陳忠軍， 范鐵平， 趙旭生， 李 迪

急性頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部閉塞是急性缺血性腦血管病中較為嚴(yán)重的一種類型，腦梗死范圍常常累及整個(gè)大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域，靜脈溶栓血管再通率低，僅為10%左右,具有較高的致殘率和致死率[1～3]。盡管2015年MR CLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、EVASCAT及EXTEND等隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示血管內(nèi)取栓技術(shù)能提高血管再通率，降低患者的致殘率，并改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，急性大血管閉塞血管內(nèi)治療也得到了指南的一致推薦[4,5]，然而對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞血栓負(fù)荷量大、再通難度大、手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、療效差、缺少高效的再通方法[6,7]。因此我們嘗試用逆向半回收-改良的Solumbra治療頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，并回顧性分析此類患者的臨床資料，評(píng)估其安全性及有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2016年9月-2017年4月大連市中心醫(yī)院采用逆向半回收-改良的Solumbra取栓術(shù),治療急性頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部閉塞取栓患者的臨床資料(見(jiàn)表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病6 h內(nèi)的前循環(huán)腦梗死，其中發(fā)病4.5 h內(nèi)首選靜脈溶栓；NIHSS評(píng)分≥8分；頭部CT除外腦出血；造影證實(shí)為責(zé)任血管為頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部閉塞、病變側(cè)大腦前動(dòng)脈存在；溶栓后橋接機(jī)械取栓；簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 患者局麻，穿刺股動(dòng)脈后留置8F動(dòng)脈鞘。在病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部留置8F導(dǎo)引導(dǎo)管或6F長(zhǎng)鞘，跟進(jìn)5F Naiven中間導(dǎo)管至導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘頭端，嘗試使用0.356 mm(0.014英寸)微導(dǎo)絲輔助Rebar18先通過(guò)閉塞段血管超選至MCA的閉塞以遠(yuǎn)段，跟進(jìn)5F Naiven中間導(dǎo)管虹吸段，微導(dǎo)管造影確認(rèn)閉塞段遠(yuǎn)端。然后6/30 mm Solitaire AB取栓支架，覆蓋閉塞段，撤出微導(dǎo)管。保留Solitaire AB取栓支架5～10 min后，替代直接拉支架進(jìn)中間導(dǎo)管，Naiven被跟進(jìn)接觸閉塞處近端，即取栓支架被Naiven導(dǎo)管部分回收(見(jiàn)圖1)，繼續(xù)回撤支架，同時(shí)并使用50 ml注射器于導(dǎo)引導(dǎo)管及Naiven中間導(dǎo)管進(jìn)行負(fù)壓回抽，將支架完全回撤至Naiven中間導(dǎo)管后，維持負(fù)壓回抽狀態(tài)下將Naiven中間導(dǎo)管撤出體外。確認(rèn)支架、Naiven中間導(dǎo)管有無(wú)血栓，導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血栓。術(shù)后即可造影觀察血管狀態(tài)情況，再通成功標(biāo)準(zhǔn)定義為血流至少達(dá)到改良腦梗死溶栓分級(jí)(modified thrombolysis in cerebralinfarction)2b級(jí)。所有操作在發(fā)病后8 h內(nèi)完成。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者收入卒中監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)；嚴(yán)格控制血壓，血壓控制在<140/90 mmHg，同時(shí)避免血壓過(guò)低；溶栓24 h后復(fù)查頭部CT，如無(wú)出血加用抗血小板聚集或抗凝藥物。

1.4 術(shù)后2 w和3個(gè)月進(jìn)行NIHSS評(píng)分及改良Rankin量表(modified Rankin score，mRS)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 血管再通情況 8例患者經(jīng)取栓后，7例患者血流達(dá)到2b級(jí)～3級(jí)，1例未再通，再通成功比例為80%。所有取栓支架均可見(jiàn)附著血栓。穿刺到再通時(shí)間為45～89 min，平均為(62.71±14.66)min。

2.2 臨床結(jié)局 術(shù)后2 w NIHSS評(píng)分為1～31分，平均為(14±10.07)分；mRS 為0～6分。隨訪3個(gè)月內(nèi)無(wú)新發(fā)卒中。

圖1a：6/30 mm Solitaire AB支架，覆蓋閉塞段，撤出微導(dǎo)管；b：Naiven被跟進(jìn)接觸閉塞處近端，即取栓支架被Naiven導(dǎo)管部分回收；c：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞；d：使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技術(shù)后再通

表1 患者臨床資料

3 討 論

急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞預(yù)后極差，雖然目前多項(xiàng)研究表明支架取栓或直接抽吸取栓能夠改善其預(yù)后，但仍面臨挑戰(zhàn)[8,9]。本研究使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技術(shù)，聯(lián)合使用Solitaire AB取栓及Naiven中間導(dǎo)管抽吸血栓，結(jié)果顯示，此方法能提高血管再通率，縮短再通時(shí)間。

頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉部閉塞,往往血栓負(fù)荷量大，需要多次取栓或聯(lián)合其他治療才能再通，且再通率低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。本研究通過(guò)使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技術(shù)獲得87.5%的血管再通率，遠(yuǎn)高于單純使用Solitaire所獲得的68.9%的血管再通率[10]；略高于Lee等[8]使用的Solitaire和Pneumbra所獲的80%、Lapergue[10]等采用ADAPT技術(shù)所獲得的82.3%的血管再通率。與李子付等[11]使用Y形雙支架獲得的85.7%的血管再通率較為接近。而且取栓操作次數(shù)1～2次，平均為1.375次，從穿刺到血管再通時(shí)間平均為(62.71±14.66)min，也接近于其他取栓方法所耗費(fèi)的時(shí)間。

在頸內(nèi)動(dòng)脈末端取栓的過(guò)程中，由于其特殊的分叉結(jié)構(gòu)，血栓可能向大腦前動(dòng)脈發(fā)生移位或逃逸，這造成了此處取栓的困難。采用雙支架取栓或血管成型術(shù)同樣可以治療頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，雙支架技術(shù)可能導(dǎo)致支架纏結(jié)、可能對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性血管壁造成損傷等，在存在局部狹窄的患者中并不適用。血管成型術(shù)更適合于存在原位重度狹窄的患者，對(duì)于心源性栓塞有效性缺乏證據(jù)。

本研究使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技術(shù)，Naiven中間導(dǎo)管高到位、大孔徑、近距離回吸，縮短回拉距離，局部產(chǎn)生負(fù)壓回吸，可以降低血栓逃逸風(fēng)險(xiǎn)、從而提高血管再通效率。Solumbra取栓技術(shù)多用于大腦中動(dòng)脈閉塞的機(jī)械再通中，用于頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞較少，本研究樣本例數(shù)小，結(jié)果僅供參考，在后續(xù)的研究中我們將繼續(xù)評(píng)估。

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