范文兵 ，鄒 劍

（1．四川省廣元市中醫(yī)院，四川 廣元 628000； 2．四川省成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130）

莫西沙星作為第4代氟喹諾酮類抗菌藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、非典型菌及多重耐藥的肺炎鏈球菌均有良好的抗菌效應(yīng)[1]。老年人、肥胖患者、腎功能不全和輕中度肝功能不全患者應(yīng)用鹽酸莫西沙星注射液無(wú)需調(diào)整劑量，臨床應(yīng)用非常廣泛[2]。藥物利用評(píng)價(jià)（drug use evaluation，DUE）是根據(jù)預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)藥物利用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施，達(dá)到保障合理用藥的目的[3]。在美國(guó)，DUE已成為保障藥物臨床應(yīng)用合理的必要程序，在我國(guó)尚處于探索階段[4]。TOPSIS法基于歸一化的原始數(shù)據(jù)矩陣，從有限方案中找出最優(yōu)和最劣方案，計(jì)算各評(píng)價(jià)方案與最優(yōu)及最劣方案間的距離，獲得評(píng)價(jià)方案與最優(yōu)方案的接近程度，以此評(píng)價(jià)方案的優(yōu)劣[5]。近年來(lái)，在DUE領(lǐng)域已開始引入加權(quán)TOPSIS法進(jìn)行合理用藥評(píng)價(jià)[6]。本研究中擬建立基于加權(quán)TOPSIS法的鹽酸莫西沙星注射液藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)踐，為促進(jìn)其臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 建立基于加權(quán)TOPSIS法的DUE評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1．1．1 制訂評(píng)價(jià)細(xì)則表

本研究中采用文獻(xiàn)研究與專家咨詢法，以鹽酸莫西沙星注射液藥品說(shuō)明書為基礎(chǔ)，參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》《桑福德抗微生物治療指南（46 版）》[7]《ABX 指南：感染性疾病的診斷與治療（第2版）》[8]等相關(guān)指南和文獻(xiàn)，結(jié)合廣元市中醫(yī)院實(shí)際情況初擬鹽酸莫西沙星注射液藥物利用評(píng)價(jià)指標(biāo)。經(jīng)該院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)10名以上高級(jí)職稱的臨床專家、藥學(xué)專家和藥事管理專家討論和修改，建立鹽酸莫西沙星注射液DUE細(xì)則表。主要內(nèi)容包括一二級(jí)指標(biāo)、評(píng)價(jià)依據(jù)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)結(jié)果，并賦予分?jǐn)?shù)替代評(píng)價(jià)結(jié)果，A（合理）賦予10分，B（不合理）賦予 0分。詳見(jiàn)表1。

1．1．2 確定各指標(biāo)的相對(duì)屬性權(quán)重

應(yīng)用屬性層次分析法（AHM）[9]確定各二級(jí)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重。DUE標(biāo)準(zhǔn)包含16個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別用 N1，N2…… N16表示。 μij指標(biāo) Ni相對(duì)于 Nj（i≠j）的相對(duì)重要性（滿足 μij≥0，μij≥0 且 μij＋ μji＝1）。中間的 16 ×16 個(gè)元素 μij構(gòu)成相對(duì)屬性測(cè)定判斷矩陣，滿足一致性檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)用以下公式計(jì)算各指標(biāo)的相對(duì)屬性權(quán)重。

1．2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）隨機(jī)提取廣元市中醫(yī)院2017年1月至6月應(yīng)用鹽酸莫西沙星注射液的歸檔病歷100份。根據(jù)建立的鹽酸莫西沙星注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，匯總評(píng)價(jià)結(jié)果，建立數(shù)據(jù)矩陣。應(yīng)用加權(quán)TOPSIS法在Excel軟件中的實(shí)現(xiàn)方式[9]，找出最優(yōu)方案和最劣方案，計(jì)算各評(píng)價(jià)病歷用藥方案與最優(yōu)方案的相對(duì)接近程度。

2 結(jié)果

2．1 相對(duì)屬性權(quán)重

屬性判斷矩陣滿足一致性檢驗(yàn)要求，求得各二級(jí)指標(biāo)的相對(duì)屬性權(quán)重（W1， W2…… W16）分別為 0．065 6，0．072 4，0．046 1，0．069 9，0．059 3，0．069 9，0．059 3，0．056 5，0．064 4，0．046 1，0．072 4，0．065 6，0．059 3，0．064 4，0．064 4，0．064 4。

2．2 計(jì)算病歷與最優(yōu)和最劣方案的加權(quán)歐式距離

2．2．1 計(jì)算最優(yōu)方案和最劣方案

最優(yōu)方案：A＋＝ （a＋i1，a＋i2，A，a＋im）

最劣方案：A－＝ （a－i1，a－i2，A，a－im）

2．2．2 加權(quán)歐式距離 D＋i和 D－i的計(jì)算

計(jì)算公式：

計(jì)算100份評(píng)價(jià)病歷與最優(yōu)方案的相對(duì)接近程度：

Ci＝ D－i／(D＋i＋ D－i)

Ci值越接近100%，用藥合理性就越好。

2．3 DUE 評(píng)價(jià)結(jié)果

應(yīng)用建立的基于加權(quán)TOPSIS法的鹽酸莫西沙星注射液DUE評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抽取的100份病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，Ci值為0～100%。Ci值越接近100%說(shuō)明評(píng)價(jià)方案越接近最優(yōu)方案，反之則越接近最劣方案。100份評(píng)價(jià)病歷中，相對(duì)接近度達(dá)100%的有11例（11．00%），90% ～99% 有 8 例（8．00% ），80% ～89% 有 14 例（14．00% ），70% ～79% 有 27 例 （27．00% ），60% ～69% 有 19 例（19．00% ），低于 60% 有 21 例（21．00% ）。其中，最高相對(duì)接近度為100%，最低接近度為38%。詳見(jiàn)表2。

3 討論

我國(guó)是抗菌藥物使用大國(guó)，抗菌藥物在治療感染性疾病、挽救患者生命和保障公共衛(wèi)生安全中發(fā)揮了非常重要的作用。新藥研發(fā)創(chuàng)新能力不足、抗菌藥物不合理應(yīng)用、使用監(jiān)管不力、公眾合理用藥意識(shí)不高等多種原因的存在，細(xì)菌耐藥問(wèn)題日益突出。為加強(qiáng)抗菌藥物管理，遏制細(xì)菌耐藥，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等14部門聯(lián)合制訂了《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016－2020年）》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。DUE標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)預(yù)先確定的藥物評(píng)價(jià)要素，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)藥物使用的合理性進(jìn)行定量化評(píng)價(jià)。目前，國(guó)內(nèi)缺乏權(quán)威、具體的鹽酸莫西沙星注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)，本研究中以鹽酸莫西沙星注射液藥品說(shuō)明書、國(guó)內(nèi)外指南和文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用文獻(xiàn)分析和專家討論方法建立醫(yī)院鹽酸莫西沙星注射液的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

加權(quán)TOPSIS法按照預(yù)先制訂的DUE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物應(yīng)用的各個(gè)指標(biāo)的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，再通過(guò)構(gòu)建相對(duì)屬性測(cè)定判斷矩陣計(jì)算屬性權(quán)重向量，以分值的形式賦予每個(gè)指標(biāo)權(quán)重，不僅可計(jì)算各個(gè)指標(biāo)的合理率，還可進(jìn)一步評(píng)價(jià)每份病歷資料的整體合理性，在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[10]。本研究中將每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重以分?jǐn)?shù)替代評(píng)價(jià)結(jié)果，A（合理）賦予 10分，B（不合理）賦予 0分，并通過(guò)專家討論和咨詢法對(duì)病歷評(píng)價(jià)得分進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：相對(duì)接近度大于80%判斷為合理，相對(duì)接近度為60%～80%判斷為基本合理，低于60%判斷為不合理。在評(píng)價(jià)的100份病例中，鹽酸莫西沙星注射液用藥合理的病歷有 33 份（33．00% ），基本合理的有 46 份（46．00% ），不合理的有 21 份（21．00%）。

本研究中發(fā)現(xiàn)，該院鹽酸莫西沙星注射液用藥不合理率達(dá)21．00%，不合理用藥情形主要表現(xiàn)在：1）用藥指征方面，經(jīng)驗(yàn)性用藥比例大、用藥起點(diǎn)過(guò)高；無(wú)指征聯(lián)合用藥；選藥不合理，如用于婦科感染、膽道感染等。2）用藥過(guò)程方面，未按照說(shuō)明書規(guī)定的滴注時(shí)間執(zhí)行醫(yī)囑；用法用量不正確，如高齡患者、腎功能不全患者減少用量；療程不足，癥狀改善后即停用。3）療效監(jiān)測(cè)方面，使用過(guò)程中未采取療效監(jiān)測(cè)措施，實(shí)驗(yàn)室檢查及病原菌送檢率低。4）管理方面，病程記錄中未對(duì)鹽酸莫西沙星注射液?jiǎn)⒂?、停用、換用原因分析，缺少療效分析。

綜上所述，基于加權(quán)TOPSIS法的鹽酸莫西沙星注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)可用于該藥的用藥合理性評(píng)價(jià)，規(guī)范、合理，也可用于其他藥物的利用評(píng)價(jià)。

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