陳書(shū)芳 李 毅 林慧閩 林麗清

解放軍福州總醫(yī)院干部病房二科，福建 福州 350025

隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)糖尿病的患病率正呈快速上升的趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病[1]。中國(guó)糖尿病發(fā)病率在過(guò)去數(shù)十年中更呈現(xiàn)出“爆炸式”增長(zhǎng)。2013年我國(guó)糖尿病患者人數(shù)就已高達(dá)1.14億。每百人中就有11個(gè)人是糖尿病患者，中國(guó)已取代印度，成為全球糖尿病第一大國(guó)[2]。糖尿病患者在治療過(guò)程中可能發(fā)生血糖過(guò)低現(xiàn)象，低血糖腦病是指靜脈血糖濃度<2.8 mmol/L，導(dǎo)致腦功能障礙(意識(shí)模糊、精神異常、肢體功能異常)為主要表現(xiàn)的一系列交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)功能紊亂的癥候群[3-4]。糖尿病低血糖發(fā)生時(shí)若以交感神經(jīng)癥狀為主，臨床上易于診斷，但對(duì)于以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥的識(shí)別能力往往較差，事實(shí)上以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥在臨床上并非少見(jiàn)，但臨床誤診率高，尤其是老年糖尿病患者中，易被臨床醫(yī)生所忽視，常在初診時(shí)被誤診為急性腦血管病[5]。而持續(xù)低血糖狀態(tài)可引起低血糖腦病，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷，預(yù)后差，甚至危及患者生命[6]。本研究通過(guò)對(duì)福州總醫(yī)院干部病房2006-03-2015-10收治的糖尿病低血糖腦病97例進(jìn)行回顧性分析，探討老年患者低血糖腦病誤診為急性腦血管病的原因與護(hù)理措施。

1 臨床資料

1.1一般資料本組男13例，女5例，年齡61～82歲，平均77.21歲。其中住院治療15例，門(mén)診觀察治療3例，糖尿病程7～15 a，平均7 a。服用格列本脲4例，消渴丸3例，格列齊特3例，阿卡波糖2例，格列齊特+二甲雙胍2例，胰島素2例，胰島素+羅格列酮2例。合并糖尿病性腎病4例，高血壓3例，冠心病3例。發(fā)病至就診時(shí)間為1～5 h，誤診時(shí)間1～6 h。凡是服用降糖藥后出現(xiàn)心慌、頭昏、饑餓感、出冷汗、惡心、手震顫，一側(cè)肢體麻木、偏癱、昏迷等，檢測(cè)血糖<2.8 mmol/L，經(jīng)靜脈注射或口服50%GS 40～100 mL后癥狀消失，即診斷為低血糖性腦病。

1.2臨床表現(xiàn)18例均急性起病、心慌、頭暈、雙下肢軟弱無(wú)力、出冷汗13例，輕度意識(shí)障礙伴一側(cè)肢體癱瘓2例，一側(cè)肢體癱瘓伴陣發(fā)性抽搐1例，神志模糊、譫妄、幻視1例，昏迷并雙下肢癱瘓1例，血壓156/90～164/104 mmHg。

1.3醫(yī)技檢查腦CT平掃18例，其中腔隙腦梗死8例，腦萎縮5例，5例未見(jiàn)異常。床邊快速測(cè)定血糖1.0～2.5 mmol/L；心電圖ST-T改變3例，尿蛋白+～+++4例。

1.4誤診疾病初診時(shí)誤診18例，均為腦血管病，其中短暫性腦缺血發(fā)作3例，腦出血1例，急性腦梗死14例。

1.5治療與轉(zhuǎn)歸確診后即靜脈注射50% GS 40～100 mL，而后給予10%GS 靜滴維持24～48 h，吸氧、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑，所有患者在15～30 min癥狀消失，神經(jīng)體征在意識(shí)清楚后2～3 h消失，監(jiān)測(cè)血糖5～7 d正常后予出院。無(wú)死亡病例。

2 討論

低血糖是糖尿病患者常見(jiàn)的不良反應(yīng)，通常發(fā)生于正在接受胰島素及磺脲類藥物治療的糖尿病患者，其中胰島素引起占72.0%，口服降糖藥占14.0%，也可發(fā)生在其他原因所致的病例占14.0%。老年糖尿病患者由于用藥不當(dāng)或老年人合并肝腎損害，使低血糖發(fā)生率顯著增高[7]。低血糖持續(xù)數(shù)分鐘即可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響，數(shù)小時(shí)內(nèi)引起認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能不可逆性損傷，甚至危及生命，持續(xù)性嚴(yán)重低血糖伴低乳酸多提示預(yù)后不良[8-9]。低血糖反復(fù)發(fā)作，較重而時(shí)間長(zhǎng)(一般>6 h)，即可引起腦組織的嚴(yán)重?fù)p害，造成雙側(cè)基底節(jié)、海馬、大腦皮質(zhì)和(或)黑質(zhì)持久性的對(duì)稱性損害，從而遺留中樞性癱瘓、錐體外系性運(yùn)動(dòng)過(guò)度、智力減退、癡呆等后遺癥，稱為低血糖腦病[10]。故對(duì)于臨床上不明原因的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀作為首發(fā)癥狀的患者，我們應(yīng)重視檢測(cè)發(fā)作時(shí)的血糖并常規(guī)復(fù)查空腹血糖，以減少誤診。

2.1低血糖性腦病的機(jī)制及發(fā)生原因(1)腦動(dòng)脈硬化引起的動(dòng)脈狹窄。有研究對(duì)卒中樣反應(yīng)低血糖患者行MRA檢查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在腦動(dòng)脈硬化及狹窄，當(dāng)發(fā)生低血糖時(shí)，腦血管痙攣收縮，造成全腦組織均出現(xiàn)供血不足，狹窄血管供血區(qū)域會(huì)引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[11]。(2)腦細(xì)胞代謝障礙，低血糖致交感神經(jīng)興奮性增高兒茶酚胺分泌增多，反射性引起腦血管痙攣，可產(chǎn)生局灶性神經(jīng)癥狀。(3)原有動(dòng)脈硬化引起神經(jīng)功能損害，低血糖時(shí)失代償。(4)選擇性神經(jīng)元易感性，神經(jīng)系統(tǒng)不同區(qū)域?qū)θ頁(yè)p害不同，可能有選擇性易損區(qū)，此區(qū)內(nèi)細(xì)胞血液供應(yīng)上存在差異，一旦失代償即出現(xiàn)癥狀。(5)腦細(xì)胞儲(chǔ)糖功能有限，低血糖時(shí)首先大腦皮質(zhì)受累，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力、識(shí)別能力消失、嗜睡、多汗、語(yǔ)言不清等；當(dāng)皮層下受累時(shí)表現(xiàn)為意識(shí)模糊或喪失、心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快、瞳孔散大、錐體束征陽(yáng)性[12-13]。(6)老年糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)損傷，當(dāng)?shù)脱菚r(shí)其交感神經(jīng)興奮性降低，癥狀缺乏，而表現(xiàn)為腦功能障礙。

老年人又常伴肝腎功能減退，藥物清除率減慢，致降糖藥在體內(nèi)積蓄且代謝產(chǎn)物仍有降糖作用，作用時(shí)間長(zhǎng)[14-15]，再加上部分患者長(zhǎng)期大量飲酒，大量乙醇抑制肝糖元異生[12]，勞累、食物主動(dòng)或被動(dòng)攝入不足[16]，都可促使低血糖發(fā)生，使老年患者低血糖腦病發(fā)生率增加。

2.2誤診原因探討在臨床工作中，當(dāng)僅表現(xiàn)為偏癱時(shí)易被誤診為急性腦血管病，尤其當(dāng)老年、糖尿病、既往有腦血管病史同時(shí)存在，更易誤診。(1)首診醫(yī)生對(duì)低血糖腦病認(rèn)識(shí)不足，臨床思維不夠縝密，又缺乏警惕性，未詳細(xì)問(wèn)診，特別是用藥史，往往因患者有糖尿病史而不敢用葡萄糖，延誤了搶救時(shí)機(jī)。(2)鑒別診斷時(shí)以局部癥狀先入為主，缺乏綜合分析。因老年人低血糖癥知覺(jué)減少，另低血糖常發(fā)生于午夜、凌晨，早期不易出現(xiàn)，由于低血糖時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生昏迷概率高，還有反射性交感神經(jīng)興奮致血管痙攣，使大腦皮質(zhì)廣泛缺血，表現(xiàn)為偏癱，酷似急性腦梗死；加上老年糖尿病多合并高血壓、血脂異常，接診醫(yī)生先入為主而誤診。(3)患者神志不清不能提供病史、家屬又不能提供詳細(xì)的病史，給診斷帶來(lái)困難[17]。(4)中老年人出現(xiàn)昏迷，首先考慮腦血管病，尤其是伴偏癱、抽搐、言語(yǔ)不清者易導(dǎo)致首診醫(yī)生誤診，首先作腦CT，待CT未見(jiàn)明顯異常時(shí)，再考慮其他原因或疑診腦梗死，而忽略了血糖監(jiān)測(cè)[18]。本組1例晨起感心慌、無(wú)力、不久出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力伴短暫四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、神志清，約5 min緩解，當(dāng)?shù)匾阅X卒中治療無(wú)效，逐漸進(jìn)入昏迷而急診，有糖尿病史，近1周納差、大便稀，1～2次/d，瞳孔等圓等大，頭顱CT未見(jiàn)異常，測(cè)血糖1.6 mmol/L，即以50%GS 80 mL靜注，30 min后癥狀緩解，3 h后恢復(fù)正常。(5)低血糖對(duì)中樞損害是多部位的，從而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的多樣化，有些糖尿病患者出現(xiàn)低血糖時(shí)常不出現(xiàn)相應(yīng)的交感興奮癥狀，而直接表現(xiàn)為較明顯的神經(jīng)科癥狀體征，而就診于神經(jīng)科[19]，而致誤診。

2.3護(hù)理措施(1)患者急診或入院后應(yīng)立即心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，吸氧，并及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意詢問(wèn)糖尿病史、用藥史。并快速測(cè)定血糖及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑立即給予50%GS 40～100 mL靜推，而后給予5%或10%GS靜滴維持24 h，每2 h監(jiān)測(cè)血糖1次，仔細(xì)觀察病情變化(意識(shí)、瞳孔、面色)，注意保暖?；杳圆∪藨?yīng)保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，保持床鋪清潔、平整、干燥、按摩受壓部位。本組患者確診后給予治療，配合吸氧、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑后，均在15～30 min癥狀消失，神經(jīng)體征在意識(shí)清楚后2～3 h消失，監(jiān)測(cè)血糖5～7 d正常后予以出院，無(wú)死亡病例。(2)血糖的自我監(jiān)測(cè)和飲食指導(dǎo)。糖尿病病程長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期治療，患者出院后需長(zhǎng)期在不同環(huán)境條件下實(shí)施自行服藥或胰島素注射治療，自我血糖監(jiān)測(cè)極為重要[20]。在飲食治療同時(shí)應(yīng)自我監(jiān)測(cè)血糖，以確保血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。中國(guó)糖尿病防治指南推薦的理想血糖控制目標(biāo)為空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0 mmol/L[21]。指導(dǎo)患者記錄好血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及飲食日記，以便就診時(shí)為醫(yī)生作出正確的臨床決策提供重要依據(jù)。(3)夜間血糖監(jiān)測(cè)：據(jù)報(bào)道糖尿病患者低血糖常發(fā)生在00：00～05：59；嚴(yán)重低血糖常發(fā)生在22：00～03：59[22]。2型糖尿病患者夜間低血糖的發(fā)生率為35.5%[23]，提示應(yīng)加強(qiáng)患者的夜間血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)夜間低血糖情況。(4)指導(dǎo)科學(xué)合理用藥以及正確皮下注射胰島素。糖尿病人尤其是老年患者在護(hù)理上應(yīng)指導(dǎo)合理用藥、對(duì)伴腎功能不全者，要定期檢測(cè)腎功能，防止降糖藥物不易排泄而蓄積。BLANCO等[24]發(fā)現(xiàn)，由皮下脂肪增生或硬結(jié)處更換至正常部位注射等劑量胰島素時(shí)，會(huì)使血糖驟然降低，而發(fā)生低血糖。在已發(fā)生脂肪增生或硬結(jié)的部位注射胰島素，是血糖波動(dòng)、糖尿病惡化的原因之一[25-26]。故應(yīng)對(duì)糖尿病胰島素治療的患者進(jìn)行皮下注射胰島素的規(guī)范化指導(dǎo)。(5)重視給藥前觀察，注射胰島素和發(fā)放口服降糖藥前，要了解患者的食欲、飲食情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)調(diào)整劑量，了解病人的服藥情況。本組1例因失語(yǔ)、肢體活動(dòng)不便入院，糖尿病史5 a，口服達(dá)美康，晨起時(shí)呼之不應(yīng)而急診。以急性腦梗死入院，監(jiān)測(cè)血糖為2.1 mmo/L，隨即予50%GS 60 mL靜注，20 min后清醒，追問(wèn)用藥史得知口服達(dá)美康基礎(chǔ)上又加服了優(yōu)降糖2.5 mg，2次/d，已用1周。(6)做好心理護(hù)理，研究表明糖尿病作為一種慢性終身性疾病，病情常反復(fù)發(fā)作、遷延加重，嚴(yán)重影響患者身心健康[27]。DM患者容易伴發(fā)焦慮、抑郁、適應(yīng)不良等心理障礙，嚴(yán)重者甚至引發(fā)精神障礙[28-29]。對(duì)治療不利，所以心理護(hù)理非常重要。(7)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，2016年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)獨(dú)立發(fā)布糖尿病患者體力活動(dòng)立場(chǎng)聲明中擴(kuò)大了適用人群范圍，將1型、2型、妊娠期糖尿病等多種類型的糖尿病患者均納為聲明的目標(biāo)患者群[30]。應(yīng)鼓勵(lì)不同類型、不同病情的糖尿病患者通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)或血糖、血脂的控制。(8)預(yù)防低血糖的發(fā)生。醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)告知患者及家屬低血糖發(fā)生的原因、表現(xiàn)和處理方法。糖尿病患者外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶甜食、卡片，卡片上填寫(xiě)患者姓名、家人聯(lián)系電話、所患疾病及用藥情況，一旦發(fā)生低血糖立即送醫(yī)院及時(shí)搶救。

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