賈麗娜，郝明月，范瑩瑩，石洪巖，金燁鑫，楊桐偉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130041)

我國(guó)老年人口數(shù)量龐大，人口老齡化發(fā)展迅速，隨著醫(yī)療保健條件改善，人均壽命延長(zhǎng)，需要手術(shù)治療的老年患者數(shù)量也越來(lái)越多[1]。老年人常伴有多種重要器官功能減退，加之合并多種疾病，其藥效和藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生改變，對(duì)中樞性抑制藥物的敏感性增加[2,3]，加上手術(shù)剌激，使得老年人圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大波動(dòng)。因此對(duì)老年患者實(shí)施麻醉時(shí)，可能導(dǎo)致其在麻醉誘導(dǎo)時(shí)及術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響老年患者的身心健康，甚至危及生命安全，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如何降低麻醉及手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)及其引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少甚至避免麻醉及術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，是臨床上選擇麻醉方式和評(píng)估麻醉質(zhì)量的重要依據(jù)之一[4]。

高齡患者的麻醉除了要達(dá)到一定的麻醉深度，選擇起效快、作用時(shí)間短、消除快、代謝不依賴于肝腎功能的藥物，以保證術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定外，還需使術(shù)后蘇醒迅速，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，這對(duì)麻醉藥物的選擇增加了困難。吸入麻醉藥主要經(jīng)過(guò)呼吸道排出體外，與靜脈麻藥相比有術(shù)中給藥方便且藥量容易控制，單一藥物便可以起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及遺忘作用，可以有效預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生，麻醉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以產(chǎn)生一定程度的肌松作用的優(yōu)點(diǎn)[5]。但因?yàn)槠湟灿泻芏喔弊饔?，所以使得其單?dú)應(yīng)用受到一定的限制。丙泊酚作為一種起效快，代謝迅速的靜脈麻醉藥應(yīng)用時(shí)具有術(shù)后蘇醒快，安全性高的特點(diǎn)[6]。瑞芬太尼是一種新合成的阿片類(lèi)藥物，屬于短效鎮(zhèn)痛藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[7,8]，兩種藥物都有半衰期短、術(shù)中調(diào)整方便、術(shù)后蘇醒迅速舒適等優(yōu)點(diǎn)[9,10]，聯(lián)合應(yīng)用能夠降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷，達(dá)到最佳效應(yīng)[11]。靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合吸入麻藥與靜脈麻藥使用可使每種藥物用量減少，取長(zhǎng)補(bǔ)短，降低藥物的副作用，發(fā)揮各自的特點(diǎn)，具有麻醉過(guò)程平穩(wěn)、術(shù)后易恢復(fù)、無(wú)刺激等優(yōu)點(diǎn)，因此在老年人麻醉中比較常用[12]。目前老年人全麻下常做的手術(shù)主要集中在胸部，腹部和骨科手術(shù)，現(xiàn)將老年人靜吸復(fù)合麻醉在不同手術(shù)部位應(yīng)用的研究進(jìn)展綜述如下。

1 胸部手術(shù)的麻醉

近年來(lái)老年人肺部疾病的發(fā)病率日益增多，術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率也較高。王延國(guó)為了研究老年肺癌患者應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉之后對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，選取80名老年(65-75歲)擬行肺癌根治術(shù)的患者，隨機(jī)均分為全憑靜脈麻醉組與靜吸復(fù)合麻醉組，對(duì)患者術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間的簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分(MMSE)并測(cè)定術(shù)后S100β蛋白的血漿水平，最后通過(guò)對(duì)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)二者都可以影響老年人全麻術(shù)后的早期認(rèn)知功能，但靜吸復(fù)合麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較低，恢復(fù)更快[13]。這一點(diǎn)在陶剛[14]的實(shí)驗(yàn)中也得到了證實(shí)。

老年食管癌患者在術(shù)中心衰、心肌缺血的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，同時(shí)伴有肝、腎等重要器官損傷，藥物清除也下降，常出現(xiàn)蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)等癥狀。劉偉等人選擇30例老年患者(60-75歲)，行擇期食管癌根治術(shù)，分別進(jìn)行全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉，并于手術(shù)前1天、術(shù)后第3天和第7天測(cè)定MMSE，并分別于麻醉前、術(shù)畢和術(shù)后第3天檢測(cè)血清S100β和血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的含量，術(shù)后血清S100β蛋白水平與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)。經(jīng)過(guò)同全憑靜脈麻醉的對(duì)比發(fā)現(xiàn)靜吸復(fù)合麻醉沒(méi)有造成老年患者嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，也沒(méi)有使POCD的發(fā)生率增加，使老年人的麻醉有了較為理想的選擇[15,16]。

陳元良等人為了探討靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年食管癌根治術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)水平的影響，對(duì)36例擇期行食管癌根治術(shù)的高齡患者采用靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在切皮時(shí)與手術(shù)結(jié)束時(shí)，血壓、心率、平均動(dòng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)水平均顯著低于麻醉前，說(shuō)明兩組麻醉方式均可有效抑制氣管插管及手術(shù)操作時(shí)引起的交感神經(jīng)興奮，保證手術(shù)的順利，而且發(fā)現(xiàn)采用靜吸復(fù)合麻醉患者術(shù)后的清醒更迅速[17]，并且術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于全憑靜脈麻醉[18]。

2 腹部手術(shù)的麻醉

老年人由于身體機(jī)能的退化，隨著年齡的增長(zhǎng)消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也呈增高的趨勢(shì)，需要手術(shù)治療的患者日益增多，由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，操作精細(xì)，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，患者多選用此種手術(shù)方式。老年病人腹腔鏡手術(shù)期間同樣也會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的術(shù)后認(rèn)知功能改變，甚至POCD，它是高齡患者術(shù)后常見(jiàn)的麻醉并發(fā)癥。

呂治全等選取了80 例行膽囊切除術(shù)患者，隨機(jī)分為靶控靜脈麻醉組及靜吸復(fù)合麻醉組，觀察并比較兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能。結(jié)果兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和兩組術(shù)前24 h、拔管后12 h的簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但靜吸復(fù)合麻醉組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于靶控靜脈麻醉組(P<0.05)，且拔管后1 h和3 h的MMSE評(píng)分高于靶控靜脈麻醉組(P<0.05)。研究結(jié)果表明靜吸復(fù)合麻醉比靶控靜脈麻醉患者術(shù)后蘇醒速快，蘇醒質(zhì)量高，且對(duì)老年人的認(rèn)知功能影響更小，可減少高齡患者術(shù)后蘇醒延遲和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，更適合老年人腹腔鏡手術(shù)[19]。這一結(jié)論與李雪[20]的實(shí)驗(yàn)相同。但是王龍超在對(duì)行腹腔鏡膽囊切除的老年患者(61-80歲)40例進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)與全憑靜脈麻醉相比靜吸復(fù)合組可降低老年患者的POCD的發(fā)生率，但并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]。

李文英選取年齡60-75歲的老年胃癌根治術(shù)患者進(jìn)行研究得到不同的結(jié)果，她發(fā)現(xiàn)靜吸復(fù)合麻醉組的各項(xiàng)蘇醒指標(biāo)都晚于全憑靜脈麻醉組，而且在術(shù)后超短期3 h、6 h的簡(jiǎn)易智能量表評(píng)分降低，術(shù)后72 h比術(shù)前仍低，雖然全憑靜脈組也出現(xiàn)術(shù)后評(píng)分降低,但程度小于靜吸復(fù)合組,并且在術(shù)后72 h不再出現(xiàn)降低，說(shuō)明全憑靜脈麻醉比靜吸復(fù)合麻醉的影響小，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的早。這可能跟七氟烷可通過(guò)抵制NMDA受體發(fā)揮麻醉效應(yīng)，阻斷突觸后膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞并且可以抵制海馬突觸的長(zhǎng)時(shí)間增強(qiáng)(LTP)，影響學(xué)習(xí)記憶功能[22],可以導(dǎo)致神經(jīng)退行性變和認(rèn)知功能損害[23]，引起神經(jīng)功能的變化[24,25]以及異丙酚在體內(nèi)殘留時(shí)間短于七氟醚有關(guān)[26]。研究說(shuō)明對(duì)于行胃癌根治術(shù)高齡患者采用全身麻醉比靜吸復(fù)合麻醉的氣管插管時(shí)間更少，術(shù)后蘇醒更快，且對(duì)術(shù)后早期的認(rèn)知功能影響更少,術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)更早，更適合需行腹部大手術(shù)的老年人[27]。在白曉玲[28]的研究中也得到同樣的結(jié)論。

部分老年人由于無(wú)法承受氣腹通常接受開(kāi)腹手術(shù)，楊強(qiáng)等人通過(guò)對(duì)比年齡65-75歲的剖腹探查術(shù)患者60例也得到與李文英一致的結(jié)論。他們發(fā)現(xiàn)全憑靜脈及靜吸復(fù)合麻醉均可在剖腹探查術(shù)后引起老年患者認(rèn)知功能下降，與靜吸復(fù)合麻醉相比，全憑靜脈對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較輕?？赡苁且?yàn)楫惐雍推叻榫鶗?huì)引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙，兩者在造成POCD的發(fā)生率上沒(méi)有不同，其中神經(jīng)炎性反應(yīng)起著十分重要的作用[29,30]，與全憑靜脈靜相比，靜吸復(fù)合麻醉時(shí)剖腹探查術(shù)更易促進(jìn)腦內(nèi)的β淀粉樣蛋白沉積和tau蛋白磷酸化[31,32]，增高IL-6、TNF-α和IL-1β等炎癥因子的水平[33]，引起學(xué)習(xí)和記憶功能下降，且促炎性因子大量表達(dá)可誘導(dǎo)淀粉樣前體蛋白轉(zhuǎn)錄和裂解產(chǎn)生Aβ，促進(jìn)神經(jīng)元內(nèi)Aβ含量增加，可進(jìn)一步放大炎性介質(zhì)的神經(jīng)毒性作用，損害記憶和認(rèn)知功能[34-35]。

老年人機(jī)體重要器官功能儲(chǔ)備顯著下降，心血管系統(tǒng)順應(yīng)性減低，加上術(shù)中CO2氣腹的建立干擾了循環(huán)系統(tǒng)的正常功能，使機(jī)體出現(xiàn)了一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，因此選擇良好的麻醉方式可以有效地抑制過(guò)度刺激產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行[36]。

金永濤選擇49例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的高齡患者，隨機(jī)分為全憑靜脈麻醉組和靜吸復(fù)合麻醉組。結(jié)果表明兩種麻醉方法對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響程度基本相似，從神經(jīng)內(nèi)分泌方面分析，在對(duì)老年患者交感神經(jīng)興奮性的抑制方面七氟烷優(yōu)于丙泊酚，并且可以降低術(shù)中及拔管時(shí)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[37]。李素珍等用同樣的方法得出同樣的結(jié)論[38]。但是郭波等人通過(guò)研究行腹腔鏡婦科手術(shù)的老年女性，分別使用全憑靜脈和靜吸復(fù)合方式進(jìn)行麻醉時(shí)得到的結(jié)論與金永濤等人的相反。他發(fā)現(xiàn)使用全憑靜脈麻醉的患者的血流動(dòng)力學(xué)及生理指標(biāo)穩(wěn)定，生命體征更加平穩(wěn)[39-40]。采用丙泊酚作為麻醉維持相比于吸入麻醉更具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)。

老年人自身免疫功能本身也有不同程度的下降，譚平等人為了研究靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年大腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后免疫功能的影響，選取接受腹腔鏡大腸癌根治術(shù)的老年患者44例，將患者分為靜吸復(fù)合麻醉組和全憑靜脈麻醉組，于術(shù)前1天(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)及術(shù)后第2天(T3)測(cè)定患者全血中的CD3+、CD4+及CD4/CD8。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)兩組T1時(shí)刻上述指標(biāo)差異不顯著，T2時(shí)刻兩組均降低，全憑靜脈麻醉組低于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.01)，T3時(shí)刻靜吸復(fù)合組指標(biāo)恢復(fù)正常，全憑靜脈組平均值仍低于術(shù)前測(cè)定值(P<0.01)，說(shuō)明靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉相比可以減小對(duì)老年大腸癌患者術(shù)后免疫功能的影響，保護(hù)免疫系統(tǒng)，適合免疫力低下的人群，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生有利的影響[41]。

3 骨科手術(shù)的麻醉

老年人由于體內(nèi)鈣吸收能力減弱容易發(fā)生骨質(zhì)疏松[42]，再加上肢體活動(dòng)不便，稍有不慎極易跌倒發(fā)生骨折[43]，尤其是下肢骨折最為多見(jiàn)[44]。接受骨科手術(shù)的老年患者也日益增多[45]。高齡患者常合并多種內(nèi)科疾病，需要服用各種藥物，可能會(huì)干擾麻醉藥物的效果，給麻醉的實(shí)施和圍術(shù)期管理帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[46]。

張安傳等人選擇股骨骨折的老年患者91例(60-75歲)，擬行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)，研究全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉在老年骨科手術(shù)中的效果以及對(duì)外周血炎癥因子的影響。將患者隨機(jī)分為全憑靜脈麻醉組和靜吸復(fù)合麻醉組，觀察兩組患者手術(shù)開(kāi)始時(shí)、拔管時(shí)、術(shù)中最高值、術(shù)中最低值的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)收縮壓、舒張壓、心率，結(jié)果顯示靜吸復(fù)合麻醉組與全憑靜脈麻醉組患者相比血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較高,但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的蘇醒時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全憑靜脈組患者術(shù)后24 h外周血炎癥因子IL-6、TNF-α低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而靜吸復(fù)合麻醉組患者手術(shù)前后炎癥因子濃度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為丙泊酚能夠抑制炎癥因子釋放具有一定的抗炎作用，而七氟烷抑制炎癥釋放作用弱，所以二者相比有差異。兩種麻醉均能夠安全用于老年患者的手術(shù)，保證循環(huán)系統(tǒng)的平穩(wěn)以及安全蘇醒，并且全憑靜脈麻醉能夠更好地抑制圍術(shù)期炎癥,更適合于老年患者[47]。

王琳選取了全麻下行股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的老年患者(年齡>70歲)進(jìn)行研究，對(duì)比發(fā)現(xiàn)靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉用于老年骨科手術(shù)均能維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)而且二者均不引起蘇醒延遲。靜吸復(fù)合麻醉比全憑靜脈麻醉的恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，但發(fā)生術(shù)后疼痛的時(shí)間晚。兩種麻醉方法均可以安全有效地用于實(shí)施骨科手術(shù)的老年患者[48]。

秦艷選擇了接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者176例探討靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年股骨頸骨折患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化以及術(shù)后腦功能、免疫系統(tǒng)功能的影響，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)全憑靜脈麻醉比較，靜吸復(fù)合麻醉可更為有效的減輕術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)變化、減少術(shù)后腦損傷及減少對(duì)免疫功能的抑制，更適用于高齡患者的全身麻醉。

綜上所述，靜吸復(fù)合麻醉可以選擇多種用藥組合，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用，不僅可有效抑制氣管插管及手術(shù)操作時(shí)引起的交感神經(jīng)興奮，維持血液流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而且對(duì)老年患者肝腎功能影響并不大，不會(huì)引起明顯的臟器功能損傷，無(wú)明顯的臨床副作用，并不增加術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率和嚴(yán)重度，使得患者術(shù)后清醒更迅速，并且術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于全憑靜脈麻醉。老年人不同部位手術(shù)選擇麻醉方法時(shí)應(yīng)根據(jù)具體患者情況及麻醉醫(yī)生的熟練程度來(lái)掌握，不能千篇一律，因?yàn)楦鞣N麻醉方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，這樣才能有利于患者的術(shù)中平穩(wěn)和術(shù)后康復(fù)。