冒東林 耿永勇

[摘要] 目的 探討負壓封閉引流技術(shù)（VSD）在急診外科的應(yīng)用效果，總結(jié)經(jīng)驗。 方法 方便選擇2016年10月—2018年3月期間在該院急診外科接受治療的60例四肢軟細織嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，均采用VSD治療，對其臨床資料進行回顧性分析。 結(jié)果 入組60例病例經(jīng)過1～2次負壓封閉引流治療后，并沒有發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)與不良反應(yīng)，有38例經(jīng)1次負壓封閉引流術(shù)后II期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移成活，其余22例經(jīng)2次負壓封閉引流術(shù)后II期植皮成活；創(chuàng)面愈合率為95.0%（其中痊愈42例，顯效15例）。 結(jié)論 VSD應(yīng)用于四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷急診治療中，換藥次數(shù)少，療效顯著，減縮病程，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 負壓封閉引流技術(shù)；急診外科；四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷；應(yīng)用效果

[中圖分類號] R5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）11（a）-0038-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of vacuum closed drainage technique （VSD） in emergency surgery and to summarize the experience. Methods 60 patients with severe trauma of soft and fine limbs who underwent emergency surgery in the hospital from October 2016 to March 2018 were convenient selected and treated with VSD. The clinical data were retrospectively analyzed. Results After 60 cases of negative pressure closure drainage， no serious abnormal reactions and adrerse reactions occurred. 38 cases of stage II skin graft or flap transfer survived after 1 vacuum closed drainage. The remaining 22 cases survived stage II skin grafting after 2 times of negative pressure closed drainage； the wound healing rate was 95.0% （42 cases were cured and 15 cases were markedly effective）. Conclusion VSD is applied to the emergency treatment of severe trauma of limbs and soft tissues. The number of dressing changes is small， the curative effect is significant， and the course of reduction is worthwhile.

[Key words] Negative pressure closed drainage technique； Emergency surgery； Severe trauma of limbs soft tissue； Application effect

四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷是急診常見的一類外傷性疾病，多數(shù)患者合并皮膚、肌肉與血管等其他軟組織損傷，還可能合并感染，增加患者痛苦感，甚至危及生命[1]。負壓封閉引流技術(shù)（VSD）作為處理體表創(chuàng)面以及進行深部體腔引流的一類新方法，上個世紀(jì)90年代初期由Fleisc hmann博士研制，逐漸引入國內(nèi)臨床領(lǐng)域，不斷完善、應(yīng)用范疇有所拓展[2]。該文對在2016年10月—2018年3月該院收治的60例月四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷者中的應(yīng)用進行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對象 方便選取在該院急診科接受治療的60例四肢軟細織嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為研究對象，其中男39例，女21例；年齡19～58歲，平均（35.4±4.4）歲；致傷原因：交通事故傷41例，重物壓砸傷12例，機器絞傷7例；創(chuàng)面分型：III a型16例，IIIb型34例，IIIc型10例。所有病例均為開放性損傷，包括48例骨折，12例合并骨質(zhì)外露；排除有外科手術(shù)禁忌征者；患者對該次研究知情，并自愿參與。

1.1.2 材料 ①醫(yī)用泡沫材料：主要成份是Polyvinyl alcohol，其為合成敷料，形態(tài)和海綿類似，泡沫微孔直徑約為0.12～1.0 mm，白色、無毒、無免疫活性、耐腐蝕、兼具吸附性與透水性，質(zhì)地柔軟并具有一定韌性，可選擇的規(guī)格有數(shù)種，應(yīng)用期間可結(jié)合需求進行裁剪。②多側(cè)孔引流管：選用多側(cè)孔硬質(zhì)硅塑引流管，結(jié)合急診手術(shù)需求選擇Ch.10～18。該手術(shù)器材管壁較硬、抗負壓性優(yōu)良，在較大吸引力作用下，管腔依然能維持通暢性。③生物透性粘貼薄膜：其兼具良好的透氣性與透濕性，防水性優(yōu)良，并對細菌等維生素侵入起到隔斷作用。④負壓引流裝置：若創(chuàng)面密閉效果優(yōu)良，需采用抗高負壓引流瓶，其能形成并保持60～80 kPa（450～600 mmHg）的負壓，體積微小、易于攜帶，對患者日?；顒硬辉斐筛蓴_。若創(chuàng)面密封過程存在較大難度，需中心負壓吸引或電動負壓吸引器連續(xù)性吸引。

1.2 方法

①將創(chuàng)面上壞死組織與異物完全清除，對其內(nèi)纖維行分離措施，充分暴露死腔。在創(chuàng)面清理過程中，最好保留有生機的組織，以免影響患者術(shù)后功能恢復(fù)效果。

②結(jié)合創(chuàng)面大小與形狀修剪Vacuseal，腹腔引流多剪成寬度為2～3 cm的長條狀，面積相對較大的體表創(chuàng)面可能需2塊至數(shù)塊。

③置管：采用專用引針或血管鉗，于裁剪好的Vacuseal中鉆孔，導(dǎo)入引流管的多孔段，一定要確保引流管端孔及全部側(cè)孔整體被Vacuseal包裹，以規(guī)避引流管堵塞現(xiàn)象。每根引流管周邊的Vacuseal應(yīng)≤2 cm。等同于大概4～5 cm寬的Vacuseal塊中務(wù)必附有1根引流管。

④填充與封閉：將攜帶引流管的Vacuseal填入創(chuàng)面或插進引流腔中，需保證Vacuseal和所有需引流的創(chuàng)面接觸緊密，沒有縫隙。引流管可由創(chuàng)口直接導(dǎo)出，也可由周邊正常組織另戳孔導(dǎo)出。對創(chuàng)面周圍皮膚進行擦拭，應(yīng)用薄膜粘貼密封整個創(chuàng)面。提升創(chuàng)面密封性是手術(shù)本手術(shù)操作中的重點，其是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一，采用該科獨創(chuàng)的“系膜法”對創(chuàng)面行封閉處理，過程簡單易行。若創(chuàng)面密封過程中遇到困難，可采用專門解除該問題的膠（Vacuseal Gel）。

⑤開放負壓：把引流管與負壓裝置銜接，開啟負壓。若引流管數(shù)目相對較多，則需采用三通接頭把數(shù)根引流管串聯(lián)并與1～2個負壓裝置連接。評估負壓有效的標(biāo)識是填入的Vacuseal塊塌陷顯著，薄膜下不產(chǎn)生液氣體匯集現(xiàn)象。

⑥觀察與護理：在創(chuàng)面密封后無需再進行其他特殊處理。后續(xù)階段應(yīng)重點觀察負壓情況，若塌陷后的Vacuseal恢復(fù)至初始狀態(tài)，且薄膜下產(chǎn)生積液匯集現(xiàn)象，則代表負壓失效，應(yīng)快速對癥處理。維持創(chuàng)面連續(xù)性與有效性是急診成功救治的關(guān)鍵。引流3～7 d后，揭下薄膜，拿取Vacuseal后檢查創(chuàng)面愈合，若肉芽組織新鮮，可進行II期植皮。若患者嚴(yán)重感染則需結(jié)合藥敏結(jié)果行抗生素治療后，再次植入Vacuseal，不間斷封閉引流，直到創(chuàng)面新鮮。對于深部引流，可結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床需求，決定是否再次置管引流。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合患者創(chuàng)面愈合以及白細胞計數(shù)情況，采用痊愈、顯效與無效3個級別評估治療效果。①痊愈：患者創(chuàng)面術(shù)后2周內(nèi)完全愈合，創(chuàng)面皮膚覆蓋完好；②顯效：患者大面積皮膚存活，且創(chuàng)面分泌物不斷減少，與治療前相比創(chuàng)面面積減少≥75.0%，肉眼可見新生肉芽組織；③創(chuàng)面分泌物較多，植皮出現(xiàn)壞死情況，無健康肉芽生長，與治療前相比創(chuàng)面減少<75.0%。愈合率=（痊愈+顯效）/總數(shù)×100.0%。

2 結(jié)果

2.1 基本治療情況

入組60例病例經(jīng)過1～2次負壓封閉引流治療后，效果優(yōu)良，有38例經(jīng)1次負壓封閉引流術(shù)后II期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移成活，其余22例經(jīng)2次負壓封閉引流術(shù)后II期植皮成活；創(chuàng)面愈合率為95.0%（其中痊愈42例，顯效15例，無效3例）。

2.2 隨訪情況

入組患者均接受3～7個月的隨訪，隨訪率為100.0%，所有患者創(chuàng)面并沒有發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)與不良反應(yīng)，其中感染復(fù)發(fā)率為1.7%，經(jīng)抗生素對癥治療后感染得到有效控制，48例骨折患者經(jīng)X線復(fù)查后，影像學(xué)檢查結(jié)果提示愈合良好，均沒有出現(xiàn)骨髓炎；患者肢體功能恢復(fù)良好，對該次臨床治療效果極為滿意。

3 討論

高能量四肢創(chuàng)傷引發(fā)的軟組織缺陷或撕裂傷，嚴(yán)重情況會引發(fā)骨外露狀況，創(chuàng)面大、傷情嚴(yán)重是其主要特征，及時施以搶救措施是挽救患者生命，優(yōu)化疾病預(yù)后效果的重要保障[3]。肢體軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷者采用皮瓣修復(fù)與皮膚移植術(shù)前，需進行軟組織創(chuàng)傷治療，在傷情穩(wěn)定后才可以進行手術(shù)操作。該類患者的治療重點是做好軟組織創(chuàng)傷治療，以降低手術(shù)風(fēng)險并優(yōu)化預(yù)后效果。常規(guī)傷口清洗與包扎處理，具有恢復(fù)緩慢以及高感染率等缺點，在軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床治療中難以取得良好效果。該次研究中，入組60例病例經(jīng)過1～2次負壓封閉引流治療后，并沒有發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)與不良反應(yīng)，其中感染復(fù)發(fā)率為1.7%，創(chuàng)面愈合率為95.0%，這與薛福珍等[4]在120例四肢創(chuàng)傷患者治療總有效率93.3%比較，結(jié)果極為相似。

負壓封閉引流術(shù)（VSD）為最近幾年臨床中廣泛應(yīng)用的一類清創(chuàng)術(shù)，其有效彌補了傳統(tǒng)治療方案換藥次數(shù)頻繁的問題，換敷次數(shù)由每天1～2次，下降到每隔5 d換藥1次，病程減縮幅度≥50.0%[5]。目前，國內(nèi)外很多臨床實踐研究結(jié)果表明，負壓封閉引流技術(shù)在維護傷口結(jié)構(gòu)完整性、完全清創(chuàng)、有效引流與預(yù)防感染等方面均存在不同程度的積極意義，助力于患者傷口愈合進程[6]。有報道顯示，VSD技術(shù)的適應(yīng)證主要有：①嚴(yán)重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；②大面積血腫或積液；③骨筋膜室綜合征；④開放性骨折合并感染者；⑤關(guān)節(jié)腔感染需切開引流者；⑥體表膿腫與化膿性感染；⑦手術(shù)后切口感染。禁忌證有癌性潰瘍傷口與活動性出血傷口[7]。

四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷經(jīng)常臨床表現(xiàn)有表皮的大面積破損和軟組織外露區(qū)域，由于液體易外滲，故此重度感染發(fā)生率相應(yīng)增加，對后續(xù)的皮膚移植與創(chuàng)面愈合均造成不同程度影響，VSD的應(yīng)用為上述病癥有效解除提供了新的思路[8]。參與該次研究的60例病例中，術(shù)后無1例發(fā)生嚴(yán)重過敏以及其他不良反應(yīng)，這充分證實了該外科技術(shù)的安全性。此外，入組病例在1次或2次引流后，切口愈合效果優(yōu)良，為植皮或皮瓣修復(fù)環(huán)節(jié)創(chuàng)造了優(yōu)勢條件，故后期皮膚修復(fù)成功率高。對患者進行3～7個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者傷口及骨折愈合良好，未出現(xiàn)骨髓炎、肢體功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，對生活與工作活動的常態(tài)性均不造成影響，提示引流術(shù)的療效和安全性[9]。對傷口的作用機制還可以做出如下闡述，通過利用負壓將殘余細菌毒素和壞死組織引流至體外，有效規(guī)避了創(chuàng)面細菌的殘留滋生及組織水腫情況，并且應(yīng)用薄膜維護創(chuàng)面的濕潤性，以防脫水，保持肉芽組織新鮮，同時薄膜內(nèi)維持一定負壓使傷口靠攏促進了其愈合的進程。故此，封閉負壓引流可作為較優(yōu)良的肢體軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的應(yīng)急治療方案，但一定要確保清創(chuàng)的完全性，以防產(chǎn)生血塊堵塞引流管。關(guān)于負壓封閉引流術(shù)在其他創(chuàng)傷類患者急診治療中應(yīng)用的可行性，還需在臨床實踐中深度分析。并重視手術(shù)期間的抗感染治療，若觀察到引流泡沫為綠色，則提示存在感染，需快速并行抗感染對癥治療。

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（收稿日期：2018-08-04）