血瘀”。肖老認(rèn)為該病所形成包塊為離經(jīng)之血，應(yīng)從血瘀立論，根據(jù)該病患者癥狀多以“下腹冷痛，得溫則減……”推出該病患者多因素體陽氣虛，或久病傷陽，陽氣不足，血失固攝，則離經(jīng)之血流溢脈外，亦形成瘀血。

肖老對(duì)AM治療原則是“溫陽散寒，祛瘀止痛，兼以扶正”。她考慮疼痛多為AM患者最痛苦的癥狀，“急則治其標(biāo)”，故本病在臨證時(shí)應(yīng)首當(dāng)以止痛為急，兼顧散結(jié)消癥。而本病病程日久，多有正氣虛損，在溫陽通絡(luò)、化瘀止痛基礎(chǔ)上，兼以扶正。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)臨床研究

2.2.1 分期治療

現(xiàn)代中醫(yī)針對(duì)女性不同生理時(shí)期的氣血消長、沖任虛實(shí)的變化特點(diǎn)，采用經(jīng)期、非經(jīng)期的分期治療AM。王妍等[4]以二期療法治療AM，行經(jīng)之時(shí)，以活血化瘀、行氣止痛為主，方用四逆金鈴失笑散加減；經(jīng)凈之后，治以清熱解毒利濕、化瘀散結(jié)消癥，方用蒲翹消瘰失笑散加減，治療3個(gè)月經(jīng)周期后，中醫(yī)證候積分及痛經(jīng)積分均較前明顯降低。而衛(wèi)赟頡[5]亦提出中醫(yī)分期治療AM觀點(diǎn)，非經(jīng)期行氣活血消癥，經(jīng)期化瘀止痛，經(jīng)治療后可明顯緩解AM患者的痛經(jīng)癥狀，降低血清CA125水平，改善機(jī)體免疫功能，抑制異位子宮內(nèi)膜侵襲生長。

2.2.2 經(jīng)方

2.2.2.1 少腹逐瘀湯

少腹逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，該方由小茴香、肉桂、干姜、當(dāng)歸、赤芍、蒲黃、五靈脂、川芎、元胡、沒藥組成，主治少腹瘀血積塊，有活血祛瘀、溫經(jīng)止痛之功用。馮輝[6]以少腹逐瘀湯加味治療AM80例，經(jīng)前5～7天開始服用少腹逐瘀湯加減，上熱者加夏枯草10g、蓮心3g；腎虛者加仙靈脾10g、桑寄生10g；肝氣郁結(jié)者加柴胡10g；脾虛者加蒼術(shù)10g、白術(shù)10g；水煎服，早晚各1次，服至經(jīng)凈。連服3個(gè)月經(jīng)周期后，患者的痛經(jīng)積分及中醫(yī)證候積分均顯著改善，總體療效及中醫(yī)證候療效高達(dá)95%。

2.2.2.2 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯

當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，由當(dāng)歸、芍藥、甘草、通草、桂枝、細(xì)辛、生姜、吳茱萸、大棗組成，該方出自東漢張仲景《傷寒論》：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之；若其人內(nèi)有久寒者，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”，具有養(yǎng)血通絡(luò)，散寒降逆功效。朱梅[7]以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治療寒凝血瘀型AM患者32例，經(jīng)口服湯藥3個(gè)月后，在緩解痛經(jīng)、減少月經(jīng)量及降低CA125等方面均表現(xiàn)出很好的療效，其中痛經(jīng)緩解率達(dá)93.75%，月經(jīng)減少率達(dá)86.96%。

2.2.3 中成藥

2.2.3.1 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊

“散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊”是由古方《增效產(chǎn)乳備要》中血竭散及《醫(yī)學(xué)心悟》中消瘰丸化裁而來。該方由龍血竭、三七粉、浙貝及生薏米四味藥物組成，主治AM及子宮內(nèi)膜異位癥，具有清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)功效。其中龍血竭、三七專入血分以攻其瘀，使瘀去而新血生；浙貝、生薏米清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，意在清熱除濕，以利氣血暢行，自行瘀滯之弊。據(jù)筆者研究近10年關(guān)于“散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊”的臨床研究報(bào)道多達(dá)近200篇，近5年文獻(xiàn)報(bào)道單獨(dú)使用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療AM，每日3次，每次4粒膠囊，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期，其對(duì)緩解痛經(jīng)程度明顯，總有效率可達(dá)到82%～97%[8～10]。除單獨(dú)用藥外，亦有文獻(xiàn)報(bào)道以散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合西藥治療AM，療效顯著。李妍[11]以米非司酮結(jié)合散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療AM，痛經(jīng)評(píng)分明顯改善，總有效率90%，明顯優(yōu)于單純使用米非司酮治療的66.67%。邵永紅[12]以曼月樂聯(lián)合散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療AM，用藥后臨床有效率高達(dá)88.9%，且對(duì)改善曼月樂引起的陰道不規(guī)則出血等副反應(yīng)療效明顯。

2.2.3.2 桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸出自東漢張仲景 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，該方由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍四味藥物組成，具有通陽行水，化癥消痛之功，祛邪以固本，下瘀不傷下，行水不傷陽，陰陽兼顧，氣血并調(diào)，但又重在活血化瘀，散結(jié)消癥。據(jù)筆者研究近年關(guān)于“桂枝茯苓丸”治療AM臨床報(bào)道共10余篇，梁艷華報(bào)道單獨(dú)使用桂枝茯苓丸治療AM臨床有效率可達(dá)96%[13]。也有不少臨床文獻(xiàn)報(bào)道使用桂枝茯苓膠囊與西藥合用，郗曉麗[14]使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合桂枝茯苓膠囊，治療3、6個(gè)月后痛經(jīng)、月經(jīng)量較單獨(dú)放置曼月樂明顯好轉(zhuǎn)，子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積也均較單獨(dú)放置曼月樂明顯好轉(zhuǎn)，表明聯(lián)合桂枝茯苓膠囊治療后具有增效、起效快的特點(diǎn)，同時(shí)較單獨(dú)放置曼月樂不良反應(yīng)減少。

2.2.3.3 丹莪婦康煎膏

丹莪婦康煎膏由紫丹參、莪術(shù)、竹葉、柴胡、三七、赤芍、當(dāng)歸、三棱、香附、延胡索、甘草等藥物組成，具有活血化瘀，疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛之功效。徐艷娟[15]以丹莪婦康煎膏治療AM 62例，每次15g，每天2次，連續(xù)續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期，對(duì)輕度及中度痛經(jīng)緩解率達(dá)100%，對(duì)重度痛經(jīng)緩解率達(dá)到89%。除單獨(dú)用藥外，但靜[16]以甲睪酮片聯(lián)合丹莪婦康煎膏治療子宮內(nèi)膜異位癥和AM患者220例，對(duì)痛經(jīng)及下腹疼痛緩解率達(dá)91.8%。

3 現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)研究

3.1 AM月經(jīng)周期動(dòng)脈血流的研究

隨著中藥調(diào)周療法在臨床取得不錯(cuò)療效，有學(xué)者使用彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)觀察婦女子宮動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)隨月經(jīng)周期改變，阮小燕等[17]通過針灸配合口服沒竭化膜湯治療AM患者，經(jīng)治療3個(gè)月經(jīng)周期后，患者子宮動(dòng)脈PSV、PI、RI均較治療前降低，說明中醫(yī)治療對(duì)于AM患者肌層血流灌注增加，肌層缺血缺氧情況改善，從而緩解了痛經(jīng)癥狀。

3.2 中藥的研究

付先蕓等[18]從抗血管生成角度探討了活血化瘀類中藥在AM治療中的意義，通過研究其發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥可通過下面幾個(gè)作用治療AM：①直接改善血液流變；②下調(diào)促血管生成因子；③誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；④中藥抗雌激素影響血管生成。余冬青等[19]通過對(duì)AM小鼠模型研究表明活血化瘀中藥治療AM的作用可能與其抑制AM子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的遷移、侵襲和黏附能力有關(guān)。

3.3 中藥復(fù)方的研究

近年來隨著中藥復(fù)方在臨床上的廣泛應(yīng)用，不少學(xué)者開始致力于對(duì)中藥復(fù)方作用機(jī)理的探索，一些研究也初步揭示了中藥復(fù)方的作用環(huán)節(jié)和位點(diǎn)，為中藥復(fù)方的發(fā)展和走向國際奠定基礎(chǔ)。關(guān)永格等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)化瘀止痛方可能通過降低AM病灶細(xì)胞OTRmRNA，ER2mRNA的表達(dá)，減緩了子宮平滑肌的收縮強(qiáng)度，有效緩解了患者痛經(jīng)的癥狀。同時(shí)該研究還表明，在降低AM病灶細(xì)胞OTRmRNA表達(dá)方面，活血行氣藥起重要作用；而在AM病灶細(xì)胞ER2mRNA表達(dá)變化中，緩急止痛藥物起重要作用。馮婷婷等[21]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明高劑量的內(nèi)異康復(fù)片可以顯著下調(diào)GPER蛋白和基因表達(dá)，下調(diào)Ras和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）的蛋白表達(dá)，降低異位病灶嚴(yán)重程度的組織形態(tài)學(xué)評(píng)分。此外亦有研究表明桂枝茯苓丸對(duì)AM痛經(jīng)緩解的機(jī)制可能是通過降低患者血清IL-6、PGE2及血管收縮劑ET有關(guān)[22]。

4 總結(jié)

古代醫(yī)學(xué)對(duì)AM的認(rèn)識(shí)尚少，但可從“痛經(jīng)”、“月經(jīng)過多”、“不孕癥”等疾病中見到AM影子，同時(shí)亦有不少古代醫(yī)家提出了“血瘕”、“血癥”等概念，表明古代中醫(yī)對(duì)AM其實(shí)已經(jīng)有了初步的認(rèn)識(shí)和治療方案。

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)AM的診治方法有從益氣活血、理氣活血、化痰活血等闡述中醫(yī)致病機(jī)理及制定相應(yīng)方藥，多能在一定的階段內(nèi)起到改善腺肌病痛經(jīng)，縮小子宮大小的作用。目前臨床上中醫(yī)對(duì)AM的治療有良好的療效，其采用辨證論治、周期療法、內(nèi)外合治等，在降低用藥副作用及減少復(fù)發(fā)方面較西藥有一定的優(yōu)越性。近年來隨著社會(huì)工作、生活節(jié)奏的加快，煎煮湯藥及內(nèi)外聯(lián)合用藥常常因?yàn)榉彪s的操作不被白領(lǐng)們所接受，越來越多的經(jīng)典活血化瘀中成藥被臨床醫(yī)生用來治療AM，但多數(shù)目前臨床在用的治療AM中成藥缺乏針對(duì)性，且均為醫(yī)生們的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺少系統(tǒng)前瞻性的臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道。而現(xiàn)有少量的臨床報(bào)道文獻(xiàn)多為回顧性分析或自身用藥前后分析，缺乏對(duì)照比較，具體用藥種類、用藥療程等均缺乏客觀依據(jù)。根據(jù)對(duì)近10年關(guān)鍵詞為“AM”共1993篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中有關(guān)治療AM中成藥臨床觀察文獻(xiàn)多為中西醫(yī)結(jié)合治療，而治療AM單味中成藥有隨機(jī)對(duì)照觀察的臨床研究只有散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊、丹莪婦康煎膏、桂枝茯苓丸少數(shù)幾種中成藥，其中說明書中明確表示治療AM的中成藥僅有散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊。在近10年文獻(xiàn)中關(guān)于散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療AM共有15篇報(bào)道，僅有2篇是隨機(jī)對(duì)照的臨床觀察[9，10]。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊的藥物功效為清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，并不適用于其他證型的AM。因此，目前臨床上看似治療AM的中成藥很多，但缺乏有針對(duì)性、療效確切及安全的成藥。

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