劉旭東 陳偉 趙曉瑜 劉長琨 白宇東 董晗旭 陳紅 李鳳雙

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床效果。 方法 方便選取該院2014年1月—2017年6月收治的甲狀腺微小乳頭狀癌212例患者為研究對象，患者均行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，并對患者實(shí)施為期12～36個月的隨訪，應(yīng)用超聲檢查觀察患者治療后不同時期的消融灶變化情況以及甲狀腺實(shí)質(zhì)和頸部淋巴結(jié)的具體情況，并對該次研究治療效果進(jìn)行評價(jià)。 結(jié)果 所有患者在12～36個月的隨訪中，經(jīng)超聲造影檢查顯示結(jié)節(jié)不斷縮小，治療后1、3、6和12個月的體積縮小率分別為22.64%、51.89%、88.21%和93.40%，該次治療后有207例患者于首次治療后達(dá)到無瘤生存，比率為97.64%，有1例患者在隨訪半年后出現(xiàn)同側(cè)淋巴結(jié)異常，手術(shù)證實(shí)乳頭癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再發(fā)率為0.47%，患者治療后末出現(xiàn)明顯并發(fā)癥狀。 結(jié)論 在甲狀腺微小乳頭狀癌的治療中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下射頻消融治療可以提高治療效果，安全性高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 超聲；射頻消融；甲狀腺微小乳頭狀癌

[中圖分類號] R44 R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）11（a）-0170-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of ultrasound-guided radiofrequency ablation for the treatment of thyroid micropapillary carcinoma. Methods A total of 212 patients with thyroid micropapillary carcinoma admitted to the hospital from January 2014 to June 2017 were convenient enrolled. All patients underwent ultrasound-guided radiofrequency ablation and were followed up for 12-36 months. Ultrasound was used to observe the changes of the lesions at different stages after treatment and the specific conditions of the thyroid parenchyma and cervical lymph nodes， and to evaluate the therapeutic effect of this study. Results All patients underwent contrast-enhanced ultrasonography at 12-36 months of follow-up. The volume reductions at 1， 3， 6 and 12 months after treatment were 22.64%， 54.89%， 88.21% and 93.40%， 207 patients achieved tumor-free survival after the first treatment， the rate was 97.64%， and 1 patient had ipsilateral lymph node abnormalities after half a year of follow-up. Surgery confirmed papillary carcinoma， lymph node metastasis， recurrence rate of 0.47%， patients experienced significant complications at the end of treatment. Conclusion Ultrasound-guided radiofrequency ablation in the treatment of thyroid micropapillary carcinoma can improve the therapeutic effect， and it is safe and worth promoting.

[Key words] Ultrasound； Radiofrequency ablation； Thyroid micropapillary carcinoma

甲狀腺微小乳頭狀癌主要是指腫瘤直徑<10mm以下的甲狀腺癌，也叫隱匿性甲狀腺癌。多發(fā)生于兒童和年輕女性，腫瘤生長速度緩慢，可在甲狀腺內(nèi)局限數(shù)年，臨床檢查中很容易忽視其性質(zhì)[1]。甲狀腺微小乳頭狀癌首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，多數(shù)隨吞咽而上下移動，少數(shù)會出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難的癥狀，對患者的身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。臨床中對甲狀腺微小乳頭狀癌的治療主要以手術(shù)切除為主，但患者在術(shù)后很容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥狀，阻礙患者身體恢復(fù)[2]。為此，該次研究方便選取2014年1月—2017年6月該院收治的212例甲狀腺微小乳頭狀癌患者，患者均行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，并對其治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院就診的甲狀腺微小乳頭狀癌患者212例，其中男性87例，女125例，年齡24～65歲，平均年齡（46.31±5.26）歲，共計(jì)212個微小結(jié)節(jié)，平均直徑（0.65±0.11）cm，均為單發(fā)病灶，呈現(xiàn)實(shí)性回聲，該次研究已獲取該院倫理委員會同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者均行穿刺活檢且檢查結(jié)果顯示為甲狀腺乳頭狀癌；②腫瘤直徑<10 mm且結(jié)節(jié)未對背膜造成損害；③患者治療前均未存在吞咽困難和飲水嗆咳等癥狀；④凝血功能正常，既往無頸部照射病史；⑤患者因身體原因無法接受傳統(tǒng)手術(shù)治療；⑥患者及家屬同意參與該次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙的患者；②經(jīng)檢查患者病灶直徑>10 mm；③存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和病灶侵襲甲狀腺薄膜的患者；④患者合并存在嚴(yán)重心、腎等基礎(chǔ)功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 儀器和設(shè)備 超聲儀器選擇為東芝790彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為L12高頻線陣探頭，頻率調(diào)整為8MHz；射頻治療儀選取為麥德S-1500射頻治療儀，按照射頻針的直徑選擇合適的功率，0.5的針調(diào)整為12～13 W，1.0的針調(diào)整為30～35 W，射頻針選擇為麥德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性多極射頻針（型號規(guī)格REF 10-141461）。

1.3.2 治療方法 治療前，取患者仰臥位，將頸部充分暴露。使用彩色超聲會進(jìn)行定位、消毒，使用濃度為2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在麻醉滿意后使用18PCT針對患者頸部進(jìn)行穿刺，穿刺位置在甲狀腺包膜以內(nèi)，穿刺完成后，在患者甲狀腺側(cè)方、前方和側(cè)后方頸鞘間注入濃度為05%的利多卡因生理鹽水，以此制作隔離帶，隔離帶大約在5 mm左右。后經(jīng)超聲將射頻針置入患者的病灶深處，并調(diào)節(jié)射頻治療儀輸出功率為13 W對患者進(jìn)行治療。在治療的全過程，醫(yī)護(hù)人員需要對射頻針進(jìn)行實(shí)時觀測，如果強(qiáng)回聲的邊界不在擴(kuò)大即代表局部治療結(jié)束，然后再次將射頻針放置于為消融的區(qū)域進(jìn)行治療，待強(qiáng)回聲完全包圍患者的病灶后結(jié)束治療。治療時間可以根據(jù)患者的具體情況酌情進(jìn)行調(diào)整，平均為（6.83±2.15）min，在患者治療的同時，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對患者生命體征的監(jiān)測，防止患者出現(xiàn)局部出血和聲嘶的情況。

1.4 觀察指標(biāo)

對該次研究患者進(jìn)行為期12個月的隨訪觀察，分析治療前后患者病灶直徑和體積的變化以及結(jié)節(jié)體積減小的比例，根據(jù)超聲檢查觀察患者消融區(qū)域的壞死范圍，觀察患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況以及疾病復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前超聲和超聲造影檢查分析

2.1.1 常規(guī)超聲 該次研究212個結(jié)節(jié)中，低回聲結(jié)節(jié)203個，混合回聲結(jié)節(jié)9個；縱橫比≥1的有200個結(jié)節(jié)，<1的有12個結(jié)節(jié)；邊界相對清晰的有97個，不清晰的有115個；結(jié)節(jié)附近未存在血流信號的有133個，存在點(diǎn)狀血流信號的有74個，存在豐富血流信號的有5個。

2.1.2 超聲造影 212個結(jié)節(jié)經(jīng)超聲造影檢查后，均存在不同程度的增強(qiáng)，初始增強(qiáng)時間為（7.21±0.83）s，峰值時間為（16.22±3.51）s，13個為均勻低增強(qiáng)結(jié)節(jié)，15個為同步等增強(qiáng)結(jié)節(jié)，剩下的184個為不均勻低增強(qiáng)結(jié)節(jié)。

2.2 治療中超聲檢查情況

患者在治療時消融邊界比較模糊，內(nèi)回聲密度不均且屬于強(qiáng)回聲區(qū)；治療完成后可消融灶最大直徑為（0.85±0.24）cm，較治療前（0.65±0.11）cm有明顯增高（P<0.05）。

2.3 治療后超聲造影檢查情況

患者在治療完成后，212個結(jié)節(jié)中一次消融207個，1次消融率為97.64%；有1個結(jié)節(jié)邊緣較周圍正常組織出現(xiàn)較高的回聲增強(qiáng)，提示存在殘余腫瘤組織，需要再行射頻消融治療，治療后，行超聲造影檢查，如果患者顯示結(jié)節(jié)沒有回聲區(qū)則表示殘留腫瘤灶消失。

2.4 術(shù)后隨訪情況分析

經(jīng)過12個月的隨訪觀察，患者經(jīng)超聲檢查顯示消融區(qū)域的血流灌注完全消失，并且結(jié)節(jié)不斷變下，在治理后第1個月，體積縮小率為22.64%，第3個月為51.89%，第6個月為88.21%，治療后1年為93.40%，由結(jié)果顯示，患者的消融灶縮小率隨著時間的推移逐漸增加。該次研究212例患者中，有207例患者于首次治療后達(dá)到無瘤生存，比率為97.64%，有1例患者在隨訪半年后出現(xiàn)同側(cè)淋巴結(jié)異常，手術(shù)證實(shí)為乳頭癌，再發(fā)率為0.47%，術(shù)后無任何并發(fā)癥。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者經(jīng)治療后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥狀，治療效果良好。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是臨床常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，也是甲狀腺癌中常見的病理類型。近些年，該病發(fā)病率逐年增長。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，我國男性發(fā)生甲狀腺癌的幾率大約為0.01%，而女性的發(fā)病幾率大約為男性的兩倍左右，現(xiàn)已成為女性患者中常見的惡性腫瘤。其中，甲狀腺癌中以甲狀腺乳頭癌的發(fā)病率最高，大約在72.4%～81.1%。超聲檢查是篩查甲狀腺腫瘤最常用的方式，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，現(xiàn)代化的高頻超聲對微小癌結(jié)節(jié)的檢出能力越來越高，使很多<10mm的微小結(jié)節(jié)能夠被發(fā)現(xiàn)，提高了診斷的準(zhǔn)確性，為臨床治療提供了一定的參考依據(jù)。王永行等[5]人在研究中發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺微小乳頭狀癌的治療中使用超聲引導(dǎo)RFA可以很大程度提高臨床治療效果以及安全性。為此，該次研究將該院收治的212例患者納入研究中，分析超聲引導(dǎo)RFA是否具有一定的價(jià)值性和可靠性。

該次研究中所使用的的射頻消融是一種微創(chuàng)介入治療，最先是應(yīng)用于動物肝臟組織中。而現(xiàn)階段，射頻消融技術(shù)以備廣泛應(yīng)用與臨床治療肝、腎、甲狀腺和骨骼中。其原理主要是通過電能釋放處熱能量，使用熱能將機(jī)體的腫瘤組織進(jìn)行摧毀，從而達(dá)到治療的效果。其優(yōu)點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)[6]，①方法簡單，操作難度系數(shù)小以及可重復(fù)性強(qiáng)；②在患者治療的過程中，使用射頻消融可以準(zhǔn)確的調(diào)控時間、功率以及損毀腫瘤細(xì)胞組織的程度，還能減少對周邊組織的損傷；③對患者造成的損傷小，治療起效快，由于甲狀腺位置表淺，使用射頻治療的時候可以減少對患者身體的創(chuàng)傷，保證治療的安全性；④可以改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，降低患者治療的疼痛程度，將超聲技術(shù)結(jié)合射頻治療可以達(dá)到準(zhǔn)確的定位和直觀的顯示患者的病灶，對患者的損傷小，可控性強(qiáng)，在治療后患者一般不會存在明顯的并發(fā)癥狀，安全程度有保障。射頻消融不僅可以用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療中，還可以應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)較低或者潛伏時間長久的微小病灶中，包括甲狀腺腺瘤、手術(shù)后復(fù)發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)、手術(shù)后復(fù)發(fā)的甲狀腺癌等，應(yīng)用范圍廣泛，使用價(jià)值明顯[7]。李建如等人[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，射頻消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌在隨訪12個月內(nèi)，其結(jié)節(jié)體積較術(shù)前均有不同程度的縮小，其中，第1個月為21.51%，第3個月為51.16%，第6個月為84.29%，第12個月為92.27%。而該次研究在超聲引導(dǎo)下采用射頻治療甲狀腺微小乳頭狀癌，并在患者治療后對患者進(jìn)行為期12個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，患者的結(jié)節(jié)隨著治療時間的推移不斷縮小，體積縮小率為22.64%，第3個月為51.89%，第6個月為88.21%，治療后1年為93.40%，和以上結(jié)果基本一致。并且有207例患者在首次治療后達(dá)到無瘤的情況。說明，經(jīng)過超聲引導(dǎo)準(zhǔn)確的定位，再利用射頻消融技術(shù)的相關(guān)特性，可以較好的提高對患者的治療效果，并且所有患者在治療后均為發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥狀，說明該治療方法可以明顯的增加治療的安全性，對于促進(jìn)患者身體恢復(fù)有一定的幫助。

綜上所述，將超聲引導(dǎo)下射頻消融治療用于甲狀腺微小乳頭狀癌的治療中，可以保證治療的安全性，提高治療的有效性，利于患者身體恢復(fù)。

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（收稿日期：2018-08-01）