曾桄?zhèn)?陳靜娟 劉國(guó)志 張正輝 李云波

1)廣東佛山市第一人民醫(yī)院同濟(jì)康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，廣東 佛山 528000 2)廣東佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528000

僵人綜合征(Stiff-person syndrome，SPS)是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，于1956年由MOERSCH首先報(bào)道[1]，以持續(xù)性或波動(dòng)性軀干和下肢肌肉過(guò)度收縮，僵硬及痛性肌肉痙攣為特征，易由外刺激引發(fā)，臨床表現(xiàn)形式多樣，早期缺乏特異性，容易誤診。隨著該疾病抗谷氨酸脫羧酶65(GAD65)自身抗體的發(fā)現(xiàn)，有研究將該疾病被歸類(lèi)為免疫介導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)障礙[2-4]?，F(xiàn)將廣東佛山市第一人民醫(yī)院同濟(jì)康復(fù)醫(yī)院收治的1例患者結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者男，49歲。因“反復(fù)腰部、雙下肢肌肉僵硬3 a”于2015-04入院?；颊哂? a前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)腰部肌肉僵硬疼痛，嚴(yán)重時(shí)難忍受，伴大汗淋漓，漸出現(xiàn)雙側(cè)下肢肌僵硬，受聲音刺激或驚嚇時(shí)加重，癥狀明顯時(shí)下蹲困難、行走困難，休息放松后能減輕；于快速通過(guò)馬路或跑步時(shí)易跌倒。入院1 a前加重，姿勢(shì)步態(tài)異常如孕婦走路，腹部僵硬，嚴(yán)重時(shí)如鐵皮樣僵硬強(qiáng)直。多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷：腰椎間盤(pán)突出，周?chē)窠?jīng)病變，原發(fā)性側(cè)索硬化癥，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、硝基安定等治療，癥狀反復(fù)。患者起病以來(lái)，睡眠欠佳，大、小便正常。體格檢查：雙下肢肌張力增高，四字征陽(yáng)性，左側(cè)Babinski征自發(fā)陽(yáng)性，余神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。

1.2影像學(xué)檢查頭顱MRI未見(jiàn)異常，頸椎、胸椎、腰椎MRI：腰4/5、腰5/骶1椎間盤(pán)膨出，雙側(cè)神經(jīng)根管輕度受壓狹窄。脊髓未見(jiàn)明確異常，椎管未見(jiàn)占位。肌電圖檢查：左腓腸肌、右脛前肌靜息期呈持續(xù)性正常運(yùn)動(dòng)單位電位發(fā)放；右股內(nèi)側(cè)肌靜息期可見(jiàn)正常運(yùn)動(dòng)單位電位發(fā)放。左腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。右脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。左及右腓淺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。左及右脛神經(jīng)H反射潛伏期正常。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查谷氨酸脫羧酶抗體GAD陽(yáng)性(+)，抗核抗體 ANA陽(yáng)性(+) 1：100。ANA染色模型：ANA模式 均質(zhì)型；抗雙鏈DNA抗體 ds-DNA抗體 陰性，抗心磷脂抗體(IgG)ACL-IgG 陰性；抗心磷脂抗體(IgM)ACL-IgM 陰性。補(bǔ)體C3 、C4、CH50 正常。 腫瘤指標(biāo)陰性。

1.4治療及預(yù)后入院后診斷為SPS，給予安定5 mg tid，氯硝安定1 mg qn，鹽酸乙哌立松50 mg tid治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，行走穩(wěn)健，肌張力恢復(fù)正常，四字征陰性，病理征陰性。復(fù)查肌電圖：右腓腸肌、雙脛前肌肌電圖靜息期狀態(tài)未見(jiàn)失神經(jīng)電位，未見(jiàn)持續(xù)性的正常運(yùn)動(dòng)單位電位，運(yùn)動(dòng)單位平均波幅、時(shí)限、多相波正常。右脛神經(jīng)、右腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅正常。右腓淺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅正常。右脛神經(jīng)F波潛伏期及出現(xiàn)率正常。隨訪觀察18個(gè)月，目前患者病情穩(wěn)定，生活自理，療效滿(mǎn)意。

2 討論

SPS是以GABA抗體介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)損害，導(dǎo)致軀干和四肢肌肉不隨意性收縮、波動(dòng)性僵硬及伴肌痛性痙攣為特征的少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。這種疾病好發(fā)于30～60歲人群，80%以上典型的SPS的患者有抗谷氨酸脫羧酶65(GAD65)自身抗體[5]，部分患者伴隨1型糖尿病[6]，部分有風(fēng)濕因子陽(yáng)性[3]及腫瘤指標(biāo)陽(yáng)性[4，7]。

SPS病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，可能與遺傳、神經(jīng)生理、免疫反應(yīng)等有關(guān)[2]。該病多為散發(fā)型，神經(jīng)生理方面主要為兒茶酚胺神經(jīng)系統(tǒng)與GABA系統(tǒng)失衡[8]，脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去GABA的抑制，當(dāng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過(guò)度興奮后引起突發(fā)性肌強(qiáng)直痙攣。當(dāng)谷氨酸脫羧酶(GAD) 作為蛋白質(zhì)抗原被GAD抗體所結(jié)合，造成GABA合成減少或功能障礙，其對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制作用減輕，脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元持續(xù)過(guò)度興奮而出現(xiàn)持續(xù)性僵硬和陣發(fā)性痙攣。 部分報(bào)道[9]患者發(fā)病前有感染史，腦脊液中發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白升高及寡克隆帶陽(yáng)性[8]，血液中可檢出自身免疫性抗體，提示可能與自身免疫異常有關(guān)。

SPS起病隱襲，常為慢性波動(dòng)性，病程長(zhǎng)短不一，為數(shù)天到數(shù)月不等，本例長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。早期主要累及頸部、軀干肌肉，逐步累及四肢近端肌肉，以下肢為主。隨著病情進(jìn)展，常見(jiàn)軀干、四肢及頸部肌肉持續(xù)性或波動(dòng)性僵硬，腹肌堅(jiān)實(shí)，由于主動(dòng)肌和拮抗肌同時(shí)受累，可使相應(yīng)部位運(yùn)動(dòng)功能障礙、關(guān)節(jié)固定，隨意活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)被固定為僵人樣姿勢(shì)。精神緊張、聽(tīng)覺(jué)及體感刺激誘發(fā)均可使癥狀加重，引起痛性痙攣發(fā)作。發(fā)作時(shí)病人可出現(xiàn)劇烈疼痛、哭喊、驚恐、大聲嚎叫、出汗、心律不齊等表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查除肌僵硬及由此引起的運(yùn)動(dòng)障礙外，尚可出現(xiàn)姿勢(shì)步態(tài)異常，有報(bào)道可伴有錐體束陽(yáng)性[10]，其余多無(wú)異常體征。肌電圖靜息電位呈持續(xù)性的正常動(dòng)作電位，肌電活動(dòng)在入睡或使用地西泮后會(huì)減弱或消失。可能在睡眠時(shí)錐體細(xì)胞處于靜息狀態(tài)，錐體束纖維的興奮性沖動(dòng)亦解除，故此時(shí)肌肉松弛，癥狀緩解，肌電圖顯示持續(xù)運(yùn)動(dòng)單位消失。頭顱、脊髓MRI大多數(shù)無(wú)異常。本病例符合SPS表現(xiàn)，患者出現(xiàn)四字征陽(yáng)性、Babinski征自發(fā)陽(yáng)性，治療后體征能消失，可能與下肢肌肉處于持續(xù)收縮狀態(tài)有關(guān)。

SPS應(yīng)與破傷風(fēng)、先天性肌強(qiáng)直、強(qiáng)直性脊柱炎、肌張力障礙、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、癔病等疾病相鑒別[11-12]，治療方面苯二氮類(lèi)是目前治療本病的首選藥物，安定可通過(guò)提高GABA引起脊髓內(nèi)突觸前抑制來(lái)實(shí)現(xiàn)其肌松作用[13]。但安定劑量因人而異，需從小劑量開(kāi)始，逐漸增加，好轉(zhuǎn)后緩慢遞減至停藥。氯硝安定口服效果也較好。因目前傾向于SPS是自身免疫性疾病，有報(bào)道用免疫抑制劑(利妥昔單抗)[14]、皮質(zhì)激素、靜脈用免疫球蛋白[14]或血漿置換療法[2]治療有效，此外有應(yīng)用肌肉松弛劑、抗驚厥藥及肉毒毒素有效的報(bào)告[10]。本病例使用苯二氮類(lèi)藥物聯(lián)合肌肉松弛劑治療，效果滿(mǎn)意。

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