蔡江霞，葉銀梅*，譚永華

（1.新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆庫爾勒市 841000；2.新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院介入科，新疆庫爾勒市 841000）

胰腺癌惡性程度高，發(fā)展快預(yù)后差，5年生存率低于5%。臨床有腹痛、納差、消瘦和黃疸等表現(xiàn)，侵襲力強轉(zhuǎn)移快[1]。疼痛是大多數(shù)癌癥患者常見的并發(fā)癥之一，癌性疼痛在癌癥患者中的發(fā)生率可達(dá)50%，晚期患者中高達(dá)90%，30%為難治性疼痛[2]。若疼痛不能緩解，將嚴(yán)重影響患者自信心、社交力及生活質(zhì)量[3]。因此，重視癌癥患者疼痛治療至關(guān)重要。本文就臨床藥師參與一例晚期胰腺癌伴難治性疼痛患者用藥方案調(diào)整過程進(jìn)行總結(jié)和分析，以期為臨床藥師針對胰腺癌伴難治性疼痛患者進(jìn)行臨床服務(wù)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考。本文疼痛評分采用數(shù)字評分法（numerical rating scale, NRS）。

1 病例資料

患者，男性，51歲，漢族，身高174cm，體重50kg，自由職業(yè)。以“確診胰腺癌5月，胸悶、腹脹不適2月余”為主訴入院?；颊?月前因中上腹痛，就診我院消化科，確診胰腺癌，伴右側(cè)乳糜胸。后因癌痛在他院口服羥考酮緩釋片30mg q12h止痛。既往健康狀況一般，無傳染病病史，無慢性病病史，無藥物過敏史。2008年在縣級市醫(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)?；颊呓诟雇醇又匕槿砥つw黃染，為求進(jìn)一步診治來我院治療，近3個月體重下降10kg。

入院查體：體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，右側(cè)胸腔引流管引流通暢，引出500ml乳糜樣液。全身皮膚黃染，右側(cè)呼吸運動度減弱，右肺野外緣語顫減弱，右肺野呼吸音減弱；右肺下野叩診濁音，余檢查未見明顯異常。入院診斷：胰腺惡性腫瘤 cT4N2M1Ⅳ期；梗阻性黃疸；右側(cè)大量胸腔積液。

2 病程與治療經(jīng)過

患者入院繼續(xù)口服羥考酮緩釋片30mg, q12h治療，乳果糖口服溶液預(yù)防便秘，同時給予各項血常規(guī)、肝腎功能等檢查。但該劑量下患者夜間上腹部疼痛難忍，睡眠不佳，夜間疼醒2次，活動時疼痛加重，NRS評分5分。第2日，藥師建議醫(yī)師行疼痛藥物劑量滴定，根據(jù)NCCN成人癌痛實踐指南推薦，調(diào)整為羥考酮緩釋片40mg q12h，囑患者勿忍受疼痛，觀察不良反應(yīng)?；颊叩?日，腹痛癥狀減輕，夜間睡眠改善，NRS評分1分，繼續(xù)該方案止疼。臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)患者便秘3日，建議醫(yī)師給予開塞露緩解便秘。第9日，患者腹痛加重，表現(xiàn)為脹痛，伴有左肩部、肘部、腕部放射性點狀針刺樣疼痛，夜間疼醒，NRS評分6分。臨床藥師考慮為神經(jīng)病理性疼痛[4]，建議醫(yī)師羥考酮緩釋片60mg q12h，聯(lián)用普瑞巴林膠囊75mg 2次/日治療，醫(yī)師接受建議?；颊叻幒鬅o不適主訴，疼痛顯著緩解。第15日，患者不完全性腸梗阻，禁食水并胃腸減壓等?；颊吣懼俜e（膽汁酸124.1μmol/L），肝功能受損（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶81.4 U/L↑，天冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶72.0U/L↑，堿性磷酸酶889.0U/L↑），有急腹癥表現(xiàn)，藥師建議更換成芬太尼透皮貼進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。經(jīng)換算，給予患者1貼8.4mg芬太尼透皮貼q72h，臨床藥師為患者做用藥教育。第16日，患者訴疼痛控制尚可，NRS評分3分，患者暴發(fā)痛1次，醫(yī)師予地佐辛注射液10mg肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)痛效果可。第18日，患者不完全性腸梗阻解除，急腹癥有所改善，臨床藥師建議恢復(fù)口服藥物止疼治療。遂改用羥考酮緩釋片60mg q12h聯(lián)合普瑞巴林膠囊治療。患者抑郁輕生，夜間入睡困難。臨床藥師建議予阿米替林片25mg 2次/日聯(lián)合地西泮片改善睡眠，密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征，謹(jǐn)防呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，并對患者心理疏導(dǎo)。第28日，患者疼痛控制良好，便秘較輕，睡眠可，NRS評分2分，出院口服藥物治療，囑患者定期門診隨訪。

3 分析與討論

根據(jù)NCCN成人癌痛實踐指南[5]，癌痛治療目的是持續(xù)、有效地消除疼痛、降低藥物不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量?；颊呷朐汉筇弁醇又兀琋RS評分5分，臨床藥師建議口服羥考酮止痛符合首選無創(chuàng)用藥原則。藥師經(jīng)過疼痛評估及劑量滴定，根據(jù)患者疼痛變化，先后兩次建議調(diào)整羥考酮劑量，符合NCCN指南按階梯治療原則?；颊咴谠浩陂g，由護(hù)士按時發(fā)藥并監(jiān)督服用，符合按時給藥原則。長期口服羥考酮，容易便秘，根據(jù)NCCN成人癌痛臨床實踐指南及相關(guān)文獻(xiàn)[5,6]，臨床藥師做了預(yù)防及處置措施建議，即口服乳果糖預(yù)防，開塞露緩瀉劑處理便秘，符合注意具體細(xì)節(jié)的原則。

第9天，臨床藥師考慮患者左肩、肘、腕放射性點狀針刺樣疼痛，為神經(jīng)病理性疼痛，患者疼痛性質(zhì)已轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性疼痛。建議聯(lián)合普瑞巴林治療。患者癥狀明顯緩解，表明藥師思路正確，符合個體化用藥治療原則。

第15天，患者腸梗阻合并急腹癥。藥師及時提醒醫(yī)生此為羥考酮禁忌證，更換為等效芬太尼透皮貼8.4mg鎮(zhèn)痛，符合首選無創(chuàng)用藥原則。期間有1次暴發(fā)痛，醫(yī)師予以地佐辛10mg肌內(nèi)注射，暴發(fā)痛雖有緩解。但地佐辛與嗎啡之間無明確劑量換算關(guān)系，其不良反應(yīng)及安全性與嗎啡之間的比較尚缺乏高級別的證據(jù)[7]。且地佐辛是阿片受體拮抗-激動劑，在一定程度上對阿片受體有拮抗作用，而患者的芬太尼透皮貼為阿片μ受體激動劑，地佐辛可能會減弱阿片受體激動劑的鎮(zhèn)痛作用，此類研究也有文獻(xiàn)報道[8]。此外，使用地佐辛不便于后期劑量調(diào)整，因此，臨床藥師不建議癌痛患者使用地佐辛，符合個體化治療原則。

第18天，患者不全性腸梗阻解除，急腹癥有改善，因芬太尼透皮貼藥物釋放不完全，釋藥受外界干擾因素多（如皮膚光潔度、溫度、水分等），臨床藥師建議轉(zhuǎn)口服藥止疼。患者后期情緒抑郁輕生，睡眠不佳，藥師考慮是阿片類藥物引起的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。建議阿米替林片聯(lián)合地西泮片治療以改善情緒及睡眠，效果佳。但藥師提醒，地西泮片為苯二氮?類藥物，與羥考酮緩釋片存在藥物相互作用，兩者合用可相互增效，使鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用加強，甚至導(dǎo)致中樞抑制和呼吸抑制。因此建議監(jiān)測患者生命體征，關(guān)注呼吸等，做好相應(yīng)防范措施。體現(xiàn)了臨床藥師注意具體細(xì)節(jié)，為患者用藥安全提供了保障，也減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。經(jīng)過臨床藥師建議后的止疼治療方案，患者疼痛控制穩(wěn)定，繼續(xù)出院口服藥物治療，并定期門診隨訪。

4 總結(jié)

胰腺癌的侵襲力、轉(zhuǎn)移力很強，尤其是神經(jīng)浸潤較其他腫瘤高。40%～80%的晚期胰腺癌患者均以腹痛為第一癥狀，幾乎所有患者臨終前均遭受著難以承受的腹痛折磨。因此，疼痛治療應(yīng)予以重視，有效控制疼痛才能最大程度改善患者生活質(zhì)量。而止痛不僅是改善癥狀，還應(yīng)考慮疼痛性質(zhì)，針對患者情況制定個體化用藥方案，有助于提高患者治療效果及依從性。臨床藥師的參與，能提高醫(yī)師對疼痛治療的重視，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。且藥師重視患者用藥訴求并及時分析總結(jié)，不僅能提高患者治療依從性及臨床認(rèn)可度，還能極大程度保障患者用藥安全性和有效性，具有積極的意義。