紀(jì)鳳卿 滕 菁 陳君穎

廈門市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門 361009

近年來(lái)，檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)方法呈兩極分化的發(fā)展，一方面是大型全自動(dòng)化儀器，甚至全自動(dòng)化流水線的運(yùn)用，另一方面是快速、小型、即時(shí)、簡(jiǎn)易POCT的檢測(cè)手段運(yùn)用。2014年 2 月國(guó)家開(kāi)始實(shí)施《即時(shí)檢測(cè)質(zhì)量和能力的要求》（GB/T29790-2013）標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了POCT 的名稱—即時(shí)檢測(cè)[1]，明確了POCT 產(chǎn)品的質(zhì)量要求。即時(shí)檢測(cè)（Point-of-care Testing， POCT）有著大型儀器所不具備的時(shí)間、空間優(yōu)勢(shì)，多樣性和靈活性的組合，滿足醫(yī)療、危重病搶救，使得其在高效率、快節(jié)奏率的當(dāng)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，深受歡迎[2]。眾多學(xué)者都比較系統(tǒng)研究闡述過(guò)檢驗(yàn)科血糖POCT的檢測(cè)現(xiàn)狀及質(zhì)量控制管理，對(duì)于檢驗(yàn)科體液組的一些POCT項(xiàng)目甚少研究過(guò)。本文將就檢驗(yàn)科體液組一些常見(jiàn)POCT項(xiàng)目的檢測(cè)現(xiàn)狀及質(zhì)量控制管理作一簡(jiǎn)單闡述。

1 目前檢驗(yàn)科體液組開(kāi)展的POCT項(xiàng)目檢測(cè)現(xiàn)狀

目前檢驗(yàn)科體液組開(kāi)展的POCT項(xiàng)目主要采用的方法有（1）干化學(xué)法，主要運(yùn)用于尿液常規(guī)檢測(cè)。（2）免疫膠體金技術(shù)，主要用于大便隱血，尿液妊娠試驗(yàn)，大便輪狀病毒等檢測(cè)。對(duì)于干化學(xué)法的尿常規(guī)質(zhì)量控制，檢驗(yàn)科已規(guī)范化，在此不做介紹。但是對(duì)于應(yīng)用免疫膠體金技術(shù)的尿液妊娠試驗(yàn)，大便隱血試驗(yàn)，大便輪狀病毒等的檢測(cè)，質(zhì)量控制方面有待于加強(qiáng)。在眾多這些POCT項(xiàng)目中，尿妊娠試驗(yàn)及大便OB試驗(yàn)的標(biāo)本量當(dāng)屬最多，為此我們認(rèn)為有必要建立相對(duì)完整的質(zhì)量控制程序，加強(qiáng)管理。

首先我們充分認(rèn)識(shí)到免疫膠體金法的尿妊娠試驗(yàn)及大便OB試驗(yàn)在敏感性和特異性方面存在如下的假陽(yáng)性、假陰性問(wèn)題。尿妊娠試驗(yàn)幾種假陰性情況應(yīng)予以重視[3]：（1）HCG核心片段過(guò)量；（2）與試劑批號(hào)的選擇有關(guān)；（3）試劑低靈敏度；（4）尿液大量稀釋；（5） HOOK效應(yīng)。雖然膠體金法大便OB試驗(yàn)具有較高的敏感性和特異性，但臨床檢測(cè)中仍有一些假陽(yáng)性，假陰性問(wèn)題[4]。如敏感性方面，過(guò)高的抗原導(dǎo)致后帶現(xiàn)象而呈假陰性。常見(jiàn)應(yīng)激性出血情況有某些腸道感染性疾病導(dǎo)致的水腫，出血現(xiàn)象，心腦血管疾病，手術(shù)等引起假陽(yáng)性問(wèn)題。特異性方面，由于所用抗體不同，對(duì)消化道出血部位也具有選擇性。有些針對(duì)下消化道出血，有些是可檢出消化道任何部位的出血。偏酸性環(huán)境如PH在1 ～ 2時(shí)，可使抗原失活或活性下降，導(dǎo)致假陰性。但是酸性對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響是可逆的，當(dāng)PH調(diào)到中性，OB試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性重現(xiàn)。但是胃液造成假陰性結(jié)果無(wú)法逆轉(zhuǎn)。血紅蛋白結(jié)構(gòu)變化的影響比如糖尿病患者的糖化血紅蛋白A1使其靈敏度降低更易出現(xiàn)“后帶現(xiàn)象”。還有患者血紅蛋白抗原與單克隆抗體不匹配的現(xiàn)象，如觸珠蛋白HP和血紅蛋白Hb不可逆結(jié)合導(dǎo)致假陽(yáng)性。

2 目前檢驗(yàn)科體液組所開(kāi)展這些POCT項(xiàng)目急需的評(píng)估方案

基于以上的所闡述在靈敏度和特異性方面存在的假陽(yáng)性，假陰性問(wèn)題及國(guó)內(nèi)目前對(duì)膠體金試紙條的質(zhì)量控制管理的不足。本文結(jié)合CAP（Collegeof American Pathologists）和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》呼吁建立一套規(guī)范化評(píng)估程序。尿液妊娠試驗(yàn)及大便OB試紙條檢測(cè)原理均為免疫膠體金法，不同廠家研發(fā)產(chǎn)品或同一廠家不同批次試劑在臨床上的應(yīng)用結(jié)果均略有差異。為此在新產(chǎn)品首次投入臨床、更換試紙條廠家時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行評(píng)估再投入于臨床使用。為此我室擬建立尿液妊娠試紙及大便OB試紙條評(píng)估方案。具體評(píng)估方案為[5]：（1）試紙條評(píng)估，要求廠家提供國(guó)家認(rèn)可的資質(zhì)證明文件并備份存檔；對(duì)于此部分評(píng)估由科室的試劑管理員負(fù)責(zé)。而按照說(shuō)明書(shū)操作步驟驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)方法可行性則由本組的專業(yè)技術(shù)組長(zhǎng)或指定技術(shù)人員來(lái)把關(guān)驗(yàn)證；（2）產(chǎn)品性能評(píng)價(jià)（包括 HB稀釋液驗(yàn)證、臨床標(biāo)本驗(yàn)證）。注意事項(xiàng)： ①檢測(cè)限過(guò)高的HB抗原導(dǎo)致后帶現(xiàn)象而呈假陰性。②盡管膠體金試紙條檢測(cè)法具有較高的靈敏度及特異性，但也只能作為消化道出血及早孕初篩，不能對(duì)進(jìn)行定量或結(jié)論性診斷。

對(duì)于已通過(guò)評(píng)估確認(rèn)的尿液妊娠及大便OB試紙條仍然需執(zhí)行日常質(zhì)控以確保檢測(cè)質(zhì)量。若試劑商有提供的現(xiàn)成質(zhì)控品，就直接進(jìn)行每日質(zhì)控，錄入質(zhì)控系統(tǒng)，如失控：（1）重新檢測(cè)；（2）若仍失控，更換質(zhì)控品或試紙條，重新檢測(cè)； （3）若仍失控，聯(lián)系試劑商尋求技術(shù)支持。只有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的評(píng)估程序考核，并加強(qiáng)重視日常的質(zhì)控操作及嚴(yán)格失控處理程序，才能保證尿液妊娠試驗(yàn)及大便OB試驗(yàn)臨床結(jié)果的準(zhǔn)確可靠，若廠家未提供標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控品，建議檢驗(yàn)科體液組的技術(shù)人員直接配置質(zhì)控品。如尿液妊娠的質(zhì)控品可找血清HCG確定陽(yáng)性標(biāo)本及血清的HCG確定陰性標(biāo)本來(lái)檢測(cè)或者以往尿妊娠試驗(yàn)是陽(yáng)性，陰性兩個(gè)水平的標(biāo)本自制成質(zhì)控品，速凍備用。每次質(zhì)控取出兩水平各一支解凍后當(dāng)質(zhì)控品進(jìn)行檢測(cè)。大便OB試驗(yàn)的試紙條質(zhì)控則直接拿血常規(guī)標(biāo)本按照說(shuō)明書(shū)產(chǎn)品線性范圍自制陽(yáng)性標(biāo)本，速凍備用。每次質(zhì)控取出兩個(gè)水平各一支解凍后進(jìn)行質(zhì)控檢測(cè)。陰性標(biāo)本直接每天以生理鹽水充當(dāng)即可。

3 目前檢驗(yàn)科體液組所開(kāi)展這些POCT項(xiàng)目存在的質(zhì)量控制問(wèn)題及解決方案

這些POCT產(chǎn)品不受地點(diǎn)、時(shí)間限制，操作簡(jiǎn)便，儀器簡(jiǎn)易便于攜帶，檢測(cè)速度快等特點(diǎn)，在各醫(yī)院迅速開(kāi)展[6-8]。目前國(guó)內(nèi)這些POCT項(xiàng)目監(jiān)管和質(zhì)量管理層面上存在以下問(wèn)題：（1）人員流動(dòng)大，培訓(xùn)不到位，每個(gè)檢驗(yàn)技術(shù)人員操作差異導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果達(dá)不到理想的準(zhǔn)確性和技術(shù)含量要求。（2）質(zhì)量控制程序不完善，每日質(zhì)控?zé)o法保證，又無(wú)室間質(zhì)評(píng)，又無(wú)比對(duì)試驗(yàn)[9]。檢驗(yàn)科對(duì)于該部分標(biāo)本采集和結(jié)果干擾問(wèn)題， 標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品、結(jié)果準(zhǔn)確性問(wèn)題都缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理程序文件。（3）多數(shù)醫(yī)院POCT監(jiān)管委員會(huì)對(duì)體液組這塊POCT項(xiàng)目仍處于長(zhǎng)期無(wú)監(jiān)管狀態(tài)。檢驗(yàn)市場(chǎng)上這類 POCT產(chǎn)品的種類繁多，質(zhì)量不一。針對(duì)檢驗(yàn)科體液組 POCT項(xiàng)目存在的這些問(wèn)題，我們建議從以下四個(gè)方面加強(qiáng)這些POCT項(xiàng)目的質(zhì)量管理。

加強(qiáng)醫(yī)院 POCT監(jiān)管委員會(huì)的組織管理。醫(yī)院成立POCT管理小組，委托檢驗(yàn)科全面負(fù)責(zé)實(shí)施。具體明確[10]哪些 POCT 必須由專業(yè)人員按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)化流程操作。臨床科室開(kāi)展POCT項(xiàng)目，須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，操作人員須經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)科培訓(xùn)合格方可上崗，并且定期接受再培訓(xùn)考核。

參考傳統(tǒng)檢驗(yàn)質(zhì)量控制的模式，建立有效的質(zhì)量控制程序。JCI對(duì)POCT早提出了同質(zhì)化管理質(zhì)量要求[11]。至少參加室內(nèi)質(zhì)控實(shí)驗(yàn)，即使目前國(guó)內(nèi)無(wú)相關(guān)POCT項(xiàng)目的室間質(zhì)評(píng)。若臨檢中心有相關(guān)的室內(nèi)質(zhì)控的監(jiān)督，應(yīng)接受監(jiān)督及現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)的盲點(diǎn)考核。若試劑商有提供的現(xiàn)成質(zhì)控品，堅(jiān)持直接進(jìn)行每日質(zhì)控并記錄。若無(wú)相應(yīng)配套的質(zhì)控品，則按照以上所述自制質(zhì)控品再檢測(cè)做質(zhì)控。若失控應(yīng)及時(shí)處理，執(zhí)行嚴(yán)格失控處理流程。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間經(jīng)驗(yàn)積累，逐步生成本科室的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量控制程序文件，監(jiān)督管理各開(kāi)展相關(guān)POCT項(xiàng)目的臨床科室。加強(qiáng)醫(yī)院POCT方面的Lis信息系統(tǒng)建設(shè)，力爭(zhēng)未來(lái)的這些POCT項(xiàng)目迅速快速檢測(cè)同時(shí)，收集終端數(shù)據(jù)和云醫(yī)療資源進(jìn)行整合分析，構(gòu)建真正的健康管理系統(tǒng)[12]。相關(guān)的試劑確保在有效期內(nèi)使用，注意試劑的保存條件。若有相關(guān)儀器要定期校準(zhǔn)、維護(hù)、保養(yǎng)。因此必須做到對(duì)操作流程文件化，標(biāo)準(zhǔn)化管理，確保這些POCT項(xiàng)目結(jié)果的穩(wěn)定性和臨床科室質(zhì)控執(zhí)行率。程序性文件包括規(guī)章制度、質(zhì)控措施、操作程序、結(jié)果報(bào)告、方法局限性、參考區(qū)間、注意事項(xiàng)、試劑批號(hào)；人員檔案管理等等[13]。

非檢驗(yàn)專業(yè)操作者的培訓(xùn)合格的培訓(xùn)是保證質(zhì)量的前提，所有參與檢驗(yàn)人員都要培訓(xùn)與授權(quán)?？紤]到醫(yī)院各臨床科室醫(yī)務(wù)人員相對(duì)缺乏檢驗(yàn)專業(yè)知識(shí)，可考慮安排人員加以培訓(xùn)。應(yīng)定期對(duì)病房護(hù)士及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)宣導(dǎo)這些POCT項(xiàng)目的檢測(cè)原理、注意事項(xiàng)，如何結(jié)合臨床對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。對(duì)于異常結(jié)果應(yīng)強(qiáng)調(diào)送檢驗(yàn)科復(fù)查，并自行再次檢測(cè)，確保兩次檢驗(yàn)結(jié)果要相符。

對(duì)于患者的準(zhǔn)備狀態(tài)的注意事項(xiàng)的宣導(dǎo)比如尿液妊娠試驗(yàn)要求患者尿液稀釋過(guò)多導(dǎo)致假陰性。故對(duì)于尿液清主動(dòng)咨詢是否剛憋尿做過(guò)B超及是否檢測(cè)前喝太多水。若無(wú)法聯(lián)系到患者，應(yīng)在報(bào)告單上標(biāo)本備注欄備注。酒精可能干擾試驗(yàn)結(jié)果，建議飲酒后不宜進(jìn)行使用膠體金法尿妊娠試驗(yàn)。大便OB試驗(yàn)則要求患者注意由于某些藥物刺激胃腸道造成的隱性出血.患者處于月經(jīng)期或有尿血，口鼻腔出血都會(huì)引起假陽(yáng)性。在POCT檢測(cè)中，標(biāo)本采集不當(dāng)是最大的誤差來(lái)源，而室內(nèi)質(zhì)控基本檢查不出該誤差，只能通過(guò)認(rèn)真培訓(xùn)，持續(xù)性監(jiān)督和改進(jìn)加以控制。對(duì)于培訓(xùn)后人員要進(jìn)行能力評(píng)估保證其持續(xù)性的工作能力[13]。

綜上所述，檢驗(yàn)科體液組的這些POCT項(xiàng)目的檢測(cè)存在較多假陽(yáng)性及假陰性現(xiàn)象。目前，這些POCT 產(chǎn)品缺乏相應(yīng)的國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，各生產(chǎn)廠家缺乏可靠的標(biāo)準(zhǔn)品，部分產(chǎn)品的性能指標(biāo)難以驗(yàn)證，給檢驗(yàn)和監(jiān)管工作帶來(lái)了難度[14]。質(zhì)量控制體系相對(duì)不完善，有待于完善，使該部分的POCT項(xiàng)目更好服務(wù)于臨床。在嚴(yán)格監(jiān)管準(zhǔn)入及質(zhì)量控制的前提下，可由專門檢驗(yàn)人員交給非專業(yè)人員和其它醫(yī)務(wù)人員來(lái)完成，甚至交給病患自己完成，如患者治療過(guò)程中的療效監(jiān)測(cè)等，但結(jié)果只能作為一種參考，不能作為診斷的依據(jù)[15]。為此我們從業(yè)人員也期待國(guó)家醫(yī)療器械管理部門盡快制定相關(guān)國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使其有章可循，促進(jìn)這塊POCT市場(chǎng)規(guī)范、健康發(fā)展[14]。