● 陳文凡 黃源鵬

前列腺增生癥，又稱為良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)，是指前列腺間質(zhì)與上皮增生導(dǎo)致前列腺壓迫尿道，引起尿液排出受阻為特點(diǎn)的疾病。起病初期表現(xiàn)為尿頻、夜尿增多、排尿困難等；進(jìn)一步發(fā)展可有排尿中斷、排尿時(shí)間顯著延長(zhǎng)；后期甚至出現(xiàn)尿閉不通，若不及時(shí)治療，則可引發(fā)腎積水和腎功能損害。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，61～70歲男性BPH的發(fā)病率為70%，81～90歲的老年男性發(fā)病率大約為90%，嚴(yán)重影響中老年男性身心健康和生存質(zhì)量[1]。

由于BPH患者多為中老年人，常常合并心、腦、肺、腎等臟器的功能損害，作為天然藥物代表的中藥，由于其作用全面而溫和，不良反應(yīng)小，價(jià)格合理，適合長(zhǎng)期服用，中醫(yī)藥對(duì)BPH的防治具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。筆者課題組長(zhǎng)期從事前列腺增生的研究，以康泉方為代表的系列中藥自擬方在臨床上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和研究成果。本文結(jié)合現(xiàn)代研究分析康泉方的組方用藥特點(diǎn)，探討前列腺增生的中醫(yī)治療思路。

1 中醫(yī)對(duì)BPH的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1腎虛為BPH發(fā)病的根本原因腎主水液，體內(nèi)水液的分布與排泄，主要靠腎的氣化作用。本病好發(fā)于老年男性，源于老年人大多腎虛的本質(zhì)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“年四十，而陰氣自半也，……年六十，氣大衰，九竅不利”，詳細(xì)說(shuō)明了男子生命過(guò)程中腎氣的變化，并明確指出男子40歲以后，腎氣逐漸衰減。膀胱貯存尿液及排尿的功能，均依賴于腎之氣化作用。腎陽(yáng)不足，命門火衰，從而影響三焦正常的氣化功能，開(kāi)闔不利，則可發(fā)生癃閉。

1.2痰瘀為BPH的重要病理變化前列腺增生多為久病，所謂“久病必有瘀”“怪病必有痰”。年老之人，腎陽(yáng)不足，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致體內(nèi)津液輸布失常，聚而為痰，影響氣血運(yùn)行而瘀滯于血脈中。有研究表明[2]：BPH患者代償性微血管增多可能是前列腺增生的原因之一?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“結(jié)塊者必有形之血也?！奔辞傲邢僭錾藶轲鲅枞虻?，痰瘀互結(jié)于下焦，水道不通，為癃為閉。

1.3熱毒內(nèi)蘊(yùn)為BPH的主要兼證《諸病源候論》云：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也?！薄澳I與膀胱俱熱，熱入于胞，熱氣太盛，故結(jié)澀，令小便不通，小腹脹滿?！惫P者課題組認(rèn)為BPH患者出現(xiàn)小便不通多因熱毒內(nèi)蘊(yùn)于下焦所致。其主要機(jī)理是熱濁敗精阻于尿道，郁久化熱，則熱毒內(nèi)生，阻塞尿路，蘊(yùn)結(jié)膀胱，導(dǎo)致小便不通而癃閉。因此熱毒內(nèi)蘊(yùn)也是BPH患者常見(jiàn)的兼證。

1.4久病入絡(luò)是BPH纏綿難愈的重要病機(jī)清代葉天士在《臨證醫(yī)案指南》提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，并強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，認(rèn)為久病入絡(luò)分虛實(shí)，總以絡(luò)脈阻滯為特點(diǎn)。而前列腺增生起病隱匿，病程長(zhǎng)，癥狀明顯時(shí)往往已經(jīng)增生很久了，并有不斷進(jìn)展的趨勢(shì)。其病勢(shì)發(fā)展緩慢，纏綿難愈，證候上寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并存，癥狀上常伴有疼痛不適及血尿。由于BPH符合久病入絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)，我們認(rèn)為本病與久病入絡(luò)有著密切的關(guān)系。

2 康泉方的組方特色與用藥思路

中醫(yī)治療BPH，必然結(jié)合本病的病因病機(jī)和患者的具體臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證施治?？等綖楣P者課題組臨床治療前列腺增生20多年總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，由巴戟天、大黃、地龍、地鱉蟲(chóng)、絡(luò)石藤、桂枝等六味藥組成，取得了一定的臨床療效。由于BPH患者多是老年人，其臟腑虛衰以腎精不足為主。腎的氣化作用是調(diào)節(jié)水液代謝的重要環(huán)節(jié)，腎精虧虛則必然累及肺脾之氣，從而影響三焦正常的氣化功能。因此，補(bǔ)腎益精是治療BPH的關(guān)鍵。巴戟天為茜草科多年生藤植物，其味甘、辛，性微溫，入腎、肝經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》載其：“出山谷，治大風(fēng)邪氣陽(yáng)痿不起，強(qiáng)筋骨，安五臟補(bǔ)中，增志益氣，被列為上品”，為“補(bǔ)腎陽(yáng)之要藥”。本方以巴戟天為君藥，滋補(bǔ)肝腎，填精化氣，這符合治病必求于本的基本法則。臣藥大黃，其味苦且性寒，具有解毒攻積、逐瘀通經(jīng)的功效，與君藥聯(lián)合可達(dá)補(bǔ)攻兼施的作用；臣藥同時(shí)應(yīng)用地龍活血通絡(luò)、熄風(fēng)利尿，地鱉蟲(chóng)逐瘀行血，且二者藥性中和，破而不峻，能行能散，適合年老體虛的BPH患者使用。三味臣藥對(duì)于BPH患者“瘀、熱、毒”等兼證有針對(duì)性的治療作用。絡(luò)石藤祛濕通絡(luò)為佐藥，《本草正義》云“此物蔓生而甚堅(jiān)韌，節(jié)節(jié)生根，故善走經(jīng)脈，通達(dá)肢節(jié)”，與BPH患者病情纏綿難愈，久病入絡(luò)、濕邪瘀阻等特點(diǎn)相契合。最后輔以桂枝，其為溫陽(yáng)化氣之品，辛溫而熱，能散、能行，善走臟腑而溫煦，能引諸藥之力到達(dá)病所為使藥。

根據(jù)前列腺增生多為本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，治宜補(bǔ)虛泄實(shí)、標(biāo)本同治?？等饺胶嫌霉沧嘌a(bǔ)益腎精、化瘀通絡(luò)、清熱解毒、通利水道的功效，標(biāo)本兼治，補(bǔ)腎不留邪，驅(qū)邪不傷正。故臨床上，應(yīng)用康泉方治療前列腺增生能起到較好的功效，但臨證上還需根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)辨證施治，隨癥加減。

3 康泉方的現(xiàn)代研究基礎(chǔ)

近年來(lái)，康泉方從單味藥物角度上看，也得到諸多研究的證實(shí)。現(xiàn)代藥理研究表明[3]，巴戟天內(nèi)含有的蒽醌類、糖類、氨基酸等其它有效成分具有治療機(jī)體腎陽(yáng)虛表現(xiàn)等功效。腎陽(yáng)壯盛，氣化正常，膀胱化氣行水而小便自利，這對(duì)BPH的預(yù)防和治療都有積極的作用。黃敬文等[4]實(shí)驗(yàn)表明地龍可以明顯抑制成纖維細(xì)胞增殖以及降低膠原纖維的含量，對(duì)增生性瘢痕組織有抑制作用。李興暖等[5]實(shí)驗(yàn)表明：土鱉蟲(chóng)纖溶活性蛋白能部分抑制凝血途徑，激活纖溶系統(tǒng)，抑制血栓形成。土鱉蟲(chóng)與地龍合用能活血化瘀，延緩和改善BPH病情的進(jìn)展。宋俠[6]研究表明：大黃具有抗腫瘤、抗菌、瀉下、降壓、消炎鎮(zhèn)痛、排毒以及減肥降脂等作用。大黃、地龍、地鱉蟲(chóng)，三藥均有化瘀消癥的作用，針對(duì)本病氣滯、痰濁、濕熱、血瘀等病理因素而言，三藥合用具有寒溫并用，破而不峻，能行能和的功效。絡(luò)石藤祛濕通絡(luò)，其味苦，性微寒，歸肝、腎經(jīng)?，F(xiàn)代藥理研究表明[7]，絡(luò)石藤有抗腫瘤、抗氧化、抑菌、抗病毒、抗炎鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)等作用。許源等[8]研究表明：桂枝有一定的利尿作用，且桂枝中的桂皮醛具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生凋亡和抗血小板聚集抑制體內(nèi)血栓形成的作用。桂枝可使膀胱得以氣化，水道得以通暢。

筆者課題組前期的臨床研究中[9]，將106例BPH患者隨機(jī)分為治療組(53例)和對(duì)照組(53例)，治療組口服康泉方，對(duì)照組給予舍尼通口服治療。治療24周后，觀察國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)、生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)、最大尿流率(Qmax)、平均尿流速(Qave)、殘余尿量(RUV)、總前列腺體積(TPV)等。結(jié)果：與對(duì)照組相比，治療組治療后I-PSS、RUV和TPV評(píng)分降低更明顯；Qmax、Qave水平增高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？等骄哂醒a(bǔ)腎益精的功效能夠提高生活質(zhì)量指數(shù)；清熱化瘀的功效可縮小總前列腺體積；通絡(luò)利尿可改善最大尿流率、平均尿流速、殘余尿量的水平，藥精力專，分工明確。諸藥合用達(dá)到增加國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分的效果。

前列腺細(xì)胞增殖的增加和凋亡的減少共同參與了前列腺增生的發(fā)生發(fā)展。筆者課題組前期從基因凋亡層面做的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[10]：康泉方能通過(guò)調(diào)節(jié)前列腺組織bax mRNA、bcl-2 mRNA表達(dá)，促進(jìn)前列腺細(xì)胞凋亡，對(duì)大鼠良性前列腺增生產(chǎn)生治療作用。采用RT-PCR法檢測(cè)各組實(shí)驗(yàn)大鼠前列腺腹葉組織bax mRNA、bcl-2 mRNA的表達(dá)。結(jié)果與模型組比較，康泉各劑量組bax mRNA及bax/bcl-2顯著升高(P<0.01)，bcl-2 mRNA顯著下降(P<0.01)。生長(zhǎng)因子是調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化的多肽類物質(zhì)，對(duì)促進(jìn)前列腺的生長(zhǎng)具有重要的作用。在前期實(shí)驗(yàn)中[11]，康泉方能夠降低實(shí)驗(yàn)性良性前列腺增生大鼠前列腺組織堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibro-blast growth factor，bFGF)的表達(dá)。通過(guò)免疫組化和RT-PCR的方法檢測(cè)各組實(shí)驗(yàn)大鼠前列腺腹葉組織bFGF的表達(dá)情況，結(jié)果與模型組比較，康泉高、中劑量組bFGF和bFGFmRNA表達(dá)明顯降低(P<0.05或P<0.01)。康泉方不僅能夠調(diào)節(jié)實(shí)驗(yàn)性BPH大鼠前列腺組織bax及bcl-2 mRNA表達(dá)平衡，促進(jìn)前列腺細(xì)胞凋亡；又能夠降低實(shí)驗(yàn)性BPH大鼠前列腺組織bFGF的表達(dá)，抑制前列腺細(xì)胞增殖。這說(shuō)明康泉方的治療作用是通過(guò)多組分、多靶點(diǎn)協(xié)同發(fā)揮整體藥效，作用于人體的五臟六腑，從整體上調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境的平衡，最終起到標(biāo)本兼治的目的。

4 典型病例

患者李某，男，81歲，2017年12月8日初診。主訴：患有前列腺增生12年，伴夜間尿頻，排尿無(wú)力5年?？紤]年事已高，不愿手術(shù)，求治中醫(yī)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：排尿困難，神疲乏力，腰膝酸軟，口干，便結(jié)，舌淡暗，苔薄黃，舌下靜脈曲張，脈沉細(xì)澀。檢查：最大尿流率11.33mL/s；殘余尿量36.84mL。證屬腎精虧虛，瘀熱內(nèi)結(jié)。治以補(bǔ)腎益精，散瘀清熱，軟堅(jiān)消癥。處方予康泉方加減，藥用：巴戟天15g，地龍15g，土鱉蟲(chóng)10g，桂枝5g，大黃5g，絡(luò)石藤20g。15劑，水煎服。2017年12月25日二診：患者自覺(jué)排尿無(wú)力、夜間尿頻、口干便結(jié)等癥有所好轉(zhuǎn)，但仍腰酸乏力，考慮病人已耄耋之年，予原方將巴戟天加量至20g，加黃芪40g。15劑，水煎服。2018年1月5日三診：病人自述夜起排尿由4～5次減為1～2次，口干便結(jié)、排尿無(wú)力等癥進(jìn)一步改善，檢查：最大尿流率15.63mL/s；殘余尿量24.17mL。效不更方，原方繼服15劑，水煎服。

按本案因前列腺增生瘀阻尿道，又因年老體虛導(dǎo)致排尿無(wú)力、夜間尿頻。針對(duì)其腎精不足、瘀阻尿路的病機(jī)，故用具有補(bǔ)腎填精、化瘀消癥作用的康泉方同時(shí)配合重用黃芪加強(qiáng)補(bǔ)氣升陽(yáng)利水之功。在治療本類疾病中，黃源鵬教授注重“補(bǔ)”“通”同用，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，把握扶正與祛邪的平衡。本方藥精力專，切中病機(jī)，故使尿道通利，病癥漸除。

5 小結(jié)

綜上所述，前列腺增生是以本虛標(biāo)實(shí)為特征的老年常見(jiàn)病。其中，實(shí)證治宜清濕熱、散瘀結(jié)、利氣機(jī)；虛證治宜補(bǔ)腎精、助氣化而通水道。中藥自擬康泉方的組方思路切合前列腺增生的病因病機(jī)，其療效在臨床研究與現(xiàn)代藥理研究上得到了有效論證。全方旨在改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境從而達(dá)到陰平陽(yáng)秘、氣化正常的理想狀態(tài)。本文謹(jǐn)以此方劑為切入點(diǎn)，拋磚引玉，探討中醫(yī)治療BPH的思路，希冀對(duì)中醫(yī)藥治療BPH有所啟發(fā)。