文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲

頸動脈狹窄的治療無疑是近年來神經(jīng)科醫(yī)師較為關(guān)注的話題,其關(guān)鍵詞離不開頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動脈支架置入術(shù)（CAS）。2008 年,人們對這兩種治療方法進(jìn)行了更深層次研究的比較,并開始關(guān)注遠(yuǎn)期預(yù)后。盡管存在爭議，但至今CEA手術(shù)作為頸動脈狹窄治療金標(biāo)準(zhǔn)的地位未被撼動。北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師、腦血管病中心副主任王濤總結(jié)說。為避免支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，術(shù)前適應(yīng)證的選擇十分重要，術(shù)前進(jìn)行CEA和CAS的理性選擇是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的主要手段。國內(nèi)支架內(nèi)再狹窄和CEA術(shù)后再狹窄的比較研究鮮見有報道，但綜合國外的相關(guān)文獻(xiàn)報道來看，CAS支架內(nèi)再狹窄率高于CEA術(shù)后再狹窄。

王濤教授介紹，CAS和CEA兩種術(shù)式可謂各有所長。CEA手術(shù)需要全身麻醉、住院時間長，而CAS手術(shù)局部麻醉、創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。應(yīng)該說，CAS與CEA的適應(yīng)證很大程度上是重合的。CAS的適應(yīng)證主要有：頸動脈狹窄≥70%；手術(shù)難以抵達(dá)部位的狹窄；非粥樣硬化性狹窄；復(fù)發(fā)性頸動脈狹窄；年邁體弱，不能承受或拒絕全麻手術(shù)的患者。但對于嚴(yán)重鈣化或血栓形成、硬性斑塊、頸動脈過于迂曲、狹窄過于嚴(yán)重的患者更傾向于CEA的應(yīng)用。

關(guān)于CEA與CAS的療效及安全性比較，近幾年國際上也陸續(xù)公布了幾個大規(guī)模、隨機對照試驗研究，比較著名的有以下5個研究：SAPPHIRFJ試驗研究，表明CEA高危患者采取CEA或CAS治療后近期死亡率和中風(fēng)發(fā)生率相當(dāng)。2006年兩個非劣性隨機對照臨床試驗比較了CAS與CEA治療癥狀性頸動脈狹窄患者的療效結(jié)果。SPACE試驗研究納入了1200例狹窄程度＞70%的頸動脈狹窄患者，術(shù)后30天、6個月、2年的隨訪結(jié)果顯示，兩組同側(cè)卒中發(fā)生率或死亡率相當(dāng)（CAS 組9.5% vs.CEA組8.8%），但血運重建2 年后CAS的再狹窄率明顯高于CEA（相對危險度為 2.33）。EVA-3S試驗研究比較了CEA和CAS（92%的患者使用了腦保護(hù)裝置）治療狹窄程度＞60%一般手術(shù)風(fēng)險的頸動脈狹窄患者。治療后30天內(nèi)任何卒中或死亡發(fā)生率是CEA 組3.9%vs.CAS組9.6%。

ICSS研究的療效和安全性分析同樣提示癥狀性頸動脈狹窄患者CAS的術(shù)后30天死亡和卒中發(fā)生率顯著大于CEA。在由美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所（NINDS）發(fā)起的CREST研究中認(rèn)為CEA與CAS療效相似，但副作用不盡相同。納入的2502名患者中無癥狀型患者占47%。隨機分配的CAS組與CEA組的卒中、心肌梗死（MI） 或死亡發(fā)生率無顯著差異（4.72% vs. 6.8%，P=0.51），有癥狀和無癥狀頸動脈狹窄患者30天圍術(shù)期后兩組主要終點發(fā)生率無差異，但CAS組30天的初級終點事件發(fā)生率顯著高于CEA組。較年輕的患者可能適用于CAS，而高齡患者采用CEA更有優(yōu)勢。這些大規(guī)模、多中心、隨機、對照臨床試驗研究進(jìn)一步證實了CEA仍然是干預(yù)一般風(fēng)險的癥狀性頸動脈狹窄、治療和預(yù)防腦卒中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

王濤教授認(rèn)為，關(guān)于CEA和CAS的爭論還會繼續(xù)，但國家衛(wèi)生健康委員會幾年前曾發(fā)文，對于重度頸動脈狹窄要優(yōu)先考慮神經(jīng)外科和血管外科的會診，開展CEA手術(shù)，而不是CAS。神經(jīng)外科開展CEA手術(shù)通常在顯微鏡下進(jìn)行，有標(biāo)準(zhǔn)式（sCEA）和外翻式（eCEA）兩種術(shù)式，同時可以開展轉(zhuǎn)流或補片CEA。王濤教授目前已完成160例的補片成形術(shù)，補片手術(shù)的再狹窄率明顯降低，但延長了手術(shù)的時間。術(shù)中腦功能監(jiān)測指標(biāo)除了常用的腦電圖 （EEG） 、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）外，還有近年來常用的經(jīng)顱近紅外光譜腦氧飽和度監(jiān)測（NIRS）和誘發(fā)電位（SSEP），有時可兩種結(jié)合起來用。最近在腦氧飽和度監(jiān)測下完成了不少對側(cè)閉塞的頸動脈重度狹窄的手術(shù)，本側(cè)頸動脈重度狹窄，術(shù)中監(jiān)測下沒有用轉(zhuǎn)流，腦氧飽和度沒有明顯下降，因此術(shù)后沒有缺血癥狀。

王濤教授談到支架內(nèi)再狹窄（ISR）的處置時，主要通過幾個病例予以說明。病例一：73歲頸動脈狹窄男性患者，在外院置入兩個頸動脈支架后，短時間內(nèi)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄癥狀。術(shù)前CTA和血管超聲顯示，狹窄部位處于頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端，上端到頸2，下端到頸7水平。術(shù)中全程顯露頸動脈后，完全顯露支架的近端和遠(yuǎn)端至少1cm時才能安全取出支架。術(shù)后取出支架后發(fā)現(xiàn)，斑塊沿著支架網(wǎng)眼長到血管腔，術(shù)后超聲和CTA證實手術(shù)效果良好。

病例二，81歲頸動脈狹窄男性患者，放置支架術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，復(fù)查發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，于是進(jìn)行了小切口CEA手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)斑塊順著支架網(wǎng)眼長到了血管腔里，術(shù)后患者未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損。

病例三：2017年4月，外院一例放置頸動脈支架后出現(xiàn)癥狀，復(fù)查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈支架內(nèi)再狹窄，血管造影發(fā)現(xiàn)支架中段的塌陷，術(shù)后患者血管再通良好。

病例四：2017年9月，外院一例較少見頸總動脈支架內(nèi)再狹窄，術(shù)后復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)頸總動脈中段重度狹窄和扭曲，中間存在堅硬的鈣化硬斑塊使支架擴張不全可能是造成支架再狹窄的主要原因。

病例五：2018年1月，60歲男性患者支架術(shù)后出現(xiàn)再狹窄癥狀，從手術(shù)剝離的頸動脈粥樣斑塊縱切面看，殘留管腔極窄。

病例六，2018年5月，反復(fù)黑曚發(fā)作3個月患者，20年前淋巴瘤頸部放療史，右側(cè)頸動脈重度狹窄部位在支架下端，超聲檢查發(fā)現(xiàn)血流流速明顯加快。術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部粘連非常嚴(yán)重，頸動脈周圍呈僵硬狀，分離解剖困難。取出的內(nèi)膜復(fù)合斑塊剖開后呈奶油狀，纖維帽脫落后流出，能用吸引器吸走。這是由多發(fā)鈣化導(dǎo)致的支架再狹窄。

病例七，術(shù)前影像學(xué)檢查顯示頸動脈狹窄程度不高，手術(shù)切開頸動脈后發(fā)現(xiàn)整個斑塊呈泥沙樣，這類不穩(wěn)定斑塊建議應(yīng)選擇CEA手術(shù)，CEA術(shù)中狹窄動脈兩端臨時夾閉，斑塊破裂從血管壁上脫落的風(fēng)險大大低于血管內(nèi)介入治療。

綜合以上病例總結(jié)出不適合支架治療的情況如下：伴有嚴(yán)重鈣化的頸動脈狹窄；嚴(yán)重迂曲、硬化、嚴(yán)重偏心性斑塊；不穩(wěn)定泥沙樣斑塊，術(shù)前超聲、磁共振評估斑塊性狀不穩(wěn)定，伴潰瘍、出血的易損斑塊；長段頸總動脈閉塞等。

王濤教授介紹，頸動脈狹窄伴嚴(yán)重鈣化不適合支架置入的原因主要有以下幾條：一是嚴(yán)重鈣化狹窄是CAS的危險因素。由于頸動脈支架對頸動脈竇的壓迫，在CAS后可能導(dǎo)致血壓降低、心率下降，進(jìn)而造成術(shù)后腦灌注不足引發(fā)缺血。二是鈣化斑塊與CAS術(shù)后的支架斷裂、扭曲密切相關(guān)，且Ⅲ級以上嚴(yán)重鈣化斑塊引起支架斷裂的概率是無鈣化斑塊的4.5倍。三是嚴(yán)重鈣化的頸動脈斑塊導(dǎo)致頸動脈支架的展開效果不佳，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率明顯升高。四是嚴(yán)重鈣化的頸動脈狹窄，影響自膨式支架的擴張，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。五是頸動脈血管斑塊病變鈣化可引起支架與血管壁貼附不完全，斑塊對支架的局部壓力過大，導(dǎo)致支架彎曲變形甚至斷裂，引起支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓形成。

為避免支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，術(shù)前適應(yīng)證的選擇十分重要，術(shù)前進(jìn)行CEA和CAS的理性選擇是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的主要手段。國內(nèi)支架內(nèi)再狹窄和CEA術(shù)后再狹窄的比較鮮見有報道，但從國外的文獻(xiàn)報道來看CAS支架內(nèi)再狹窄率高于CEA術(shù)后再狹窄。CEA手術(shù)取支架技術(shù)的難度不高，但取支架必須注意保護(hù)血管內(nèi)膜和中膜，以免造成術(shù)后血栓形成、支架內(nèi)再狹窄甚至閉塞，引起新的并發(fā)癥。對于支架內(nèi)再狹窄的處理，除了介入的辦法（球囊擴張，再放支架）之外，通過CEA手術(shù)再次取出支架和斑塊是有效的補救措施，術(shù)中根據(jù)情況可酌情加補片也是防止再狹窄的重要手段。以上內(nèi)容在王濤教授主譯的《頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：原理和技術(shù)》（人民軍醫(yī)出版社）、參與編寫的《神經(jīng)外科手術(shù)精要和并發(fā)癥處理》第二版（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，頸動脈狹窄一章）、《腦卒中外科治療》（人民衛(wèi)生出版社出版，頸動脈狹窄一章）中有部分描述。

專家小傳

王濤，現(xiàn)任北京大學(xué)第三醫(yī)院腦血管病中心副主任，神經(jīng)外科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。擅長腦血管病（頸動脈狹窄、煙霧病、動脈瘤）、腦腫瘤（腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤）等的顯微手術(shù)治療，尤其頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。在頸動脈狹窄手術(shù)治療方面走在國內(nèi)前列。創(chuàng)辦國內(nèi)首家頸動脈狹窄網(wǎng)（sjwk.net）。2014年5月從內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院調(diào)入北京大學(xué)第三醫(yī)院。先后在日本及澳大利亞進(jìn)修。研究方向：缺血性腦血管病。參加國家“十一五”重大支撐項目（協(xié)作單位）腦卒中外科綜合治療技術(shù)體系研究——“頸動脈內(nèi)膜切除”分課題研究；先后承擔(dān)省級自然科學(xué)基金資助項目、內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳課題、教育廳課題、醫(yī)院重大課題的研究。學(xué)術(shù)兼職：國家衛(wèi)計委腦卒中篩查與防治工程基地醫(yī)院專家委員會委員，內(nèi)蒙古神經(jīng)外科分會副主委，澳大利亞悉尼大學(xué)Westmead醫(yī)院及國內(nèi)空軍總醫(yī)院客座教授。曾獲省級五一勞動獎?wù)?、省級教學(xué)名師，主持省級外科學(xué)精品課程及教學(xué)團(tuán)隊，曾入選內(nèi)蒙古自治區(qū)草原英才。曾獲內(nèi)蒙醫(yī)學(xué)會科技二等獎、三等獎、自治區(qū)政府教學(xué)成果一等獎各一次。

在中華神經(jīng)外科雜志、中華外科雜志等發(fā)表論文40篇（含SCI收錄）。主編《顱內(nèi)壓增高》；主譯《頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)原理與技術(shù)》《臨床神經(jīng)解剖》《顱底外科與神經(jīng)耳科手術(shù)圖譜》《海綿竇疾病診治》；參編衛(wèi)生部《腦卒中的外科干預(yù)及介入治療》；參譯《中央顱底顯微外科解剖及手術(shù)學(xué)》。