鄭勝，孫麗蘊(yùn)

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院，福建龍巖350005；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010）

濕疹是一種常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性、過(guò)敏性炎癥皮膚病。本病特征為皮疹具有多形性，易于滲出，自覺(jué)瘙癢，常對(duì)稱(chēng)分布和反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)古籍中稱(chēng)之為“浸淫瘡”、“濕瘡”、“繡球風(fēng)”等；中醫(yī)認(rèn)為本病多因外感風(fēng)濕、暑熱毒邪；或心氣不能推動(dòng)氣血津液的運(yùn)行；或肺不宣發(fā)濕，致皮毛腠理不密，毒肅降氣與津液；或脾不運(yùn)化水濕；或肝氣不疏泄氣機(jī)；或腎陽(yáng)不蒸騰氣化水熱蘊(yùn)于肌膚而發(fā)病。本文檢索了《中華醫(yī)典》中收錄的1 156部中醫(yī)古籍文獻(xiàn)，對(duì)其從病因病機(jī)、辨證論治等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡釋。

1 病因病機(jī)

1.1 季節(jié)因素之歲火太過(guò) 子午、寅申、四戊年為君相二火旺盛之年，歲火太過(guò)，火氣浮越于外，侵及心腎二經(jīng)致身熱骨痛，傷于皮絡(luò)而成浸淫瘡。

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》[1]記載：“歲火太過(guò)，身熱骨痛，而為浸淫”；清·陸懋修·《<內(nèi)經(jīng)>運(yùn)氣病釋》[2]：“身熱骨痛而為浸淫，此火氣浮越于外，熱傷皮絡(luò)而為浸淫瘡也。于子午、寅申、四戊年上臨君相二火，其熱尤甚?！鼻濉じ呤孔凇ぁ饵S帝素問(wèn)直解》[3]：“蓋心主包絡(luò)之脈起于胸中，循胸出脅，入肘下臂故也。身熱，火氣外浮也。骨痛火浮于外，不溫于內(nèi)也，而為浸淫，言身熱久則留注皮絡(luò)而成浸淫瘡也?！?/p>

1.2 外感暑邪 夏季，暑熱外感，呈現(xiàn)洪脈之象，肌膚灼熱疼痛，發(fā)為浸淫瘡。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》[1]載：“夏脈太過(guò)，則令人身熱而膚痛，為浸淫?！鼻濉む嵱駢ぁ锻畧@醫(yī)書(shū)》[4]、清·周揚(yáng)俊·《金匱玉函經(jīng)二注》[5]亦有相同記載。

1.3 外感熱邪 熱邪不解，浸淫瘡滲液不止，《素問(wèn)》[1]記載：“浸淫。熱不得去。浸漬而淫。邪熱漸深之名。今之蒸熱不已。是也?！?/p>

1.4 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 濕熱內(nèi)蘊(yùn)而致皮疹滲出糜爛。清·李彣·《金匱要略廣注》[6]記載：“浸淫者，濕漬之狀，膿水流處，即潰爛成瘡，故名浸淫瘡，是濕熱蘊(yùn)蓄而發(fā)者。”

1.5 熱襲肺表脾肌 肺在表合皮，肺輸布衛(wèi)氣、津液至肌膚，熱邪襲表，肺衛(wèi)不能固護(hù)肌表，皮與肌相分離而發(fā)泡，皮起則津液注之而有水。清·鄒漢璜·《純懿廬集（瘡瘍）》[7]記載：濕瘡，水泡也……問(wèn)曰：熱何以成水泡，風(fēng)何以成撓瘡。曰：皮者肺也，熱客于皮，金不勝火，則皮與肌離而成泡也。皮起則津液注之，故泡中有水也”。

1.6 風(fēng)熱內(nèi)蘊(yùn)心經(jīng) “諸痛癢瘡皆屬于心”，風(fēng)熱內(nèi)蘊(yùn)心經(jīng)，疹點(diǎn)發(fā)于肌表。隋·巢元方·《諸病源候論》[8]記載：“浸淫瘡，是心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚。”宋·王懷隱、王祐·《太圣惠方》[9]、日本984·丹波康賴(lài)日本·《醫(yī)心方》[10]、日本·丹波元簡(jiǎn)1806·《金匱玉函要略輯義》[11]有相同記載。

1.7 肝經(jīng)濕熱，風(fēng)邪襲表 風(fēng)熱襲表，或偏嗜肥甘厚膩，釀濕生熱所致。清·易風(fēng)翥·《外科備要》[12]記載：“繡球風(fēng)，由肝經(jīng)濕熱，風(fēng)邪外襲皮里而成?！?。

1.8 脾濕內(nèi)生，散化肌表 脾陽(yáng)不振，水濕不運(yùn)，脾濕內(nèi)生，脾主肌肉，脾濕浸淫而生濕瘡，濕熱互結(jié)浸淫而生發(fā)全身則成浸淫。明·佚名·《幼科概論》[13]記載：四肢身體面部等處，生有癬及濕瘡，是脾濕外出，濕氣散化象。

1.9 腎經(jīng)虛弱，風(fēng)濕相搏 腎陽(yáng)不足，不能溫煦諸經(jīng)，衛(wèi)外機(jī)能不足，肌表失于固護(hù)，從而易于感受風(fēng)邪；不能溫煦脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不振，水濕不運(yùn)，脾濕內(nèi)生。風(fēng)濕相爭(zhēng)，肌膚起疹，瘙癢不止，滲液。元·齊德之《外科精義》[14]：“蓋濕瘡者，由腎經(jīng)虛弱，風(fēng)濕相搏，邪氣乘之，搔癢成瘡，浸淫汗出，狀如疥瘡者是也。”

2 辨證論治

2.1 內(nèi)治法 從皮疹的演變辨別風(fēng)、濕、熱三邪孰輕孰重，是治療濕疹選方用藥的重要依據(jù)。本病臟腑功能失調(diào)，兼外感風(fēng)、濕、熱邪氣而發(fā)?。嚎煞譃榻∑⑿纬凉瘛⑹栾L(fēng)清熱安神、益氣健脾祛濕、解表疏肝燥濕、益腎疏風(fēng)除濕進(jìn)行內(nèi)科辨證論治。

2.1.1 健脾宣肺除濕 皮損潮紅、丘疹、水皰、糜爛、滲液，自覺(jué)灼熱、瘙癢；可伴發(fā)熱，咳嗽，流濁涕，咽痛；舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。表現(xiàn)為肺經(jīng)風(fēng)熱證者，用荊羌散方進(jìn)行治療。清·鄒漢璜·《純懿廬集（瘡瘍）》[7]記載：濕瘡，水泡也……問(wèn)曰：熱何以成水泡。曰：皮者肺也，熱客于皮，金不勝火，則皮與肌離而成泡也。風(fēng)則不能傷皮，故肌粟起。肌粟起，邪傷脾也。脈浮數(shù)，荊羌散加蒼術(shù)八錢(qián)、薄荷八錢(qián)主之。荊羌散方芥穗30 g、羌活24 g、人參24 g、甘草24 g。荊芥散風(fēng)止癢、透疹消瘡之效；羌活解表散寒、祛風(fēng)除濕，人參補(bǔ)氣生津，補(bǔ)血養(yǎng)血，蒼術(shù)健脾燥濕，祛風(fēng)散寒，薄荷辛溫解表，利咽透疹，甘草清熱解毒。

2.1.2 疏風(fēng)清熱安神 皮損色紅，水皰糜爛、滲液，瘙癢；伴心胸?zé)幔谏嗌?，口渴，夜不成眠，小便短赤，大便秘結(jié)；舌尖紅赤，苔黃脈數(shù)。表現(xiàn)為心經(jīng)外感風(fēng)熱證者，用升麻湯進(jìn)行治療。明·王肯堂·《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》[15]記載：“升麻湯治心有風(fēng)熱，生浸淫瘡遍體。升麻大黃（銼，微炒）、黃芩（去黑心）、枳實(shí)（面炒）、芍藥各 30 g、當(dāng)歸（切，焙）、甘草（炙），各15 g，上銼碎。每服15 g匕，水一盞半，燈心一握，煎至一盞去滓，空心，溫服?！鄙樾?、微甘，微寒。歸肺、脾經(jīng)。升陽(yáng)發(fā)表、透疹解毒；大黃清熱攻擊積、解毒消癰；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；枳實(shí)破氣消積；芍藥養(yǎng)血合營(yíng)；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；甘草清熱解毒。

2.1.3 益氣健脾祛濕 皮損皮損色淡或暗，丘皰疹糜爛滲出，瘙癢；伴病程長(zhǎng)，納少，腹脹，便溏?。簧嗟?，苔白膩，脈細(xì)滑。表現(xiàn)為脾虛濕蘊(yùn)證者，用消導(dǎo)二陳湯進(jìn)行治療。明·佚名·《幼科概論》[13]記載：“四肢身體面部等處，生有癬及濕瘡，是脾濕外出，濕氣散化象。治法宜用消導(dǎo)二陳湯，茅蒼術(shù)3 g、焦白術(shù) 3 g、廣陳皮 1.5 g、半夏曲 6 g、茯苓塊 6 g、炒神曲6 g、西砂仁3 g、炙甘草1.5 g以上各藥共用水二茶碗，煎成濃汁四分之三茶碗一次與服”。方中半夏辛溫性燥，可燥濕化痰、和胃止嘔；陳皮溫燥，理氣化痰，使氣順則痰降，氣化則痰亦化；茯苓健脾滲濕，甘草、炒神曲和中補(bǔ)脾，使脾健而濕化痰消，蒼術(shù)、砂仁以增燥濕化痰之力，全方具有燥濕化痰、理氣和中。

2.1.4 解表疏肝燥濕 皮損糜爛滲出，起疹點(diǎn)，伴陰部皮膚潮濕，會(huì)陰部脹滿不適、隱痛，性情抑郁，皮膚瘙癢，舌淡胖，苔膩，脈弦滑，表現(xiàn)為肝經(jīng)濕熱證者，用龍膽瀉肝湯進(jìn)行治療。清·易風(fēng)翥·《外科備要》[12]記載：“繡球風(fēng)，由肝經(jīng)濕熱，風(fēng)邪外襲皮里而成。初起干燥癢極，喜浴熱湯，甚起疙瘩，形如赤粟，麻癢，抓破津淫脂水，皮熱痛如火燎者，此屬里熱，內(nèi)服龍膽瀉肝湯……”。方中龍膽草清肝膽之熱；黃芩清肺胃之熱；梔子清三焦之熱；竹葉清心除煩；板藍(lán)根清熱解毒；羚羊角為血肉有情之品，入肝經(jīng)，涼血解毒；生薏米仁健脾除濕；澤瀉、車(chē)前草利水滲濕；生地黃、紫草、丹皮入血分以清之。全方共奏清熱利濕之效。

2.1.5 益腎疏風(fēng)除濕 皮膚疹點(diǎn)反復(fù)長(zhǎng)年不愈，伴神疲乏力表現(xiàn)、活力低下、畏寒怕冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緩、無(wú)力。表現(xiàn)腎虛風(fēng)襲肌表證者，用四生湯進(jìn)行治療。清·魏之琇·《名醫(yī)類(lèi)案續(xù)編》[16]記載：“劉鴻腿生濕瘡，數(shù)年不愈，尺脈輕診似大，重按無(wú)力。此腎氣虛，風(fēng)邪襲之而然……以四生湯治之。不信，自服芩、連等藥，遂致氣血日弱，膿水愈多，形癥愈憊。迨二年，復(fù)求治，仍以前藥治之而愈?！蹦I氣虛，不可用芩、連等苦寒之品；應(yīng)以四生湯治療，生荷葉升發(fā)清陽(yáng)，生艾葉祛寒除濕，生柏葉涼血止血，生地涼血生津，共奏涼血止血之效。

2.2 外治法 濕瘍的外治法常用的有“撲、撒、洗、浴、搽、涂”等，臨床中根據(jù)不同皮損特點(diǎn)選擇不同治法；常用的藥物有苦瓠、蛇皮、黃連、黃柏、胡粉、雄黃、硫磺等。

2.2.1 撲撒法 皮疹水皰、滲出、流水、糜爛、結(jié)痂時(shí)，多外撲散劑，收斂拔干；方用苦瓠散、黃連胡粉散、香油調(diào)四黃散等清熱解毒、燥濕消腫。

①皮損呈急性，表現(xiàn)為粟粒大小丘皰疹，初發(fā)時(shí)疹點(diǎn)小，先癢后痛，可有明顯的糜爛、滲液。肌膚色紅疼痛，癢痛不止，方用苦瓠散以燥濕止癢。

唐·王燾·《外臺(tái)秘要》[17]古今錄驗(yàn)療記載：“浸淫瘡，苦瓠散方?？囵?0 g、蛇皮15 g燒、露蜂房（熬）15 g、大豆 150 g、梁上塵 30 g，上五味為散，以粉粥和，涂紙貼赤處，日三，甚良”。方中用苦瓠1兩，苦瓠散亦取苦寒以解濕熱之邪；佐以蜂房、蛇蛻殺蟲(chóng)祛風(fēng)；大豆、梁塵瀉熱收濕，通治上下浸淫也。

②皮損呈亞急性，表現(xiàn)為丘皰疹，滲液減少，合并感染者可出現(xiàn)膿皰，膿性滲出，色暗紅，結(jié)痂、鱗屑，方用黃連胡粉散方，以清熱燥濕。

唐·孫思邈·《備急千金要方·黃連胡粉散》[18]記載：“黃連60 g、胡粉75 g、水銀30 g上三味，為末相和，軟皮果熟搜之，自能和合，縱不得成一家，亦得水銀細(xì)散入粉中也，以敷乳瘡、諸濕瘡，黃爛肥瘡等”。宋·王懷隱、王祐·《太平圣惠方》[9]亦有相同記載。方中黃連清熱燥濕，胡粉殺蟲(chóng)療瘡，水銀細(xì)散入粉中以去腐生肌。

③皮損呈慢性，表現(xiàn)為皮疹損害境界不清，有逐漸向外擴(kuò)展之趨勢(shì)，可泛發(fā)全身，色褐紅，粗糙肥厚，脫屑，結(jié)痂，伴有抓痕血痂，方用香油調(diào)四黃散，以解毒止癢。

清·高秉鈞《瘍科心得集》[19]原文記載：“香油調(diào)四黃散如糊狀涂搽患處，有清熱燥濕、收斂止癢之功，治療濕瘡?！狈街写簏S30 g、黃柏30 g、雄黃30 g、硫磺30 g各等分，以清熱，解毒，消腫，止痛。

2.2.2 洗敷法 外用煎湯洗劑，多以清熱解毒、祛風(fēng)止癢法為主。方藥用茵陳煎湯、地榆煮水、蛇床湯、地膚子湯、槐枝煎水劑洗敷等。

①皮損呈急性，表現(xiàn)有水皰、滲出的特點(diǎn)，方用茵陳煎湯以清熱利濕。唐·孫思邈·《千金翼方》[20]記載：“治遍身風(fēng)癢，生瘡疥。茵陳煎湯濃洗立安”；茵陳蒿苦微寒，入肝經(jīng)血分，有解毒療瘡之效，常用治濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致的風(fēng)瘙隱疹、濕疹疥瘡等。

②皮損呈亞急性，表現(xiàn)為色暗紅、水皰、滲液、結(jié)痂，瘙癢。方用地榆煎湯以解毒涼血。唐·孫思邈·《千金要方》[18]：小兒濕瘡：地榆煮濃汁，日洗二次。（明·李時(shí)珍·《本草綱目》[21]亦有相同的記載）；方用地榆，性苦、酸、澀，微寒，具有涼血止血，解毒斂瘡之效，常用治濕疹疥瘡。

③陰囊下濕癢、女子陰癢帶下，濕疹，方用蛇床湯、地膚子湯、槐枝煎水劑洗敷以燥濕止癢。清·易風(fēng)翥·《外科備要》[12]記載：“古名繡球風(fēng)，外洗蛇床湯。洗后擦狼毒膏，輕者煎地膚子湯勤洗，常搽過(guò)燈油，豬油調(diào)灶心土亦效?；敝逅?，住癢”。蛇床子有祛風(fēng)，殺蟲(chóng)止癢之效，地膚子利濕，祛風(fēng)止癢之效，槐枝有清熱燥濕之效。

2.2.3 搽、涂法 皮損呈慢性，表現(xiàn)為肥厚瘙癢、表面粗糙者，外用搽涂劑，多以潤(rùn)膚止癢為主。外涂雄黃膏等。

宋·佚名·《小兒衛(wèi)生總微論方》[22]記載：“雄黃膏治浸淫瘡。經(jīng)效。雄黃（研水飛）30 g、雌黃（研水飛）30 g、川烏頭（去皮臍研為末）1個(gè)、松脂（研）0.3 g、亂發(fā)（燒灰）0.3 g，以豬脂180 g。于銚子內(nèi)熬成油。次入后三味。煎至發(fā)消盡。以綿濾去滓。入二黃末攪勻，盛瓷器中成膏。每用少許涂瘡上。日三次。”雄黃解毒消腫，雌黃殺蟲(chóng)止癢，川烏頭祛風(fēng)散寒，松脂殺蟲(chóng)祛風(fēng)，豬脂解毒潤(rùn)燥，全方共湊解毒療瘡、潤(rùn)燥止癢。

3 小結(jié)

本文通過(guò)研究濕疹的中醫(yī)古代文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其病因?yàn)榧竟?jié)因素、外感風(fēng)、濕、熱邪，病機(jī)以臟腑功能失調(diào)，外感以上邪氣發(fā)?。粌?nèi)治法以健脾宣肺除濕、疏風(fēng)清熱安神、益氣健脾祛濕等進(jìn)行內(nèi)服辨證論治；外治法以“撲、撒、洗、浴、搽、涂”據(jù)不同皮損特點(diǎn)進(jìn)行選擇；上述系統(tǒng)梳理，為濕疹古今病因病機(jī)及內(nèi)外科規(guī)范化治療做出了有益探討，有效地指導(dǎo)臨床，并進(jìn)一步繼承和發(fā)展祖國(guó)醫(yī)學(xué)。