王智紅，趙宏志

肥胖癥正成為全球流行的疾病, 嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生活質(zhì)量及生命健康。肥胖癥的發(fā)生由于機(jī)體能量代謝失衡所引起。在對(duì)病態(tài)肥胖的研究中發(fā)現(xiàn),肥胖導(dǎo)致的身體代謝紊亂會(huì)給機(jī)體帶來(lái)巨大的危害。在病態(tài)肥胖的治療中，運(yùn)動(dòng)、飲食控制、藥物治療及其他一些物理治療效率低，極易反彈, 而外科手術(shù)能獲得持續(xù)有效的減重效果，被認(rèn)為是療效最好并且最持久的治療病態(tài)肥胖的方法，腹腔鏡減重術(shù)已成為了外科減重的主流方法。

1 概述

肥胖是指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多或分布異常的一種狀態(tài)，是嚴(yán)重影響健康的代謝性疾病，會(huì)導(dǎo)致高血壓、糖尿病、冠心病、脂肪肝等多種疾病[1]，甚至可誘發(fā)多種惡性腫瘤[2]，不僅給患者生活帶來(lái)極大不便，還會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，生活水平不斷提高，肥胖患者的數(shù)量也逐年增加，成為全球范圍內(nèi)的公共健康問(wèn)題。一般體重超重可通過(guò)調(diào)整飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)或減肥藥物等多種方法進(jìn)行控制，而病態(tài)性肥胖即體質(zhì)量指數(shù)( bodymess index，BMI)＞40 kg /m2或＞35 kg /m2，且合并多種內(nèi)科疾病，采用非手術(shù)治療很難取得預(yù)期減重效果。因此，自二十世紀(jì)五十年代起，減重外科應(yīng)運(yùn)而生，并取得了顯著效果。目前手術(shù)治療被認(rèn)為是唯一可長(zhǎng)期治療病態(tài)性肥胖的方式[4]。據(jù)報(bào)道，減重手術(shù)推廣也相應(yīng)減少了肥胖患者整體醫(yī)療費(fèi)用支出[5]。我國(guó)肥胖外科雖起步較晚，但近年取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展[6]。

減重手術(shù)根據(jù)其原理可分為三類(lèi)，即減少吸收型、限制攝入型、混合型手術(shù)。減少吸收型手術(shù)主要包括膽胰轉(zhuǎn)道術(shù)、空腸回腸旁路術(shù)等，此類(lèi)手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)頑固性腹瀉、電解質(zhì)紊亂、肝功能衰竭、頑固性低蛋白血癥等危及生命的并發(fā)癥，術(shù)后體重控制也有一定程度的反彈趨勢(shì)，所以現(xiàn)已基本廢用或作為二線(xiàn)減重手術(shù)。限制攝入型手術(shù)即胃減容術(shù)，主要通過(guò)減少胃容量來(lái)限制食物的攝入量，減少患者達(dá)到飽腹感所需進(jìn)食量以達(dá)到減重目的。此類(lèi)手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)捷、安全，且隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其可在腹腔鏡下完成，是目前的主流手術(shù)。

2 常用微創(chuàng)減重術(shù)式

2.1 胃內(nèi)水球植入術(shù) 內(nèi)鏡下將球囊內(nèi)注入鹽水并置入胃內(nèi)6個(gè)月，使患者產(chǎn)生飽腹感的錯(cuò)覺(jué)，從而達(dá)到減重效果。術(shù)后患者可出現(xiàn)食管炎、惡心、嘔吐等，還可能出現(xiàn)球囊移位、球囊漏氣，此時(shí)則需要再次手術(shù)治療，且術(shù)后肥胖復(fù)發(fā)率較高，該手術(shù)目前尚不作為獨(dú)立手術(shù)應(yīng)用。對(duì)于超級(jí)肥胖患者，欲行其他混合型減重手術(shù)前，可先行此手術(shù)降低一定風(fēng)險(xiǎn)，從而更加保證確切的手術(shù)成功率。

2.2 可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù) 1983年，Kuzmak等[7]最早實(shí)施胃束帶術(shù)并推廣于臨床。他用一種硅膠制成的胃束帶置入患者體內(nèi)，形成可調(diào)節(jié)性的胃出口和相對(duì)小的胃囊，同時(shí)將胃束帶確切包埋。1993年，Catona 等[8]首次在腹腔鏡下進(jìn)行可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)。此類(lèi)手術(shù)可降低食物排空速度，并使患者達(dá)到飽腹感時(shí)的進(jìn)食量減少，降低食欲，達(dá)到減重目的。但由于患者較差的依從性和高要求的束帶修正率，使其在全球范圍內(nèi)應(yīng)用逐漸減少，現(xiàn)僅占世界范圍內(nèi)減重手術(shù)的10%左右[9]。它僅僅單純限制胃容積，減少患者攝入，長(zhǎng)期減重效果較差，對(duì)于糖耐量的改善遠(yuǎn)不如胃袖狀切除術(shù)及胃旁路術(shù)等[10]。在2008年以前，該術(shù)式可以說(shuō)是減重手術(shù)的主流術(shù)式，而在此之后就逐漸被越來(lái)越多的外科醫(yī)師棄用。

2.3 胃袖狀切除術(shù) 此術(shù)式是將包括胃底在內(nèi)的70%胃組織行袖狀切除，通常采用腹腔鏡的方式，應(yīng)用切割閉合器沿胃長(zhǎng)軸方向切除大部分胃壁，剩余胃腔呈“香蕉狀”，同時(shí)胃內(nèi)可留置纖維光導(dǎo)胃鏡作為監(jiān)控[11]。在此術(shù)式剛剛被引進(jìn)時(shí)，曾被單純認(rèn)為是限制攝入型手術(shù)，但隨著臨床研究的進(jìn)一步豐富，此術(shù)式逐漸被認(rèn)為不只依靠限制食物攝入而達(dá)到減重效果。因術(shù)中切除可產(chǎn)生胃饑餓素的部分胃體，術(shù)后1 年左右體內(nèi)循環(huán)的胃饑餓素水平顯著下降[12-13]。但是，此類(lèi)孤立的激素變化不能完整解釋手術(shù)療效，還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。該手術(shù)起初被作為伴有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)肥胖患者的一期手術(shù)，達(dá)到一定減重效果后，二期再行其他分流手術(shù)[14-15]，從而提高手術(shù)安全性。但后來(lái)認(rèn)為該術(shù)式適合絕大多數(shù)病態(tài)性肥胖患者，尤其對(duì)于一些合并嚴(yán)重并發(fā)癥的超級(jí)肥胖患者效果也較好，可作為獨(dú)立手術(shù)應(yīng)用[16]。并且該手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，保留了消化道正常的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥少，減重效果確切，是目前較流行的減重手術(shù)之一。研究表明，對(duì)于患者術(shù)后早中期減重效果評(píng)價(jià)，胃袖狀切除術(shù)與Roux-en-Y式胃旁路術(shù)作用相當(dāng)[17]。根據(jù)西方國(guó)家大樣本薈萃分析報(bào)道，胃袖狀切除術(shù)后1年超重體重減少百分比為30%～60%，術(shù)后消化道漏、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率約為3.3%[9，13，18]，其最突出的遠(yuǎn)期并發(fā)癥為胃食管反流病[18]。對(duì)于亞洲國(guó)家，胃袖狀切除術(shù)占據(jù)全部肥胖外科手術(shù)的50%以上，尤其對(duì)于日本則可達(dá)到70%[19]。原因是這些國(guó)家胃癌發(fā)病率較高，且出于對(duì)殘胃癌的考慮。

2.4 胃旁路術(shù) 胃旁路術(shù)是指重建胃腸道，同時(shí)縮小胃容積。它是現(xiàn)階段美國(guó)最常用的減重手術(shù)，也被稱(chēng)為減重手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它是一種混合型手術(shù)，其中限制攝入作用主要通過(guò)術(shù)中創(chuàng)建一個(gè)約15～30 mL 的小胃囊和狹窄的胃-回腸輸出道實(shí)現(xiàn)，并將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送向遠(yuǎn)端小腸，類(lèi)似于胃大部切除后的RouX-en-Y式胃腸吻合術(shù)。減少吸收在該手術(shù)中只起到部分作用。對(duì)于術(shù)后減重效果而言，限制食物攝入可起到75%左右的作用，而減少吸收最多可起到30%的作用[20]。2001年，Rutledge[21]首次報(bào)道腹腔鏡迷你胃旁路術(shù)治療肥胖患者，該手術(shù)在傳統(tǒng)胃旁路術(shù)基礎(chǔ)上做出一定程度的改進(jìn)，效果相當(dāng)滿(mǎn)意。Lee等[22]認(rèn)為，腹腔鏡迷你胃旁路術(shù)與傳統(tǒng)胃旁路術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少，被認(rèn)為是一種更簡(jiǎn)單且更安全的可替代傳統(tǒng)胃旁路術(shù)的手術(shù)。根據(jù)西方國(guó)家大樣本薈萃分析報(bào)道，胃旁路術(shù)后1年超重體重減少百分比為65%～70%，二型糖尿病緩解率為80～85%。其吻合口潰瘍、胃食管反流等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%，手術(shù)相關(guān)病死率約為0.5%[9,13,17]。

3 我國(guó)減重手術(shù)現(xiàn)狀

我國(guó)減重手術(shù)起步較晚，始于二十世紀(jì)八十年代，起初尚未借鑒國(guó)外的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)適應(yīng)證把握不明確，開(kāi)展了一系列國(guó)外早已淘汰的減重術(shù)式。2000年，鄭成竹等[23]完成國(guó)內(nèi)首例垂直束帶胃成形術(shù)，從此國(guó)內(nèi)減重手術(shù)才開(kāi)始逐步與國(guó)際接軌。2003年，鄭成竹等[24]再次完成國(guó)內(nèi)第1例腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)。2004年，王存川等[25]完成了國(guó)內(nèi)第1例腹腔鏡Roux-en-Y 式胃旁路術(shù)。2006年，劉金鋼等[26]完成了我國(guó)第1例腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)。直至2012年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)的成立，推動(dòng)了全國(guó)各地減重手術(shù)的開(kāi)展。2014版中國(guó)肥胖和糖尿病外科治療指南的出現(xiàn)，更是中國(guó)減重代謝手術(shù)領(lǐng)域的一個(gè)里程碑。指南中明確闡述了符合我國(guó)實(shí)際情況的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式選擇、圍手術(shù)期管理等相關(guān)內(nèi)容[27]，使我國(guó)減重外科向著更加規(guī)范化方向前進(jìn)。目前，我國(guó)減重外科手術(shù)主要以腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡Roux-en-Y式胃旁路術(shù)為主流術(shù)式。

4 展望

減重不僅僅是美容，更重要是治療疾病。隨著減重手術(shù)方式的不斷完善以及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，該手術(shù)將會(huì)以其安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多的患者所接受?，F(xiàn)在人們對(duì)于健康以及生活質(zhì)量的要求日益提高，對(duì)手術(shù)減重的理解會(huì)更加深刻，手術(shù)治療肥胖會(huì)被更多人接受。減肥外科同時(shí)涉及了胃腸外科、微創(chuàng)外科及整形外科等多個(gè)學(xué)科的技術(shù)，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化、多學(xué)科合作的治療模式，是未來(lái)減肥外科發(fā)展趨勢(shì)。為了符合精準(zhǔn)化醫(yī)療的要求，對(duì)于保留的胃容積大小、吻合口的直徑大小、個(gè)體量化的轉(zhuǎn)流腸道長(zhǎng)度及術(shù)后預(yù)期減重目標(biāo)等，也應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化。我國(guó)減肥外科起步較晚，對(duì)病態(tài)性肥胖的機(jī)制研究較少，且目前缺乏大樣本、多中心的臨床數(shù)據(jù)，也制約著我國(guó)減重外科的發(fā)展。所以，隨著減重手術(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)的逐漸推廣，機(jī)制相關(guān)的基礎(chǔ)研究需要開(kāi)展，更多的隨機(jī)對(duì)照、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的臨床數(shù)據(jù)需要錄入及分享，從而進(jìn)一步完善更符合國(guó)人生理特質(zhì)的減重術(shù)式，共同推進(jìn)這一學(xué)科的健康快速發(fā)展。